View
107
Download
10
Category
Preview:
Citation preview
TUGAS PRESENTASI KASUSBLOK ECCE IIISTASE BEDAH
MULTIPLE TUMOR COLLI
PEMBIMBING
dr. Kamal AgungWijaya, Sp.B
Oleh :
Karina Adistyarini G1A009010
Mina Rahmanda P G1A009011
Novia Mantari G1A009012
Muarif G1A009013
JURUSAN KEDOKTERAN
FAKULTAS KEDOKTERAN DAN ILMU-ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS JENDERAL SOEDIRMAN
PURWOKERTO
2012
LEMBAR PENGESAHAN
PRESENTASI KASUS BLOK ECCE III STASE BEDAH
MULTIPLE TUMOR COLLI
Disusun oleh :
Karina Adistyarini G1A009010
Mina Rahmanda P G1A009011
Novia Mantari G1A009012
Muarif G1A009013
Telah diprensentasikan dan disetujui
Pada tanggal 6 Desember 2012
Pembimbing,
dr. Kamal Agung Wijayana, Sp.B
NIP. 196712172006041001
I. PENDAHULUAN
Leher merupakan bagian tubuh yang terletak antara inferior mandibula
dan linea nuchae superior (diatas), dan incsura jugularis dan tepi superior
clavicula (di bawah). Jaringan leher dibungkus oleh 3 fasia, fasia colli superfisialis
membungkus m.sternokleidomastoideus dan berlanjut ke garis tengah di leher
untuk bertemu dengan fasia sisi lain. Fasia colli media membungkus otot
pretrakeal dan bertemu pula dengan fasia sisi lain di garis tengah yang juga
merupakan pertemuan dengan fasia colli superfisialis. Ke dorsal fasia colli media
membungkus a.carotis communis , v.jugularisinterna dan n.vagus menjadi satu.
Fasia colli profunda membungkus m.prevertebralis dan bertemu ke lateral dengan
fasia colli lateral. Pembuluh darah arteri pada leher antara lain a.carotis communis
(dilindungi oleh vagina carotica bersama dengan v.jugularis interna dan n.vagus,
setinggi cornu superior cartilago thyroidea bercabang menjadi a.carotis interna
dan a.carotis externa), a.subclavia (bercabang menjadi a.vertebralis dan
a.mammaria interna).
Pembuluh darah vena antara lain v.jugularis externa dan v.jugularis
interna. Vasa lymphatica meliputi nnll.cervicalis superficialis (berjalan sepanjang
v.jugularis externa) dan nnll.cervicalis profundi (berjalan sepanjang v.jugularis
interna). Inervasi oleh plexus cervicalis, n.facialis, n.glossopharyngeus, dan
n.vagus.Sistem aliran limfe leher penting untuk dipelajari karena hampir semua
bentuk radang atau keganasan kepala dan leher akan terlihat dan bermanifestasi ke
kelenjar limfe leher. Kelenjar limfe yang selalu terlibat dalam metastasis tumor
adalah kelenjar limfe rangkaian jugularis interna yang terbentang antara klavicula
sampai dasar tengkorak, dimana rangkaian ini terbagi menjadi kelompok superior,
media dan inferior. Kelompok kelenjar limfe yang lain adalah submental,
submandibula, servicalis superficial, retrofaring, paratrakeal, spinalis asesorius,
skalenus anterior dan supraclavicula.
Daerah kelenjar limfe leher, menurut Sloan Kattering Memorial Cancer
Center Classification dibagi dalam 5 daerah penyebaran kelompok kelenjar yaitu
daerah:
I. Kelenjar yang terletak di segitiga submental dan submandibula
II. Kelenjar yang terletak di 1/3 atas dan termasuk kelenjar limfe jugular
superior, kelenjar digastik dan kelenjar servikal posterior superior
III. Kelenjar limfe jugularis diantara bifurkasio karotis dan persilangan
m.omohioid dengan m.sternokleidomastoid dan batas posterior m.
sternokleidomastoid.
IV. Grup kelenjar di daerah jugularis inferior dan supraclavicula
V. Kelenjar yang berada di segitiga posterior servikal
Pada tahun 2003, diperkirakan bahwa kanker kepala dan leher akan
terdiri dari2% -3% dari seluruh kanker di Amerika Serikat dan untuk 1% -2% dari
semua kematiankanker. Total ini mencakup 19.400 kasus kanker rongga mulut,
kanker laring 9.500 kasusdan 8.300 kasus kanker faring. Kebanyakan pasien
dengan kanker kepala dan leher (regional nodal kanker leher memiliki penyakit
metastasis pada saat diagnosis 43% danmetastasis dalam 10%.Kanker kepala dan
leher mencakup berbagai kelompok tumor biasa yangseringkali agresif dalam
perilaku biologis mereka. Selain itu, pasien dengan kanker kepala dan leher sering
berkembang menjadi tumor primer kedua. Tumor ini terjadi padatingkat tahunan
sebesar 3% -7%, dan 50% -75% dari kanker baru seperti terjadi disaluran
aerodigestive atas atau paru-paru.Anatomi kepala dan leher adalah kompleks dan
dibagi menjadi situs dan subsites.Masing-masing tumor memiliki epidemiologi
yang unik, anatomi, alam sejarah, dan pendekatan terapeutik
Umumnya tumor primer dapat ditemukan kecuali pada 5-15%
penderita.Umumnya dari jumlah tersebut 60% diantaranya tumor primernya tidak
pernahditemukan. Sejak tahun 1976 di temukan 2 orang penderita dimana
terdapatmetastasis kelenjar getah bening di leher dengan tumor primer yang
tidak diketahui asalnya. Tahun 1974, ROCHANI menunjukan 1 kasus dengan
tumor metastasis yang asalnya tidak diketahui, tetapi tumor metastasis ini tidak
terdapatdi leher melainkan terdapat di daerah costovetebral.. kebanyakan
penulismendapatkan perbandingan dalam jenis kelamin wanita lebih banyak dari
laki-laki = 3 : 1 dengan umur rata-rata 40-70 tahun. 60% penderita kebanyakan
datangdengan hanya satu keluhan, yaitu benjolan di daerah leher
II. TINJAUAN PUSTAKA
A. Definisi
Tumor colli adalah setiap massa baik kongenital maupun didapat
yang timbul pada segitiga anterior atau posterior leher diantara klavikula
pada bagian inferior dan mandibula serta dasar tengkorak pada bagian
superior. Pada 50% kasus benjolan pada leher berasal dari tiroid, 40%
benjolan pada leher disebabkan oleh keganasan, 10 % berasal dari
peradangan atau kelainan kongenital.
B. Etiologi dan Predisposisi
Secara umum, tumor dapat merupakan kelainan congenital, akibat
gangguan genetic, berhubungan dengan jenis kelamin, usia, rangsangan
fisik berulang, hormone, infeksi, gaya hidup, dan zat karsinogenik.
Kelainan kongenital adalah kelainan yang dibawa sejak lahir, benjolannya
dapat berupa benjolan yang timbul sejak lahir atau timbul pada usia kanak-
kanak bahkan terkadang muncul setelah usia dewasa. Pada kelainan
ini ,benjolan yang paling sering terletak di leher samping bagian kiri atau
kanan di sebelah atas , dan juga di tengah-tengah di bawah dagu. Ukuran
benjolan bisa kecil beberapa cm tetapi bisa juga besar seperti bola tenis.
Kelainan kongenital yang sering terjadi di daerah leher antara lain adalah
hygroma colli , kista branchial , kista ductus thyroglosus. Rangsangan fisik
berulang yaitu gesekan atau benturan pada salah satu bagian tubuh yang
berulang dalam waktu yang lama merupakan rangsangan yang dapat
mengakibatkan terjadinya kanker pada bagian tubuh tersebut, karena luka
atau cedera pada tempat tersebut tidak sempat sembuh dengan sempurna.
Hormon adalah zat yang dihasilkan kelenjar tubuh yang fungsinya adalah
mengatur kegiatan alat-alat tubuh dan selaput tertentu. Pada beberapa
penelitian diketahui bahwa pemberian hormon tertentu secara berlebihan
dapat menyebabkan peningkatan terjadinya beberapa jenis kanker seperti
payudara, rahim, indung telur dan prostat (kelenjar kelamin pria).
Karsinogenik (bahan kimia, virus, radiasi). Zat yang terdapat pada asap
rokok dapat menyebabkan kanker paru pada perokok dan perokok pasif
(orang bukan perokok yang tidak sengaja menghirup asap rokok orang
lain) dalam jangka waktu yang lama.Bahan kimia untuk industri serta asap
yang mengandung senyawa karbon dapat meningkatkan kemungkinan
seorang pekerja industri menderita kanker. Beberapa virus berhubungan
erat dengan perubahan sel normal menjadi sel kanker. Jenis virus ini
disebut virus penyebab kanker atau virus onkogenik. Sinar ultra-violet
yang berasal dari matahari dapat menimbulkan kanker kulit. Sinar radio
aktif sinar X yang berlebihan atau sinar radiasi dapat menimbulkan kanker
kulit dan leukemia.
Gambar 2.1 patogenesis tumor
Gambar 2.2. pathogenesis 2 tumor.
Beberapa tumor colli yang banyak ditemukan adalah higroma kistik
(limfangioma), hemangioma, cold abcess, tumor glomus caroticus, kista
brankial (Kista Bronkhiogenik)
1. Higroma kistik (limfangioma)
Anyaman pembuluh limfe yang pertama kali terbentuk di
sekitar pembuluh. vena mengalami dilatasi dan bergabung membentuk
jala yang di daerah tertentu. akan berkembang menjadi sakus
limfatikus. Pada embrio usia 2 bulan, pembentukan sakus primitive
telah sempurna. Bila hubungan saluran kea rah sentral tidak terbentuk
maka timbullah penimbunan cairan yang akhirnya membentuk kista
berisi cairan. Hal ini paling sering terjadi di daerah leher (higroma
kistik koli). Kelainan ini dapat meluas ke segala arah seperti ke
jaringan sublingualis di mulut. Higroma kistik dapat terjadi akibat
beberapa factor antara lain: Dapat disebabkan oleh infeksi karena virus
selama masa kehamilan dan penyalahgunaan zat, obat-obatan dan
alkohol. Infeksi pavovirus merupakan yang paling sering terjadi.
Ketika virus menginfeksi ibu, maka virus akan masuk ke dalam tubuh
dan menyerang ke plasenta dan dapat menyebabkan higroma pada
janin.
Mayoritas higroma kistik yang ditemukan pada masa prenatal
banyak dihubungkan dengan Syndrom Turner, dimana terjadi
abnormalitas pada wanita yang mempunyai satu kromosom X
disbanding yang mempunyai dua kromosom X. abnormalitas
kromosom termasuk trisome 13, 18, 21 dan 47 XXY juga dapat
menyebabkan higroma kistik.
2. Hemangioma
Hemangioma adalah suatu tumor jaringan lunak / tumor
vaskuler jinak akibat proliferasi (pertumbuhan yang berlebih) dari
pembuluh darah yang tidak normal dan dapat terjadi pada setiap
jaringan pembuluh darah. Hemangioma muncul di setiap tempat
seperti kepala, leher, muka, kaki atau dada. Seringkali, hemangioma
bisa berada di superfisial dan di dalam kulit. Hemangioma memiliki
diameter beberapa milimeter sampai beberapa sentimeter.
Hemangioma bersifat. Jarang sekali hemangioma menunjukkan
pertumbuhan tumor pada saat lahir. Walaupun perjalanan penyakit dari
hemangioma sudah diketahui, sangat sulit untuk memprediksi durasi
dari pertumbuhan dan fase involusi untuk setiap individu. Superfisial
hemangioma biasanya mencapai ukuran yang maksimal sekitar 6-8
bulan, tapi hemangioma yang lebih dalam mungkin berproliferasi
untuk 12-14 bulan.olid, tapi sekitar 20% mempunyai pengaruh pada
bayi dengan lesi yang multipel, Gambaran klinis umum ialah adanya
bercak merah yang timbul sejak lahir atau beberapa saat setelah lahir,
pertumbuhannya relatif cepat dalam beberapa minggu atau beberapa
bulan; warnanya merah terang bila jenis strawberry atau biru bila jenis
kavernosa. Bila besar maksimum sudah tercapai, biasanya pada umur
9-12 bulan, warnanya menjadi merah gelap.
3. Cold abcess
Suatu abses yang umumnya berhubungan dengan
tuberculosis. Perkembangannya sangat lambat dimana terjadi inflamasi
ringan, dan berubah menjadi nyeri hanya ketika terjadi tekanan pada
daerah sekitar. Tipe abses ini mungkin dapat muncul dimanapun
bagian tubuh tetapi terutama ditemukan pada tulang belakang,
panggul, nodus limfatik, atau daerah genital. Pada gambaran radiology
mungkin memberikan gambaran adanya erosi tulang lokal pada abses
atau adanya perluasan kompresi pada organ. Alat sinogram akan d
perluasan abses didemonstrasikan pada abses. Ultrasonografi sangat
berguna untuk menunjukkan adanya pembesaran musculus psoas
ditunjukkkann dengan gambaran hypoechogenic, tapi ini bukan hasil
yang akurat dibandingkan hasil yang ditunjukkan oleh CT-scan,
sementara itu MRI dapat ,menunjukkan proses multiple lebih lanjut
dan dapat di evaluasi. Meskipun abses primer pada psoas jarang
dijumpai pada anak-anak di Negara berkembang akan tetapi tidak
jarang kita menemukan di Negara tropic dan subtropik dengna kondisi
social-ekonomi yang lemah. Staphylococcus aureus adalah jenis
bakteri di lingkungan yang sering menimbulkan adanya infeksi.
Dimana pada anak-anak dijumpai keluhan pireksia, nyeri pada region
flank serta keluhan lain pada panggul. Abses pada psoas dapat joga
merupakan masalah sekunder yang berhubungan dengan spondylitis
tuberculosa atau berhubungan dengan penyakit infeksi pada usus.
Sedangkan abses primer biasa ditemukan pada pasien dengan penyakit
sickle cell, drug user, immunocompromised individuals dan
penyandang HIV positif.
4. Tumor glomus caroticus
Merupakan tumor yang jarang terjadi terdapat pada
kemoreseptor badan karotis yang muncul sebagai benjolan tidak nyeri
pada bungkus karotis, letaknya dibatas atas kartilago tiroid. Sangat
jarang menimbulkan efek penekanan pada nervus hipoglosuss,
simpatica servical atau arteri karotis interna. Tumor ini licin, atau
berlobulasi dan muncul gerakan kelateral namun gerakan ke vertikal
terbatas. Bervariasi ukurannya, dari ukuran sebesar kacang sampai
telur ayam, pertumbuhan lambatdan terbatas di leher saja. Invasi
malignansi ke struktur lokal dan limfonodi jarang terjadi. Keras dan
putih, seperti spons dan kaya vascularisasi.
5. Kista brankial (Kista Bronkhiogenik)
Kelainan brankiogen dapat berupa fistel, kista dan tulang
rawan ektopik. Arkus brankialis ke-3 membentuk os.hioid, sedangkan
arkus brankialis ke-4 membentuk skelet laring yaitu rawan tiroid,
krikoid, dan aritenoid. Fistel kranial dari tulang hioid yang
berhubungan dengan meatus akutikus eksternus berasal dari celah
brankialis pertama. Fistel anatara fosa tonsilaris ke pinggir depan
m.sternokleidomastoideus berasal dari celah brankialis kedua. Fistel
yang masuk ke sinus pirifomis berasal dari celah brankialis ketiga.
Sinus dari celah brankialis keempat tiak pernah ditemukan. Sinus atau
fistel mungkin berupasaluran yang lengkap tau mungkin menutup
sebagian. Fistel brankial sisa celah brankialis ke-2 akan terdapat tepat
di depan m.sternokleidomastoideus. Bila penutupan terjadi sebagian,
sisanya dapat membentuk kista yang terletak agak tinggi di bawah
sudut rahang. Bila terbuka ke kulit akan menjadi fistel. Pada anamnesa
diketahui bahwa kista merupakan benjolan sejak lahir. Fistel terletak di
depan m.sternokleidomastoid dan mengeluarkan cairan. Fistel yang
buntu akan membengkak dan merah, atau merupakan lekukan kecil
yang dapat ditemukan unilateral atau bilateral. Pada palpasi, sebelah
kranial dari fistel teraba sebagai jaringan fibrotik bila leher
ditegangkan dengan cara menarik ke kaudal. Jaringan ini menuju ke
kraniodorsal sepanjang tepi depan m.stenokleidomastoid. Fistulografi
mungkin memperlihatkan masuknya bahan kontras ke faring. Kista
dapat langsung diekstirpasi, Fistel diisi bahan warna, kemudian dapat
disi bahan pewarna.
C. Patofisiologi
Kelainan congenital, Genetic, Gender / jenis kelamin, Usia, Rangsangan
fisik berulang, Hormon, Infeksi, Gaya hidup, karsinogenik (bahan kimia,
virus, radiasi) dapat menimbulkan tumbuh atau berkembangnya sel tumor.
Sel tumor dapat bersifat benign (jinak) atau bersifat malignant (ganas). Sel
tumor pada tumor jinak bersifat tumbuh lambat, sehingga tumor jinak pada
umumnya tidak cepat membesar. Sel tumor mendesak jaringan sehat
sekitarnya secara serempak sehingga terbentuk simpai (serabut
pembungkus yang memisahkan jaringan tumor dari jaringan sehat). Oleh
karena bersimpai maka pada umumnya tumor jinak mudah dikeluarkan
dengan cara operasi. Sedangkan sel tumor pada tumor ganas (kanker)
tumbuh cepat, sehingga tumor ganas pada umumnya cepat menjadi besar,
tumbuh menyusup ke jaringan sehat sekitarnya, sehingga digambarkan
seperti kepiting dengan kaki-kakinya mencengkeram alat tubuh yang
terkena, membuat anak sebar (metastasis) ke bagian alat tubuh lain yang
jauh dari tempat asalnya melalui pembuluh darah (hematogen) dan
pembuluh getah bening (limfogen) dan tumbuh kanker baru di tempat lain.
Penyusupan sel kanker ke jaringan sehat pada alat tubuh lainnya dapat
merusak alat tubuh tersebut sehingga fungsi alat tersebut menjadi
terganggu.
D. Penegakan Diagnosis
1. Anamnesis
Anamnesa tertuju pada penderita yang dicurigai dan pada kelompok
resiko tinggi.
2. Pemeriksaan Fisik
Pemeriksaan fisik dengan orientasi tertuju pada organ yang dicurigai
serta organ penyebab yang umum terjadi pada suatu keganasan
3. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan penunjang yang umum dilakukan adalah biopsi dan
eksplorasi. Biopsi dengan tujuan untuk mengetahui jenis neoplasma,
sedangkan eksplorasi dengan tujuan utama melihat asal tumor dari
mana dan sudah sampai ke mana mana yang dapat dideteksi dengan
teknik Pencitraan (Imaging), Pemeriksaan Rontgen Konvensional,
Tomografi Komputer (CT Scan), Resonansi magnetik nuclear dan
Skintigrafi.
Biopsi dapat dilakukan dengan cara eksisi yaitu dilakukan pada tumor
tumor kecil, kriteria yang jelas tidak disebutkan. Patokan dibagian
bedah tumor ≤3 cm dan tidak ada perlekatan dengan jaringan
disekitarnya; Insisi, yaitu pemotongan sebagian kecil tumor. Dilakukan
pada tumor besar. Patokan tumor besar dan sudah ada perlekatan
dengan jaringan sekitar dan ada hal hal lain yang berkaitan; Fine
Needle Biopsi Dengan jarum diambil kemudian diletakkan diobyek
glass dan diperiksa di PA; Core biopsi/ trephine dengan jarum yang
lebih besar, keluar dalam bentuk seperti benang kemudian diperisa di
PA; serta dapat dengan cara pemeriksaan sitologi preparat dahak,
lendir, darah kemudian dibuat preparat darah hapus.
4. Kriteria Diagnosis
Diagnosis klinis berasal dari Substrat, lokasi, ekstensi dan
histopatologinya.
Kriteria histopatologis:
Jinak/ benigna Ganas/ maligna
Pertumbuhan Lambat cepat
Sifat pertumbuhan Tak menyebar menyebar
Prognosa Baik buruk
Faktor genetic - +
Faktor resiko - +
Struktur inti Bentuk, ukuran, warna normal
Besar, hiperkromatik, bentuk dan ukuran bervariasi
Gambaran mitotik Biasanya jarang Sering , mungkin atipik
Anaplasia Tidak ada Dalam berbagai derajat
Polaritas Teratur Tidak teratur
Infiltrasi lokal Tidak ada kecuali angioma
Biasanya ada
Kapsul Ada Tidak ada
Rekrensi Tidak ada / jarang Sering
Metastase Tidak ada Sering
Efek sistemik Jarang Sering
E. Penatalaksanaan
1. Medikamentosa
Pengobatan kanker pada dasarnya sama, yaitu salah satu atau
kombinasi dari beberapa prosedur berikut :
- Pembedahan (Operasi)
- Penyinaran (Radioterapi)
- Pemakaian obat-obatan pembunuh sel kanker
(sitostatika/khemoterapi)
- Peningkatan daya tahan tubuh (imunoterapi)
- Pengobatan dengan hormone
2. Nonmedikamentosa
Paliatif, mengurangi cacat, tujuan utama untuk mengurangi
penderitaan / rasa sakit
F. Prognosis
Jika hasil biopsi menunjukkan gambaran histologipatologi jinak, maka
prognosisnya adalah,
Ad vitam : ad bonam
Ad sanationam : ad bonam
Ad functionam : ad bonam
Namun jika hasil biopsi menunjukkan histopatologi gambaran ganas,
prognosis dapat mengarah ke molam.
G. Komplikasi
Jika terbukti ganas, berkemungkinan terjadi metastase regional maupun
metastase jauh. Metastase regional ke limfonodi sekitar seperti
supraklavikula dan aksila, serta metastase jauh ke paru, hati, tulang, otak,
dan kulit.
III. KESIMPULAN
Tn. Kasjo berusia 52 tahun dicurigai menderita tumor multipel colli, yang
didasarkan atas anamnesis, pemeriksaan fisik, dan usulan pemeriksaan penunjang.
Dari anamnesis didapatkan keluhan adanya benjolan di leher kanan yang timbul
sejak 1 tahun yang lalu, dengan diameter 1,5 cm, yang semakin membesar, dan
tidak dirasakan nyeri pada benjolan. Pada pemeriksaan fisik, warna tumor sama
dengan kulit sekitar, teraba dengan konsistensi kenyal, mobile, tidak nyeri dan
berbatas tegas dengan permukaan rata atau tidak berbenjol. Untuk menentukan
keganasan benjolan abnormal tersebut disarankan pemeriksaan penunjang biopsi.
DAFTAR PUSTAKA
Bertram, JS. 2001. The molecular biology of cancer. Mol aspects med, 21:167
Eichhorst, ST., Krammer, PH. 2001. Derangement of apoptosis in cancer. Lancet
358: 345.
Hanahan, D., Weinberg, RA. 2000. The hallmarks of cancer. Cell,100: 57.
Renkvist, N. 2001. A listing of human tumor antigen recognized by T cell. Cancer
imunol Immunother, 50:3
Robbins., Kumar., Cotran. 2007. Buku Ajar Patologi Edisi 7 Volume 2. Jakarta:
EGC.
Recommended