Aula 3 - DM

Diabetes Mellitus

Profª Bruna AlvesE-mail: bruna.alves1@live.com

Histórico

»1550 a.C.;

»Século II d.C.;

»Século V e VI d.C.;

»1889;

»1896;

»1921;

Histórico

»1550 a.C.;

»Século II d.C.;

»Século V e VI d.C.;

»1889;

»1896;

»1921;

Papiros de Ebers descreviam estado patológico semelhante ao do diabetes, com quadro de poliúria, polidipsia e perda de peso.

Histórico

»1550 a.C.;

»Século II d.C.;

»Século V e VI d.C.;

»1889;

»1896;

»1921;

Diabeinein (diabetes) Fluir através de um sifão (fluxo urinário aumentado e sede excessiva) .

Histórico

»1550 a.C.;

»Século II d.C.;

»Século V e VI d.C.;

»1889;

»1896;

»1921;

Sabor doce da urina, parecido com mel, que atraia formigas.

Histórico

»1550 a.C.;

»Século II d.C.;

»Século V e VI d.C.;

»1889;

»1896;

»1921;

Pesquisadores retiraram o pâncreas de um cão e observaram sinais típicos de DM .

Histórico

»1550 a.C.;

»Século II d.C.;

»Século V e VI d.C.;

»1889;

»1896;

»1921;

Paul Langerhans descreveu a presença de pequenos agrupamentos de células no pâncreas.

Histórico

»1550 a.C.;

»Século II d.C.;

»Século V e VI d.C.;

»1889;

»1896;

»1921;Descoberta da Insulina.

Histórico

»1922;

»1946;

»1950 a 1980;

»1980;

»1990.

Histórico

»1922;

»1946;

»1950 a 1980;

»1980;

»1990.

Paciente recebeu a primeira aplicação de insulina com finalidade terapêutica.

Histórico

»1922;

»1946;

»1950 a 1980;

»1980;

»1990.

Descoberta dos antibióticos melhorou a morbidade e mortalidade dos portadores de DM.

Histórico

»1922;

»1946;

»1950 a 1980;

»1980;

»1990.

Desenvolvimento de insulina humanizada.

Histórico

»1922;

»1946;

»1950 a 1980;

»1980;

»1990.

Maior ênfase ao autocontrole e à educação em diabetes.

Histórico

»1922;

»1946;

»1950 a 1980;

»1980;

»1990.Surgiram análogos mais sofisticados de insulina, preconização de injeções múltiplas diárias e o sistema de infusão múltipla contínua.

Conceito

É um grupo de doenças caracterizado por

concentrações sanguíneas elevadas de glicose

resultantes de defeitos na secreção de insulina,

da ação da insulina ou de ambas.

HIPERGLICEMIA CRÔNICADanos, disfunção e insuficiência em vários órgãos a longo prazo (olhos, rins, nervos, coração e vasos sanguíneos)

Epidemiologia

Incidência e prevalência têm aumentado em

todo o mundo, especialmente em países em

desenvolvimento e recentemente industrializados.

»DM Tipo 2 90 a 95%;

»DM Tipo 1 5 a 10%;

»Casos associados a outras doenças 1 a 2%.

É um problema importante de saúde pública!

»Na América Latina:

Epidemiologia

Classificação

»Tipo 1;

»Tipo 2;

»DM Gestacional;

»Outros tipos específicos;

»Pré-diabético.

Classificação

»Tipo 1;

»Tipo 2;

»DM Gestacional;

»Outros tipos específicos;

»Pré-diabético.

Afeta normalmente crianças e adultos jovens, embora possa ocorrer em qualquer idade. Depende de insulina exógena para evitar cetoacidose e óbito.

Classificação

»Tipo 1;

»Tipo 2;

»DM Gestacional;

»Outros tipos específicos;

»Pré-diabético.

Afeta, geralmente, indivíduos com idade superior a 30 anos, embora esteja ocorrendo com frequência em adultos jovens e crianças. Tem progressão lenta e o tratamento necessário varia com o estágio da doença. Os indivíduos não são dependentes de insulina exógena para sobrevivência, mas é geralmente necessária. As complicações podem estar presentes no diagnóstico.

Classificação

»Tipo 1;

»Tipo 2;

»DM Gestacional;

»Outros tipos específicos;

»Pré-diabético.

Diagnosticado durante a gestação .

Classificação

»Tipo 1;

»Tipo 2;

»DM Gestacional;

»Outros tipos específicos;

»Pré-diabético.

Resultante de síndromes genéticas específicas, cirurgia, fármacos, desnutrição, infecções ou outras enfermidades.

Classificação

»Tipo 1;

»Tipo 2;

»DM Gestacional;

»Outros tipos específicos;

»Pré-diabético.Os testes de glicose em jejum ou de tolerância à glicose estão acima do normal, mas não são diagnósticos de diabetes. Os indivíduos apresentam risco aumentado de desenvolver diabetes.

Diabetes Mellitus Tipo 1

O defeito primário é a destruição das células β

pancreáticas, levando à deficiência de insulina.

∙Hiperglicemia;

∙Poliúria;

∙Polidipsia;

∙Polifagia;

∙Perda de peso;

∙Desidratação;

∙Distúrbio eletrolítico;

∙Cetoacidose.

Diabetes Mellitus Tipo 1

Diabetes Mellitus Tipo 1Causas

PREDISPOSIÇÃO GENÉTICA+

FATOR AMBIENTAL(Alguns alimentos, agentes citotóxicos, doenças virais, sazonalidade e localização geográfica.)

Destruição das células β pancreáticas (bastante variável, podendo ocorrer rapidamente em alguns ou lentamente em outros)

A base fisiopatológica para o desenvolvimento

da doença requer a presença de duas anormalidades

básicas:

» Secreção diminuída de insulina, que resulta na

intolerância à glicose ;

» Resistência periférica à insulina.

Diabetes Mellitus Tipo 2

Diabetes Mellitus Tipo 2

Assintomática em 30% dos casos!

Sinais clínicos de resistência à insulina são comuns:

acantose nigricans, hipertensão arterial, dislipidemia e

apnéia do sono.

Diabetes Mellitus Tipo 2Causas

Fatores de risco: Genéticos e Ambientais.

História familiar de diabetes, idade avançada, obesidade (intra-

abdominal), sedentarismo, história prévia de diabetes gestacional, pré-

diabetes e etnia.

A adiposidade e a obesidade crônica constituem potentes fatores de risco

Diabetes Mellitus Gestacional

Qualquer grau de intolerância à glicose com

início detectado durante a gestação.

Fatores de risco: DG prévio, história familiar de DM, obesidade pré-concepção, ganho

de peso excessivo na gestação, história de abortos espontâneos prévios,

prematuridade, hipertensão, recém- nascidos de baixo peso ou acima de 4Kg.

Comumente diagnosticado durante o segundo ou o terceiro trimestre da gestação. Acomete de 1 a 14% das gestantes.

Pré-diabetes

Estado intermediário entre a homeostase normal da

glicose e o DM.

HbA1 >6,5

Tratamento

Restabelecer as funções metabólicas; evitar

complicações agudas; manter a glicemia o mais

próximo possível da normalidade; controlar fatores

de risco, tais como obesidade, hipertensão arterial

sistêmica (HAS) e dislipidemias; retardar ou evitar as

complicações crônicas e possibilitar melhor

qualidade de vida.

Terapia Medicamentosa

» Segretagogos de insulina: promovem a secreção de

insulina pelas células β do pâncreas;

» Sensibilizadores de insulina: melhoram a ação da

insulina.

Antidiabéticos Orais

São substâncias que, quando ingeridas, têm a

finalidade de baixar a glicemia e mantê-la normal

(jejum < 100 mg/ dL e pós-prandial < 140 mg/ dL).

Antidiabéticos Orais

Medicamentos Mecanismos de ação

Sulfonilureias Aumento na secreção de insulina.

Metiglinidas Aumento na secreção de insulina.

Biguanidas Reduz a produção hepática de glicose com maior ação sensibilizadora da insulina.

Inibidores da alfaglicosidases Retardo na absorção de CH.

Glitazonas Sensibilizadores de insulina no músculo, no adipócito e no hepatócito.

Insulina

Responsável pela regulação da glicemia

através do transporte de glicose, ácidos graxos e

aminoácidos nos adipócitos, no músculo esquelético

e no fígado.

Também é liberada continuamente na circulação portal de forma basal,

na maior parte do dia, em resposta à produção de glicose.

↑ da glicemia Principal estímulo para a sua excreção

A secreção pós-prandial se dá em duas fases:

» 1ª fase: ocorre em poucos segundos após a ingestão

de alimentos, tem pico entre 2 e 5 min e dura por volta

de 10 min;

» 2ª fase: inicia-se após 15 min da primeira fase e dura

de 1 a 2 horas, sendo responsável pela redução da

elevação pós-prandial da glicose.

Insulina

Há duas formas de insulinização:

» Convencional: são administradas duas aplicações

diárias de insulina de ação prolongada, sendo 2/3 da

dose pela manhã e 1/3 antes do jantar ou ao deitar;

» Intensiva: baseada em uma aplicação de insulina de

ação prolongada, denominada insulina basal, pela

manhã e ao deitar, e de insulina rápida ou ultra-rápida

antes das principais refeições.

Insulina

Tipos de InsulinaInsulina Início da ação Pico máximo Duração

Regular humana 30 min a 1 h 2 a 4 h 7 hNPH humana 1 a 3 h 8 a 12 h 24 h

Ultralenta humana 4 a 6 h 12 a 16 h Mais de 24 h

Insulina Início da ação Pico máximo Duração

Lispro (Humalog) Aprox 15 min 30 a 90 min 4 a 5 hAsparte (NovoRapid) Aprox 15 min 30 a 90 min 4 a 6 h

Glulisina (Apidra) 10 a 15 min 30 a 60 min 4 a 5 hGlargina (Lantus) 4 h 0 24 hDetemir (Levemir) 4 h 0 24 h

Complicações Agudas

»Hipoglicemia;

»Hiperglicemia e Cetoacidose.

Complicações Agudas

»Hipoglicemia;

»Hiperglicemia e Cetoacidose.

Glicemia <70mg/dLCausas:∙Erros na dose de insulina;∙Insulina ou medicamentos orais em excesso;∙Horário inadequado de ingestão de insulina;∙Ingestão inadequada de alimentos;∙Omitir ou atrasar refeições ou lanches;∙Aumento na atividade física;∙Ingestão alcoólica sem alimentos.

Complicações Agudas

»Hipoglicemia;

»Hiperglicemia e Cetoacidose.

Sintomas:∙Tremor;∙Sudorese;∙Palpitações;∙Ansiedade;∙Fome;∙Confusão mental;∙Desorientação clara;∙Dificuldade na fala;∙Comportamentos irracionais;∙Fadiga excessiva, inconsciência.

Complicações Agudas

»Hipoglicemia;

»Hiperglicemia e Cetoacidose.

TratamentoÉ fundamental o tratamento IMEDIATO com carboidrato.

Se a glicemia cair a valores inferiores que 70mg/dL, tratar com 15 g de CH, que equivalem a: »3 tabletes de glicose;»1 colher de sopa rasa de açúcar;»6 biscoitos cream cracker;»1 colher de sopa de mel;»1 caramelo.

Complicações Agudas

»Hipoglicemia;

»Hiperglicemia e Cetoacidose.Cetoacidose diabética desequilíbrios graves no metabolismo de Ch, Ptn e Lip.

∙ Reversível;∙ Resultado da quantidade insuficiente de insulina;∙ Formação de corpos cetônicos (cetonas no sangue e urina);∙ Acidose aumento da produção de corpos cetônicos;∙ Glicemia elevada (> 250mg/dL, mas geralmente <600mg/dL);∙ Sintomas: poliúria, polidipsia, hiperventilação, desidratação, odor cetótico

e fadiga .

Complicações Agudas

»Hipoglicemia;

»Hiperglicemia e Cetoacidose.Se não tratada pode levar ao coma e à morte.

Tratamento∙Insulina suplementar;∙Reposição de fluidos e eletrólitos;∙Monitoramento clínico.

Complicações Tardias

»Doenças macrovasculares;

»Doenças microvasculares.

Complicações Tardias

»Doenças macrovasculares;

»Doenças microvasculares.

∙Dislipidemias;∙Hipertensão;∙Doença arterial coronariana;∙Doença vascular periférica;∙Doença cerebrovascular .

Complicações Tardias

»Doenças macrovasculares;

»Doenças microvasculares.∙Nefropatia;∙Retinopatia; ∙Neuropatia.

Terapia Nutricional

Terapia Nutricional

A terapia nutricional para o paciente portador

de diabetes tem por objetivo atingir e manter um

perfil metabólico ótimo, o que inclui assegurar:

1. Níveis de glicemia na faixa de normalidade ou próxima, a fim de prevenir ou

reduzir os riscos de complicações do diabetes;

2. Perfil lipídico e lipoprotéico que reduzam o risco de doença macrovascular;

3. Níveis de pressão arterial que reduzam o risco de doença cardiovascular.

Terapia NutricionalObjetivos em Situações Específicas

1. Para jovens com Diabetes tipo 1: promover ingestão

energética adequada a fim de assegurar desenvolvimento e

crescimento normais, integrar a insulinoterapia aos hábitos

alimentares e atividade física;

2. Para jovens com Diabetes tipo 2: facilitar alterações nos

hábitos alimentares e na atividade física que reduzam a

resistência a insulina e melhorem o perfil metabólico;

3. Para mulheres gestantes e lactantes: promover ingestão

energética e de nutrientes adequada para um ótimo desfecho

gestacional;

Terapia NutricionalObjetivos em Situações Específicas

4. Para indivíduos sob insulinoterapia: promover educação

para o autocontrole e prevenção da hipoglicemia, doenças

agudas, problemas glicêmicos relacionados à atividade física;

5. Para indivíduos com risco de diabetes: encorajar a

atividade física, promover escolhas alimentares que facilitem a

perda de peso moderada ou que pelo menos previna o ganho de

peso.

Terapia Nutricional

A terapia nutricional do DM vem sofrendo modificações importantes ao longo do tempo...

»Antes de 1921

»A partir de 1922

Regime de fome e inanição

Surgimento da insulina exógena!

∙ 20% de Ch, 10% de Ptn e 70% de Lip;∙ 40% de Lip, 20% de Ptn e 40% de Ch.

Terapia Nutricional

»1971

»Atualmente:

35% de Lip, 45% de Ch e 20% de Ptn

45-60% de Ch, 30% de Lip e Ptn individualizada

Carboidratos

Monitorar o Ch das refeições, utilizando a

contagem de carboidratos ou a lista de

substituições.

»Fibras: recomendação da população geral

(20-30g/Kg/d);

»Restrições severas de Ch não são recomendadas;

»Fontes de Ch derivadas de frutas, vegetais, leite

desnatado e grãos não-refinados devem ser incluídas em

uma dieta saudável.

O uso do índice glicêmico e da carga glicêmica

pode trazer benefícios adicionais quando o total de

Ch da refeição é contabilizado.

Carboidratos

Há fortes evidências de que os adoçantes

artificiais são seguros para pessoas com diabetes

desde que consumidos nos níveis seguros

estabelecidos.

Carboidratos

Índice Glicêmico

Proposto por David Jenkins, pesquisador da

Universidade de Toronto, em 1981.

Expressa o aumento da glicose sanguínea após 2 horas da ingestão de

uma porção que contenha 50 g de carboidrato “disponível”, em relação à

mesma quantidade de carboidrato de um alimento de referência (pão

branco ou glicose).

Índice Glicêmico

Índice Glicêmico

Índice Glicêmico

Carga Glicêmica

CG = (IG x carboidrato disponível na porção)100

Tem o objetivo de relacionar o IG com a forma e a quantidade

que o alimento é ingerido .

Carga Glicêmica

CG = (IG x carboidrato disponível na porção)100

Tem o objetivo de relacionar o IG com a forma e a quantidade

que o alimento é ingerido .

Demais Macronutrientes

PROTEÍNAS:

Individualizada.

LIPÍDEOS:

»Gorduras saturadas < 7%;

»Gordura poliinsaturada 10%;

»2 a 3 porções de peixe por semana.

Não existe evidência clara quanto ao benefício da suplementação com

vitaminas e minerais, sem que haja deficiência

diagnosticada.

Bebida Alcóolica

O consumo deve ser acompanhado da

ingestão de alimentos.

1 dose:

360mL de cerveja

150mL de vinho

45mL de bebida destilada

1 dose para mulheres e 2 para homens

Recomendações Nutricionais

Substituições/Equivalências

Útil para aqueles que querem seguir um plano

alimentar mais estruturado para controle de peso e

glicemia, mas que também querem a flexibilidade

de poder criar seu próprio cardápio.

Classifica os alimentos em grupos, que são similares em calorias e

nutrientes (carboidratos, proteínas e gorduras).

Entre cada grupo, os alimentos podem ser substituídos entre si.

Contagem de CH

Método que leva em consideração a

quantidade em gramas dos carboidratos consumidos

em cada uma das refeições, ajustando a dose de

insulina de ação rápida ou ultra-rápida que será

administrada em cada refeição ou ao final do dia.

Plano alimentar nas situações especiais:

Escolas, trabalho, festas e restaurantes

EscolaA equipe de saúde deve orientar família e

paciente, no sentido de fornecer orientações

quanto aos cuidados requeridos pela pessoa com

diabetes, tais como :1. Os pontos fundamentais para o tratamento, incluindo: alimentação saudável

integrada a medicação, atividade física, monitoração da glicemia, bem como

inclusão social;

2. Importância de respeitar os horários de refeições;

3. Atenção quanto ao tamanho da porção de alimentos consumidos;

Escola

4. Atenção a necessidade de complementar a refeição, caso a criança esteja em

esquema insulínico tradicional (uma ou duas doses de insulina) e a ingestão de

determinada refeição tenha sido reduzida;

5. Informação quanto ao oferecimento ou não de preparações que contenham

açúcar;

6. Informações sobre equivalência ou substituições de alimentos, facilitando a

seleção;

7. Informações sobre a contagem de carboidratos, caso seja a terapia nutricional

seguida, não havendo a necessidade de uma adaptação especial do cardápio

escolar , minimizando o risco de menor ingestão;

Escola8. Os itens 6 e 7, são extremamente valiosos, para que os jovens em escola e em

faculdades possam se alimentar em cantinas escolares, lanchonetes,

restaurantes self-service e por quilo;

9. Ajuste da alimentação à prática esportiva;

10. Conhecer os sintomas e tratamento de hiperglicemia e hipoglicemia;

11. Acesso da escola ao telefone dos pais, ou responsáveis ou até mesmo do

médico endocrinologista;

12. Levar sempre consigo o cartão de identificação (SOU PORTADOR DE

DIABETES), com informações referentes a doença e o que fazer em caso de

emergência, bem como ter registrado os telefones de familiares ou

responsáveis.

Festas1. As crianças vão as festas para brincar e não para comer, havendo portanto

maior risco de hipoglicemia durante ou até algumas horas após o término da

mesma;

2. Caso a criança esteja em esquema insulínico tradicional (uma ou duas doses de

insulina/ dia) e a festa esteja acontecendo em horário de almoço, lanche da

tarde ou jantar, é importante oferecer algum alimento, ainda em casa, buscando

prevenir a hipoglicemia por atraso de refeição;

3. Caso a criança esteja em esquema insulínico de múltiplas doses ou sistema de

infusão de insulina, a orientação da equipe será essencial para adequada

contagem de carboidratos e ajuste da dose de insulina ultra rápida, quando

necessário;

Festas4. Como as crianças, em festas os jovens estão mais interessados em dançar,

conversar e “ficar” mais do que se alimentar. Tudo isso associado ao consumo,

muitas vezes excessivo de álcool, maximizando o risco da hipoglicemia;

5. Os jovens devem ser orientados a se alimentar antes de sair para as “baladas”

evitar ou pelo menos restringir o consumo de bebidas alcóolicas, ou ainda se

alimentar enquanto estiverem consumindo bebida alcóolica;

6. Os jovens deverão ser orientados a sempre levar consigo o monitor de glicose,

bem como alimentos para o adequado tratamento da hipoglicemia;

Festas7. Crianças , jovens e adultos sempre deverão levar consigo o cartão de

identificação (SOU PORTADOR DE DIABETES), com informações referentes a

doença e o que fazer em caso de emergência, bem como ter registrado os

telefones de familiares ou responsáveis.

Restaurantes1. Chamar o garçom e esclarecer dúvidas sobre os alimentos que compõe o prato,

bem como o tamanho da porção;

2. Ficar atento a entrada ou couvert, normalmente ricos em gorduras;

3. Solicitar, caso necessário mudanças no prato, como por exemplo pedir que o

molho venha no prato separado ou até mesmo a substituição de um frito por um

grelhado. Assim será possível consumir a quantidade desejada.

O portador de DM convive com uma doença crônica e degenerativa que conspira contra ele. A terapia nutricional, como parte da assistência, é peça fundamental para promover a qualidade de vida, bem-estar físico e emocional, prevenir

as oscilações glicêmicas e retardar as complicações tardias.

Lilian Cuppari