View
221
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
49
BAB III
TINJAUAN KASUS
A. Pengkajian Keperawatan Kasus Kelolaan
Pengkajian dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010 di ruang Baitul Nisa RSI
Sultan Agung Semarang, didapatkan data sebagai berikut:
1. Biodata
Identitas pasien: nama Ny. S, umur 30 tahun, jenis kelamin perempuan,
agama Islam, suku bangsa Jawa, Indonesia, sudah menikah, pendidikan tamat
SLTA, pekerjaan karyawati pabrik, alamat pedurungan Semarang, tanggal
masuk 5 Mei 2010, nomor register 111.92.98 dengan diagnosa medis post
operasi salpingo-ooforektomi hari ke-1.
Identitas penanggung jawab: nama Tn. A, umur 32 tahun, jenis kelamin
laki-laki, agama islam, pekerjaan karyawan pabrik, pendidikan tamat SLTA
dan hubungan dengan klien adalah suami.
2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama yang klien rasakan adalah saat dikaji klien mengeluh nyeri
di area perut luka jahitan operasi dengan skala nyeri 7, nyeri terus menerus
dan bertambah apabila digunakan untuk beraktivitas. Kurang lebih 2 minggu
sebelum masuk rumah sakit, klien merasakan ada benjolan di perut kanan
bawah, tiga jari di bawah pusat terasa pegal, klien mengeluh pusing dan
50
keputihan. Kemudian klien memeriksakan keluhannya ke dokter kandungan
di RSI Sultan Agung Semarang, kemudian klien didiagnosa menderita kista
ovarium dan menganjurkan untuk operasi, kemudian klien dan keluarga
memutuskan untuk ke rumah sakit islam Sultan Agung Semarang untuk
melakukan operasi dan mendapatkan perawatan yang baik setelah dioperasi.
Klien mengatakan tidak pernah menderita penyakit seperti ini dan klien tidak
pernah menderita penyakit jantung, asma, DM, hipertensi maupun HIV/AIDS.
Dikeluarga klien tidak ada yang mempunyai riwayat tumor kandungan
maupun kanker payudara atau kanker serviks. Keluarga klien tidak ada yang
menderita penyakit menular namun ibu klien mempunyai riwayat hipertensi.
3. Riwayat Obstetri
Klien mengalami menarche pada usia 15 tahun dengan siklus 28 hari,
lama 3-4 hari, banyaknya darah dalam batas normal berwarna merah dengan
konsistensi cair, klien mengatakan setiap kali menstruasi selalu terasa sakit
sekali sampai tidak kuat melakukan kegiatan sehari-hari seperti biasanya.
Klien menikah baru satu kali pada usia 22 tahun dengan suami yang
berumur 25 tahun, dan sekarang telah membina pernikahan selama 8 tahun.
Status obstetri : P1A1. Sekarang klien mempunyai anak laki-laki yang saat ini
berusia 7 tahun.
51
Dahulu klien menggunakan alat kontrasepsi KB suntik pada tahun 2007
cocok, tetapi 2 tahun terakhir klien tidak menggunakan KB suntik atau KB
lainnya sampai sekarang.
4. Pola kesehatan fungsional
a. Pola Persepsi dan Pemeliharaan Kesehatan
Klien mengatakan bahwa kesehatan itu penting, bila sakit klien akan
berobat ke puskesmas atau dokter praktik. Klien mengatakan jika ada
anggota keluarga yang sakit maka segera dibawa ke pelayanan kesehatan.
Sebelum sakit klien tidak pernah mengkonsumsi jamu atau obat alternatif.
Selama dirawat klien mematuhi program pengobatan.
b. Pola Nutrisi dan Metabolik
Sebelum sakit, klien makan teratur 3 kali sehari dengan komposisi nasi,
lauk, dan sayur. Porsi sepiring sedang dan selalu habis. Klien mengatakan
sering mengkonsumsi makanan berpengawet. Klien minum ± 8-10 gelas
air putih sehari, diselingi teh atau sirup. Saat dirawat, klien mengatakan
malas makan. Klien mengatakan nafsu makan klien menurun karena
merasa mual dan perutnya terasa nyeri, klien hanya makan 3-4 sendok
makan. Klien minum air teh dan air putih hanya sedikit- sedikit ± 500 cc
dalam sehari. Klien terpasang infus RL 20 tpm. IMT = BB/(TB2)
=58/(1602)=18,3 kg/m
2. (Normal: 18-24 kg/m
2).
52
c. Pola Eliminasi
Sebelum sakit, klien BAB 1 kali sehari atau 2 kali sehari. Konsistensi
kuning, lembek, bau khas. Klien BAK ± 5-6 kali sehari. Konsistensi
kuning, jernih, bau khas. Sebelum dirawat klien sulit BAB karena terasa
ada yang mengganjal di perut. Selama dirawat, klien mengatakan belum
BAB sejak 2 hari yang lalu, terasa muter-muter dalam perut. Klien
terpasang kateter dengan haluaran urin 1200 ml/ hari. Konsistensi kuning
pekat, bau khas.
d. Pola Aktivitas dan Latihan
Sebelum sakit, klien beraktivitas seperti biasa bekerja sebagai karyawan di
pabrik dan sebagai ibu rumah tangga. Tidak ada gangguan dalam
melakukan aktivitas. Selama sakit, klien cuti dari pekerjaannya. Saat
dikaji klien mengeluh lemas dan perutnya nyeri bila digunakan untuk
bergerak miring kanan atau kiri, klien bedrest total. Kebutuhan klien
sehari-hari (ADL) seperti personal hygiene, makan dan berpakaian dibantu
oleh perawat dan keluarga. Klien terlihat tiduran dalam posisi terlentang di
bed.
e. Pola Istirahat dan Tidur
Sebelum sakit, klien tidur 6-8 jam sehari. Tidak ada keluhan dalam
istirahat dan tidur. Saat dikaji, klien mengeluh semalam tidak bisa tidur
53
karena perutnya terasa nyeri sekali. Setelah diberi obat di pagi hari klien
baru bisa tidur nyenyak mulai pukul 05.00 WIB sampai pukul 11.00 WIB.
f. Pola Persepsi Sensori dan Kognitif
Klien tidak memiliki masalah dalam penglihatan, pendengaran,
penciuman, perabaan, maupun pengecapan. Klien dapat berinteraksi
dengan perawat maupun orang lain dengan baik. Saat dikaji, klien
mengatakan nyeri di bagian perutnya, P: nyeri bertambah ketika
beraktivitas, Q: terasa seperti ditusuk-tusuk jarum, R: Nyeri yang klien
rasakan adalah di bagian perut terutama pada luka jahitan post operasi,
menyebar sampai di seluruh lapang perut dan pinggang,S: skala nyeri 7,
T: nyeri dirasakan terus menerus. Klien terlihat sering meringis menahan
sakit sambil mengelus perutnya.
g. Pola Hubungan dengan Orang Lain
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang ramah dan rukun dengan
tetangga. Ketika di pabrik, klien juga ramah dengan rekan- rekannya.
Klien kooperatif dan aktif terlibat dalam program pengobatan yang
dilakukan oleh perawat dan tenaga medis. Klien ramah dengan semua
pasien. Tidak ada hambatan dalam melakukan interaksi.
h. Pola Persepsi dan Konsep Diri
Klien adalah seorang ibu rumah tangga yang juga bekerja sebagai
karyawati di pabrik. Klien berharap cepat sembuh agar bisa kembali
54
bekerja dan menjadi ibu rumah tangga yang baik. Tidak ada gangguan
dalam konsep diri klien. Klien mengatatakan ingin mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya. Klien mengatakan penyebab dari penyakit yang
diderita adalah karena menstruasi yang selalu terasa sakit sekali dan takut
jika nanti penyakitnya yang telah dioperasi kambuh lagi. Klien
mengatakan bahwa klien bingung mau bertanya kepada siapa lagi tentang
penyakitnya, sedangkan klien sudah pernah diberi informasi dari perawat
mengenai penyakit yang dideritanya. Ekspresi wajah klien bingung dan
kuatir saat mengungkapkan ketidaktahuannnya tentang penyakitnya.
i. Pola Mekanisme Koping
Dalam mengambil keputusan klien melibatkan suami sebagai kepala
keluarga. Jika ada masalah, klien terkadang berdiskusi dengan keluarga
terdekat untuk meminta pendapat. Klien selalu berdoa untuk
kesembuhannya dan berusaha untuk tetap tenang dalam menghadapi
kondisi kesehatannya saat ini.
j. Pola Seksualitas dan Reproduksi
Klien adalah seorang wanita yang telah memiliki 1 anak berumur 7 tahun.
Keluhan tersebut adalah karena penyakit yang diderita klien.
k. Pola Nilai dan Kepercayaan
Klien beragama Islam, sumber kekuatannya adalah Allah SWT dan
anaknya. Sebelum sakit, klien rajin shalat 5 waktu dalam sehari dan sering
55
mengikuti pengajian. Selama sakit, klien tidak menjalankan shalat. Klien
hanya sering berdzikir dan berdoa memohon kesembuhannya.
5. Pemeriksaan fisik
Pemeriksaan fisik dilakukan pada tanggal 7 Mei 2010.
a. Keadaan umum dan tingakat kesadaran
Klien terlihat meringis kesakitan, kesadaran komposmentis.
b. Tanda – tanda vital
TD 110/70 mmHg, nadi 96 x/ mnt, suhu 37 o C, RR 22 x/mnt
c. Pemeriksaan antropometri
Berat badan 58 kg (sebelum operasi tanggal 6 Mei 2010 dan berat badan
post op tidak dapat dilakukan, tinggi badan 160 cm, LILA: 24 cm, IMT:
18, 3 kg / m2
( normal , N: 18-24 kg/m2)
d. Kepala
Bentuk mesochepal, rambut hitam dan tidak beruban, lurus, terlihat lepek.
e. Mata
Sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, terdapat lingkaran hitam di
sekitar mata, terdapat kantung tidur, tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
f. Hidung
Tidak ada lesi, tidak ada polip, tidak ada napas cuping hidung, bersih.
56
g. Telinga
Simetris, bersih, tidak ada sekret maupun alat bantu pendengaran,
pendengaran pasien normal.
h. Mulut
Mulut bersih, tidak menggunakan gigi palsu, tidak berbau mulut, tidak ada
stomatitis, mukosa bibir agak kering, warna agak pucat. Gigi geraham
bawah klien berlubang.
i. Leher
Tidak ada massa, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kelenjar limfe
maupun tonsil, tidak ada peningkatan vena yugularis dan tidak ada nyeri
telan.
j. Dada
Bentuk simetris kanan dan kiri, tidak ada luka maupun penggunaan otot
bantu pernapasan.
k. Paru
(I) Simetris kanan dan kiri (P) Teraba simetris kanan dan kiri (Pe) Bunyi
paru sonor (A) Bunyi paru vesikuler, tidak ditemukan wheezing dan
ronchi.
57
l. Jantung
(I) Ictus cordis tidak tampak (Pa) Ictus cordis teraba di SIC V 2 cm (Pe)
Konfigurasi jantung dalam batas normal (A) Bunyi jantung S1 dan S2
murni.
m. Abdomen
(I) Terlihat balutan luka post operasi letak horisontal tertutup kasa dengan
hipavix (A) Bising usus 5 x/mnt (normal: 5-35 x/mnt ) (Pe) Tidak dapat
diperkusi karena klien mengatakan nyeri (Pa) Nyeri tekan abdomen di
seluruh kuadaran.
n. Payudara
Terlihat simetris,tidak tegang, tidak ada keluhan nyeri atau benjolan, tidak
ada lesi.
o. Genetalia
Klien terpasang kateter, tidak ada tanda_tanda infeksi: tidak ada rubor,
kalor, tumor, dolor dan fungsi analisa, tidak ada kelainan kongenital.
p. Ekstremitas
1) Ekstremitas atas: Bersih, tidak ada edema, klien terpasang infus di
punggung tangan sebelah kanan, tidak ada infeksi, capillary refill time
˂ 2 detik, kuku bersih tidak panjang.
2) Ekstremitas bawah: Bersih, tidak ada edema, capillary refill time ˂ 2
detik, kuku bersih dan tidak panjang.
58
q. Kulit
Kulit berwarna sawo matang, terlihat agak kusam, turgor kulit baik, tidak
ada lesi, terlihat luka pos operasi di abdomen terlihat tertutup kassa dan
hipavix.
6. Pemeriksaan penunjang
a. Laporan operasi
1) Nama operasi: Salpingo-ooforektomi.
2) Pasien dilakukan operasi pada tanggal 6 Mei 2010 pada pukul 13.45-
14.45 WIB
3) Pasien tidur terlentang dengan regional anestesi di meja operasi.
4) Dilakukan eksplorasi dan didapatkan massa Ø ± 15 cm. Tidak ada
perdarahan.
5) Tumor dikeluarkan isinya berupa cairan berwarna coklat, Ø 10 x 7 cm.
59
b. Pemeriksaan laboratorium: Tanggal 06 Mei 2010
c. Terapi
Tanggal: 6 dan 7 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram,
Ketorolak 3 x 30 mg, Ciprofloxacin 3 x 1 tablet, Provenid supp (kalau
nyeri sekali)
Pemeriksaan Hasil Satuan Normal
Analyzer
hematologi
WBC
RBC
HCT
HGB
MCV
MCH
MCHC
PLT
RDW – CV
RDW – SD
PDW
MPV
P – LCR
11,7
4,48
32,5
10, 9
72, 5
87,3
34,1
36,0
14,9
39,0
11,2
9,8
23,2
[ 10^6/uL]
[ 10^6/uL]
%
g / dl
pg
fl
g/dl
[10^3/uL]
%
fL
fL
fL
%
M: 4,4 - 5,9 ; F: 3,8- 5,2
M: 3,8 - 10,6 ; F: 3,6-11,0
M: 40 – 52 ; F: 35 - 47
M: 13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5
80,0 – 100,0
26,0 – 34,0
32,0 – 36,0
150,0 – 440,0
11,5 – 14,5
35 – 47
9 – 13
7,2 – 11,0
15,0 – 25,0
60
Tanggal 8 dan 9 Mei 2010: Infus RL 20 tpm, Cefotaxime 3 x 1 gram,
Ciprofloxacin 3 x 1 tablet.
d. Diit
Tanggal 6 Mei 2010 diit cair II, Tanggal 7 Mei 2010: bubur, sayur
lauk dan snack. Tanggal 8 dan 9 Mei 2010 nasi
e. Hasil USG
Tanggal 22 April 2010
Kesan : kista ovarii dextra besar (11 x7 cm) dan sinistra kecil (5x5cm)
B. Analisa Data
Tanggal Data ( DS dan DO) Masalah Etiologi
07/05/10 DS : klien mengatakan nyeri di
bagian perutnya,P: nyeri
bertambah ketika
beraktivitas,Q: terasa
seperti ditusuk – tusuk
jarum, lama nyeri terus
menerus, R: nyeri yang
klien rasakan adalah di
bagian perut terutama pada
luka jahitan post operasi,
menyebar sampai di seluruh
lapang perut dan
pinggang,S: skala nyeri 7.
T: nyeri dirasakan terus
Nyeri (akut) diskontinuitas
jaringan
sekunder akibat
pembedahan
(luka post
operasi)
61
menerus.
DO : Klien terlihat meringis
menahan sakit sambil
mengelus perutnya, Tanda –
tanda vital: TD :110/70
mmHg, nadi 96 x / mnt,
suhu 37 o C,RR 22 x / mnt.
Terlihat balutan luka post
operasi letak horisontal
tertutup kasa dengan
hipavix.
07/05/10 DS : Klien mengeluh lemas dan
perutnya nyeri bila
digunakan untuk bergerak
miring kanan atau kiri.
DO : Kebutuhan klien sehari –
hari (ADL) seperti personal
hygiene dibantu oleh
perawat dan keluarga.
HGB : 10,9 g / dl (M: 13,2
– 17,3 ; F: 11,7 – 15,5)
Kulit terlihat agak kusam.
Rambut terlihat lepek.
Kurang
perawatan
diri: personal
hygiene
Kelemahan
umum
DS : Klien mengatatakan ingin
mengetahui tentang
penyakit yang dideritanya.
Klien mengatakan takut
penyebab dari penyakit
Kurang
pengetahuan
tentang
penyakit yang
diderita : kista
Kesalahan
interpretasi
sumber, tidak
mengenal
sumber
62
yang diderita adalah karena
menstruasi yang selalu
terasa sakit sekali dan
kalau nanti penyakitnya
yang telah dioperasi
kambuh lagi. Klien
mengatakan bahwa klien
bingung mau bertanya
kepada siapa lagi tentang
penyakitnya, sedangkan
klien sudah pernah diberi
informasi dari perawat
mengenai penyakit yang
dideritanya.
DO : Ekspresi wajah klien
bingung dan kuatir saat
mengungkapkan
ketidaktahuannnya tentang
penyakitnya. Pendidikan
klien adalah tamat SLTA.
ovarium informasi.
07/05/10 DS: Klien mengatakan malas
makan. Klien mengatakan
nafsu makan klien menurun
karena merasa mual dan
perutnya terasa nyeri sekali.
DO: Klien hanya makan 3 – 4
sendok makan. Klien
minum air teh dan air putih
Risiko
perubahan
nutrisi kurang
dari
kebutuhan
tubuh
Mual, intake
inadekuat
63
hanya sedikit- sedikit
kurang lebih 500 cc dalam
sehari ditambah 250 cc teh
atau sari kacang hijau setiap
pagi yang disediakan RS.
Klien terpasang infus RL 20
tpm. HGB : 10,9 g/ dl (M:
13,2 – 17,3 ; F: 11,7 – 15,5
), Diit Tanggal 7 Mei
2010: bubur
lunak.Pemeriksaan
antropometri BB : 58 kg
(sebelum operasi tanggal 6
Mei 2010, BB post op tidak
dapat dilakukan ), TB : 160
cm, LILA: 24 cm, IMT :
18, 3 kg / m2 (normal, N:
18-24 kg/m2).
64
C. PATHWAYS BERDASARKAN KASUS
Predisposisi: Makan-makanan berpengawet
Kista Ovarium
Salpingooforektomi
Luka operasi Pembatasan cairan dan makanan
Penurunan
Metabolisme
Hipolisis
Peningkatan asam laktat
Kelelahan. kelemahan
Kurang perawatan
diri: personal
hygiene
Diskontinuitas
Jaringan
Nyeri
Anoreksia, mual,
muntah
Anestesi
Resiko Perubahan
Nutrisi Kurang dari
kebutuhan
Kurang
Pengetahuan
65
D. Diagnosa keperawatan
1. Nyeri (akut) berhubungan dengan diskontinuitas jaringan sekunder akibat
pembedahan (luka post operasi).
2. Kurang perawatan diri: personal hygiene berhubungan dengan kelemahan
umum.
3. Kurang pengetahuan tentang penyakit yang diderita: kista ovarium
berhubungan dengan kesalahan interpretasi sumber, tidak mengenal sumber
informasi.
4. Risiko perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
mual,intake inadekuat.
E. Perencanaan
No
Dx
Waktu Tujuan & KH Rencana Rasional
1 07/05/
10
Tujuan : setelah
dilakukan
trindakan
keperawatan
selama 2x24 jam,
nyeri dapat
berkurang,
dengan KH :
- Klien
mengungkapk
1. Kaji nyeri, catat
lokasi, karakteristik
nyeri, beratnya (0 –
10).
2. Pertahankan istirahat
dengan posisi semi
fowler.
- Perubahan pada
karakteristik nyeri
menunjukkan adanya
masalah,
memerlukan evaluasi
medik dan intervensi
yang tepat.
- Menghilangkan
tegangan abdomen
yang bertambah
66
an bahwa
nyeri sudah
berkurang
- Ekspresi
wajah tenang,
rileks.
- Skala nyeri 0
– 2 .
3. Anjurkan klien untuk
mobilisasi dini.
4. Ajarkan teknik
manajemen nyeri;
teknik relaksasi
dengan latihan tarik
napas dalam. Berikan
kompres
5. Kolaborasi dengan
pemberian analgetik
sesuai indikasi.
dengan posisi
terlentang.
- Meningkatkan
normalisasi fungsi
organ dan
mengurangi
ketidaknyamanan
- Meningkatkan
kontrol terhadap
nyeri dan
meningkatkan
partisipasi pasien
secara aktif.
- Menghilangkan
nyeri.
2 07/05/
10
Tujuan : setelah
melakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24
jam, diharapkan
klien dapat
memenuhi
kebutuhan
personal hygiene
secara mandiri.
KH :
1. Kaji derajat
ketidakmampuan
pasien.
2. Bantu klien dalam
memenuhi kebutuhan
personal hygiene.
3. Motivasi klien untuk
melakukan kegiatan
kebersihan diri sesuai
- Mempengaruhi
pemilihan intervensi
yang tepat.
- Menghemat energi
agar klien dapat
melakukan
kebersihan diri
sesuai kemampuan.
- Mempertahankan
pemenuhan
kebutuhan dasar
67
- Mampu
melakukan
kegiatan
perawatan diri
sendiri dalam
tingkat
kemampuan
yang dimiliki
secara optimal
- Klien
mengungkapk
an rasa
kenyamanan
dan kepuasan
setelah
melakukan
personal
hygiene.
kemampuan. Seperti
gosok gigi.
klien.
3. 07/05/
10
Tujuan : setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 2 x 30
menit diharapkan
klien dapat
mendapat
informasi yang
benar, dengan
1. Kaji pengetahuan
klien tentang penyakit
yang diderita.
2. Berikan informasi
tentang penyakit yang
diderita dengan
bahasa yang jelas dan
mudah dimengerti.
- Memvalidasi tingkat
pemahaman saat ini,
mengidentifikasi
kebutuhan belajar.
- Memberikan
pengetahuan dimana
klien dapat
kooperatif dan
memudahkan untuk
mengingat informasi
68
KH:
- Klien dapat
berpartisipasi
dalam
program
pengobatan.
- Mengungkapk
an
pemahaman
informasi.
3. Dorong partisipasi
keluarga dalam
perawatan.
yang diberikan.
- Membantu
penanganan dan
perawatan pasien.
4. 07/05/
10
Tujuan setelah
dilakukan
tindakan
keperawatan
selama 3 x 24 jam
diharapkan tidak
terjadi perubahan
nutrisi dengan
KH:
menunjukkan/
memperthankan
berat badan, nlai
laboratorium
normal, tidak
terjadi mual atau
muntah.
1. Lakukan pengkajian
nutrisi dengan
seksama.
2. Jelaskan pentingnya
nutrisi yang adekuat..
3. Motivasi klien untuk
makan porsi sedikit
tapi sering.
4. Anjurkan klien untuk
lakukan kebersihan
oral sebelum makan
(sikat gigi).
- Mengidentifikasi
kekurangan/kebutuh
an untu membantu
memilih intervensi.
- Meningkatkan
motivasi klien untuk
menghabiskan diit
makan sesuai
program
- Mempertahankan
masukan dan
mengurangi perasaan
tegang pada
lambung.
- Mulut yang bersih
dapat meningkatkan
napsu makan.
69
5. Bantu klien untuk
ambulasi dan
tingkatkan aktivitas
sesuai toleransi.
- Membantu dalam
mengeluarkan flatus,
mempengaruhi rasa
sehat.
F. Tindakan keperawatan
No.
Dx
Waktu Tindakan keperawatan Respon TT
1 07/05/2010
09.00 WIB
Mengkaji keadaan umum
klien dan mengkaji
karakteristik nyeri dan skala
nyeri.
S: klien mengatakan nyeri
di daerah perut, nyerinya
seperti ditusuk – tusuk
jarum, nyeri yang
dirasakan hanya di sekitar
luka dan menyebar
sampai di seluruh lapang
perut dan pinggang
O: klien terlihat meringis
kesakitan menahan nyeri,
skala nyeri 7.
2 07/05/10 Mengkaji derajat
ketidakmampuan klien.
S: klien mengatakan
kalau mandi di bantu
keluarga dan perawat.
O: klien memerlukan
bantuan minimal, untuk
beraktivitas klien
mengeluh nyeri.
1 07/05/2010 Melakukan pengukuran S: -
70
09.05 WIB tekanan darah, nadi, RR dan
suhu.
O: TD: 110/80 mmHg, N:
96x/mnt, RR: 24 x/mnt,
Suhu: 370 celcius
1 07/05/2010
09.30 WIB
Mengajarkan teknik relaksasi
dengan latihan menarik napas
dalam dan memberikan
kompres hangat.
S : klien mengatakan bisa
dan lega tetapi masih
terasa nyeri.
O: Klien menarik napas
dalam seperti apa yang
telah diajarkan. Klien
terlihat lebih rileks.
1 07/05/2010
10.00 WIB
Melatih klien untuk
mobilisasi: miring kanan
S: klien mengatakan nyeri
di jahitannya.
O: klien telah miring
kanan dan punggung
telah diberi sangga bantal.
1 07/05/10
10.05 WIB
Menganjurkan klien untuk
sering mobilisasi.
S: klien mengatakan akan
sering miring kanan
miring kiri dan mencoba
untuk duduk.
O: klien terihat antusias
dan mengangguk, posisi
klien sudah miring kanan.
3 07/05/2010
10.11 WIB
Mengkaji tingkat
pengetahuan klien mengenai
penyakit yang diderita.
S: klien mengatakan
mungkin karena kalau
haid selalu sakit jadi saya
menderita penyakit itu
mba.
O: ekspresi wajah klien
71
bingung dan
menunjukkan rasa ingin
tahu.
3 07/05/2010
10.15 WIB
Memberikan informasi
tentang kista ovarium.
S: klien mengatakan
sudah mengetahui
penyebab dan apa itu
kista.
O: telah di jelaskhan
pengertian, penyebab dan
tanda gejala kistoma
ovari.
07/05/10
11.00 WIB
Memberikan obat injeksi S: -
O: telah diinjeksikan
cefotaxime 1 gram iv
line.tidak ada alergi.
4 07/05/10
09.05 WIB
Mengkaji status antropometri
klien.
S: klien mengatakan BB
sebelum sakit 58 kg.
O: BB post op tidak dapat
diukur, TB: 160 cm,
LILA : 24 cm, IMT :
18, 3 kg / m2 (normal).
4 07/05/10
12.05 WIB
Menganjurkan klien untuk
menghabiskan makanan yang
disediakan dari RS
S: klien mengatakan ya
O: klien terlihat
mengangguk.
1 07/05/10
12.10 WIB
Memberikan obat peroral S: -
O: telah diberikan
ciprofloxacin 1 tab
1 07/05/10 Membantu klien untuk tidur S: klien mengatakan lebih
72
14.00 WIB dalam posisi semi fowler nyaman dan teimakasih.
O: klien tidur dalam
posisi semi fowler dengan
disangga 2 bantal.
2,4 07/05/10
14.05 WIB
Menganjurkan klien untuk
sikat gigi sebelum makan.
S: klien mengatakan iya
pasti akan sikat gigi.
O: klien mengangguk,
tidak ada bau mulut,
bersih.
1 08/05/10
08.00 WIB
Menanyakan keluhan klien S: klien mengatakan
jahitan operasi masih
terasa nyeri dan sudah
bisa tidur lumayan
nyenyak. klien
mengatakan belum biisa
BAB.
O: klien sudah tidak
terlihat meringis menahan
sakit
2 08/05/10
08.00 WIB
Memotivasi klien untuk
melakukan kegiatan
kebersihan diri sesuai
kemampuan: gosok gigi,
menyisir rambut.
S: klien mengatakan iya
mba saya coba..
O: ekspresi wajah klien
lebih rilek, klien terlihat
gosok gigi sendiri.
4 08/05/10
08.03 WIB
Mengauskultasi bising usus S: -
O: bising usus melemah,
6 x/mnt.
2 08/05/10 Membantu pasien untuk S: klien mengatakan
73
08.06 WIB latihan duduk.
pelan – pelan mba.
O: klien duduk dalam
posisi setengah duduk
bersandar dibantal.
4 08/05/10
08.10 WIB
Menganjurkan klien untuk
banyak minum dan makan
makanan tinggi serat.
S: klien mengatakan iya
O: klien sudah minum 3
gelas belimbing dan
makan 1 buah pisang.
2 08/05/10
08.10 WIB
Melatih klien untuk
mobilisasi bertahap (latihan
miring kanan kiri)
S: klien mengatakan mau
untuk melakukannya.
O: klien sudah terlihat
mau mencoba miring
kanan dan kiri
2 08/05/10
08.15 WIB
Memantau tanda – tanda vital S: -
O: TD: 120/70 mmHg,
nadi: 80 x/mnt, suhu:
36,8o Celsius, RR:
20x/mnt
2 08/05/10
08.18 WIB
Menganjurkan klien untuk
aktif mobilisasi; miring kanan
kiri
S: klien mengatakan iya,
akan terus mencoba.
O: klien terlihat antusias.
3 08/05/10
09.05 WIB
Memotivasi klien untuk
makan porsi sedikit tapi
sering sesuai program.
S: klien mengatakan ya
mba akan saya lakukan.
O: klien terlihat
menghabiskan makanan
selingan yang disediakan
rumah sakit.
2 08/05/10 Menganjurkan klien untuk S: klien mengatakan ya
74
10.15 WIB istirahat. nanti saya akan istirahat.
O: klien terlihat tiduran di
tempat tidur.
09/05/10
12.00 WIB
Memberikan terapi obat
injeksi
S: -
O: telah diinjeksikan
cefotaxime 1 gram iv
line.
1 09/05/10
12.10 WIB
Mengkaji ulang karakteristik
nyeri, intensitas.
S: klien mengatakan nyeri
sudah berkurang.
O: klien tampak rileks,
sudah terlihat tidak
meringis kesakitan. Skala
nyeri turun dari 6 menjadi
3.
3 09/05/10
12.15 WIB
Mengkaji pola makan dan
keluhan mual.
S: klien mengatakan
sudah menghabiskan 1/2
porsi makan yang
disediakan RS dan makan
3 kali sesuai program diit,
serta agak terasa mual.
O: klien terlihat tenang,
terlihat klien
menghabiskan 1/2 porsi
makanan yang disediakan
RS.
2 09/05/10
13.30 WIB
Mendorong partisipasi
keluarga dalam perawatan.
S: ibu klien mengatakan
ya
O: ibu klien mengangguk
75
dan telah meminta
keluarga untuk
mengingatkan klien
minum obat, membantu
personal hygiene.
2 09/05/10
15.00 WIB
Membantu memenuhi
kebutuhan personal hygiene:
menyibin.
S: klien mengatakan lebih
segar dan nyaman.
O: badan klien bersih,
harum, klien terlihat
rileks.
2 09/05/10
15.09 WIB
Menyisir rambut klien S: klien mengatakan
trimaksih
O: rambut klien terlihat
rapi.
09/05/10
15.10 WIB
Mengukur TD, N, RR S:
O: TD: 110/70 mmHg, N:
88 x/mnt, RR: 22 x/mnt
09/05/10
15.15 WIB
Memotivasi klien untuk
menggunakan teknik
relaksasi: tarik napas dalam
jika merasakan nyeri.
S: klien mengatakan iya
dilakukan kalau terasa
nyeri.
O: klien terlihat lebih
rileks.
76
G. Catatan Perkembangan
Hari/
Tgl
No.
Dx
Catatan Perkembangan
09/05/10 1 S : Klien mengatakan nyeri sudah berkurang tetapi
masih terasa senut – senut di luka jahitannya.
Sekarang rasa nyeri yang dirasakan hanya di sekitar
area perut saja.
O : Ekspresi wajah klien tampak rileks, sudah tidak
terlihat meringis kesakitan. Skala nyeri turun dari 7
menjadi 3. Tanda – tanda vital : pada tanggal 8 Mei
2010: Tekanan Darah: 120 mmHg, Nadi: 80 x/mnt,
RR: 20 x/mnt
A : Masalah teratasi sebtagian
P : Peratahankan intervensi. Berikan terapi sesuai advis
dokter, pantau tanda – tanda vital, kaji respon nyeri,
berikan teknik relaksasi: kompres hangat.
09/05/10 2 S : klien mengatakan lebih segar dan nyaman, klien
mengatakan sudah tidak lemas.
O : Klien terlihat dibantu ibu untuk makan, minum,
bergeser, mandi. Klien masih terlihat tiduran
dengan posisi semi fowler di tempat tidur badan
klien bersih, harum, klien terlihat rileks.rambut
klien terlihat rapi.
A :Masalah teratasi sebagian
P : lanjutkan intervensi, anjurkan klien untuk makan
sering dan menghabiskan makanan dari RS
sehingga dapat meningkatkan kebutuhan energi.
Motivasi klien untuk beraktivitas sesuai
77
kemampuan.
09/05/10 3 S: Klien mengatakan sudah mengetahui tentang
pengertian kista ovarium,faktor risiko terjadinya
kista ovarium, tanda gejala.
O: Ekspresi wajah klien sudah tidak bingung lagi, klien
dapat menyebutkan kembali apa yang telah
disampaikan.
A: Masalah teratasi
P: Hentikan intervensi
09/05/10 4 S: Klien mengatakan sudah menghabiskan 1/2 porsi
makanan yang disediakan RS serta terasa agak
mual.
O: Klien terlihat tenang, terlihat klien menghabiskan
1/2 porsi makanan yang disediakan RS.
A: masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi: timbang BB sesuai indikasi dan
awasi hasil laboratorium: Albumin, kreatinin,
modifikasi dengan jelaskan tentang pentingnya
nutrisi bagi tubuh.
Recommended