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Behandlung der Hyperglykämie bei Typ 2-Diabetes: Ein Patienten-zentrierter Ansatz
Positions-Papier der American Diabetes Association (ADA) und der European Association for the Study of Diabetes (EASD)
Writing Group
American Diabetes Association
Richard M. Bergenstal MDInt’l Diabetes Center, Minneapolis, MN
John B. Buse MD, PhDUniversity of North Carolina, Chapel Hill, NC
Anne L. Peters MDUniv. of Southern California, Los Angeles, CA
Richard Wender MDThomas Jefferson University, Philadelphia, PA
Silvio E. Inzucchi MD (co-chair)Yale University, New Haven, CT
European Assoc. for the Study of Diabetes
Michaela Diamant MD, PhDVU University, Amsterdam, The Netherlands
Ele Ferrannini MDUniversity of Pisa, Pisa, Italy
Michael Nauck MDDiabeteszentrum, Bad Lauterberg, Germany
Apostolos Tsapas MD, PhDAristotle University, Thessaloniki, Greece
David R. Matthews MD, DPhil (co-chair)Oxford University, Oxford, UK
ADA-EASD Positions-Papier:Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM:
Ein Patienten-zentrierter Ansatz
1. PATIENTEN-ZENTRIERTER ANSATZ
2. HINTERGRUND• Epidemiologie und Auswirkungen auf die Krankenversorgung• Blutzuckerkontrolle und Behandlungsergebnisse (“Outcome”)• Übersicht über die Pathogenese des Typ 2-Diabetes
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE• Zielwerte für die Glykämie- (Blutzucker, HbA1c-)Kontrolle
• Therapie-Optionen- Gesunder Lebensstil- Orale und injizierbare Antidiabetika (außer Insulin)- Insulin
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE• Strategien der Implementierung
- Anfängliche medikamentöse Therapie- Übergang zur: dualen Kombinations-Therapie- Übergang zur: dreifach-Kombinations-Therapie- Beginn und Dosis-Titration bei Insulin-Therapie
4. ANDERE BERÜCKSICHTIGUNGEN•Alter•Körpergewicht•Geschlecht/Ethnische bzw./genetische Unterschiede•Begleiterkrankungen (KHK, Herzinsuffizienz, Chronische Nieren-
Insuffizienz, Lebererkrankungen, Hypoglykämie)
5. ZUKÜNFTIGE ENTWICKLUNGEN/ERWARTUNGEN AN DIE FORSCHUNG Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Positions-Papier:Behandlung der Hyperglykämie bei T2DM:
Ein Patienten-zentrierter Ansatz
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
1. Patienten-zentrierter Ansatz“... Angebot einer Behandlung, die individuelle Patienten-Präferenzen, -Bedürfnisse und -Werte respektiert und berücksichtigt – Sicherstellen, dass die Wertvorstellungen des Patienten die klinischen Entscheidungen leiten.”
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
• Gespür dafür, inwieweit ein Patienten einbezogen werden möchte.
• Erarbeiten von therapietischen Alternativen.
• Entscheidungs-Hilfsmittel benutzen.
• Gemeinsame Entscheidungsfindung – die letzte Entscheidung in Sachen Lebenstil liegt sowieso beim Patienten selbst
“Wir brauchen eine möglichst wenigzerstörerische Medizin”
Die Last der Behandlung reduziert für viele Menschen mit komplexen
chronischen Erkrankungen ihre Kapazität , bei der eigenen Behandlung mitzuwirken
4 Prinzipien1. Abschätzen der Last.2. Ermutigen zur Koordination verschiedener Behandlungs-Maßnahmen.3. Berücksichtigen der Komorbiditäten für die Evidenz.4. Priorisieren aus des Patienten Perspektive.
May C et al. BMJ 2009;339:b2803
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
2. HINTERGRUND• Epidemiologie und Auswirkungen auf die Patientenversorgung
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Alters-adjustierte Prozensätze von Erwachsenen (USA) mit Adipositas oder
diagnostiziertem DiabetesObesity (BMI ≥30 kg/m2)
Diabetes
1994
1994
2000
2000
No Data <14.0% 14.0-17.9% 18.0-21.9% 22.0-25.9% >26.0%
No Data <4.5% 4.5-5.9% 6.0-7.4% 7.5-8.9% >9.0%
CDC’s Division of Diabetes Translation. National Diabetes Surveillance System available at http://www.cdc.gov/diabetes/statistics
2009
2009
AADDIIPPOOSSIITTAASS
DDIIAABBEETTEESS
Die Diabetes-Epidemie: Globale Vorhersagen, 2010–2030
IDF. Diabetes Atlas 5th Ed. 2011
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
2. HINTERGRUND•Blutzuckerkontrolle und
Behandlungsergebnisse (“Outcomes”)
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Einfluss einer “intensivierten Therapie” bei T2DM: Zusammenfassung bedeutender
klinischer StudienStudie Mikrovask. Kardio-vask. MortalitätUKPDS DCCT / EDIC*
ACCORD ADVANCE
VADT
Langzeit-”Follow-up”
Kern-Studie
* bei T1DM
UK Prospective Diabetes Study (UKPDS) Group. Lancet 1998;352:854. Holman RR et al. N Engl J Med. 2008;359:1577. DCCT Research Group. N Engl J Med 1993;329;977.Nathan DM et al. N Engl J Med. 2005;353:2643. Gerstein HC et al. N Engl J Med. 2008;358:2545.Patel A et al. N Engl J Med 2008;358:2560. Duckworth W et al. N Engl J Med 2009;360:129. (erratum: Moritz T. N Engl J Med 2009;361:1024)
Nicht-tödlicher MyokardinfarktRay KK, et al. Lancet 2009;373:1765
Wahrscheinlichkeit eines nicht-tödlichen Myokardinfarktes mit intensivierter vs.
Standard-Behandlung
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
2. HINTERGRUND
•Übersicht über die Pathogenese des T2DM
- Insulin-Sekretions-Defekt
- Insulin-Resistenz (Muskel, Fettgewebe, Leber)
- Erhöhte endogene Glukoseproduktion
- Veränderungen der Fettgewebs-Biologie
- Verminderter Inkretin-Effekt
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
+
peripheralglucose uptake
hepatic glucose production
pancreatic insulinsecretion
pancreatic glucagonsecretion
Main Pathophysiological Defects in T2DM
gutcarbohydratedelivery &absorption
incretineffect
HYPERGLYCEMIA?
Adapted from: Inzucchi SE, Sherwin RS in: Cecil Medicine 2011
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
•Therapeutic options: Lifestyle
-Weight optimization
-Healthy diet
- Increased activity levelDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
• Therapeutic options: Oral agents & non-insulin injectables
- Metformin
- Sulfonylureas
- Thiazolidinediones
- DPP-4 inhibitors
- GLP-1 receptor agonists
- Meglitinides
- -glucosidase inhibitors
- Colesevelam
- Dopamine-2 agonists
- Amylin mimetics
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantagesDisadvantages CostCostBiguanides
• Activates AMP-kinase• Hepatic glucose production
• Extensive experience• No hypoglycemia• Weight neutral• ? CVD
• Gastrointestinal• Lactic acidosis• B-12 deficiency• Contraindications
Low
SUs / Meglitinides
• Closes KATP channels• Insulin secretion
• Extensive experience• Microvasc. risk
• Hypoglycemia• Weight gain• Low durability• ? Ischemic preconditioning
Low
TZDs • PPAR- activator• insulin sensitivity
• No hypoglycemia• Durability• TGs, HDL-C • ? CVD (pio)
• Weight gain• Edema / heart failure• Bone fractures• ? MI (rosi)• ? Bladder ca (pio)
High
GIs • Inhibits glucosidase• Slows carbohydrate absorption
• No hypoglycemia• Nonsystemic• Post-prandial glucose• ? CVD events
• Gastrointestinal• Dosing frequency• Modest A1c
Mod.
Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantageDisadvantagess
CostCost
DPP-4inhibitors
• Inhibits DPP-4• Increases GLP-1, GIP
• No hypoglycemia• Well tolerated
• Modest A1c • ? Pancreatitis• Urticaria
High
GLP-1 receptor agonists
• Activates GLP-1 R• Insulin, glucagon• gastric emptying• satiety
• Weight loss• No hypoglycemia• ? Beta cell mass• ? CV protection
• GI• ? Pancreatitis• Medullary ca• Injectable
High
Amylin mimetics
• Activates amylin receptor• glucagon• gastric emptying• satiety
• Weight loss• PPG
• GI• Modest A1c • Injectable• Hypo w/ insulin• Dosing frequency
High
Bile acid sequestrants
• Bind bile acids• Hepatic glucose production
• No hypoglycemia• Nonsystemic• Post-prandial glucose• CVD events
• GI• Modest A1c• Dosing frequency
High
Dopamine-2agonists
• Activates DA receptor• Modulates hypothalamic control of metabolism• insulin sensitivity
• No hypoglyemia• ? CVD events
• Modest A1c• Dizziness/syncope• Nausea• Fatigue
HighTable 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ClassClass MechanismMechanism AdvantagesAdvantages DisadvantagesDisadvantages CostCostInsulin • Activates insulin
receptor• peripheral glucose uptake
• Universally effective• Unlimited efficacy• Microvascular risk
• Hypoglycemia• Weight gain• ? Mitogenicity• Injectable• Training requirements• “Stigma”
Variable
Table 1. Properties of anti-hyperglycemic agents Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
©2011 by American College of Physicians
Figure 1. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. HbA1c –Wert bei Monotherapie und Kombinations-Therapie
140 “Head-to-Head Studien + 26 Beobachtungs-Studien der Mono-, Komb.-Therapie mit mittelfrist./Langzeit-klinischen “Outcomes” und unerwünschten Wirkungen
Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602
Agency for Healthcare Research & Quality:Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen
©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602
Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Körpergewicht bei Monotherapie und Kombinations-Therapie
Agency for Healthcare Research & Quality:Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE•Glykämische Zielwerte
- HbA1c < 7.0 % (mittlere PG 150-160 mg/dl[8.3-8.9 mmol/l])
- Prä-prandiale PG < 130 mg/dl (7.2 mmol/l)
- Post-prandiale PG < 180 mg/dl (10.0 mmol/l)
- Individualisierung ist wichtig: Ehrgeizigere Ziele (6.0 - 6.5 %) – jünger, gesünder Entspanntere Ziele (7.5 - 8.0 %+) – älter,
Begleiterkrankungen, Hypoglykämieneigung, usw.
- Vermeiden von HypoglykämienDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:PG = Plasmaglukose
Strategie zur Kontrolle des Blutzuckers: sehr
konsequentweniger
konsequent
Psycho-sozial Erwägungen
Hoch motiviert, „adhärent“, gute Selbstbehandlungs-Befähigung
Weniger motiviert, nicht „adhärent“, geringe
Selbstbehandluns-Befähigung
Risiken im Zusammenhang mit Hypoglykämien und anderen unerwünschten Wirkungen
niedrig hoch
Bekannte Diabetesdauer neu diagnostiziert lange bestehend
Lebenserwartung lang kurz
Bedeutende Begleiterkrakungen
fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt
Bekannte Gefäß-Komplikationen
Finanzielle Resourcen, Unterstützung andere Art
verfügbar begrenzt
fehlend schwerwiegendwenige/gering ausgeprägt
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
©2011 by American College of Physicians Bennett WL et al. Ann Intern Med 2011;154:602
“Evidenz aus klinischen Langzeitstudien bezüglich Mortalität,
kardiovaskulären Ereignissen, Nephropathie und Neuropathie ergab
allenfalls Hinweise oder war insgesamt unzureichend. Die meisten Medikamente senkten den HbA1c um etwa 1 % und die meisten 2-
Medikamenten-Kombinationen waren ähnlich wirksam.”
“Die Evidenz unterstützt Metformin als Erstlinien-Mittel zur Behandlung
des T2DM. Die mesiten 2-Medikamenten-Kombinationsn reduzieren den HbA1c in ähnlicher Weise, aber einige mit dem Risiko der Hypoglykämie
oder anderer unerwünschter Wirkungen.”
Figure 2. “Gepoolte”Unterschiede zwischen Gruppen bzgl. Hypoglykämie bei Monotherapie und Kombinations-Therapie
Agency for Healthcare Research & Quality:Vergl. Effektivität u. Sicherheit v. T2DM Medikationen
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 2. Medikaments
hochmoderates RisikoZunahmeHypoglykämieniedrig
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Sulfonylharnst.
hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, anderea
hoch
Thiazolidin-dion
mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch
DPP-4- Hemmer
hochniedriges RisikoAbnahmeGI, andereb
hoch
GLP-1 Rezeptor- Agonist
am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel
Insulin(meist „Basal“)
Zwei-Medikamenten-Kombination
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 2. Medikaments
hochmoderates RisikoZunahmeHypoglykämieniedrig
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Sulfonylharnst.
hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, anderea
hoch
Thiazolidin-dion
mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch
DPP-4- Hemmer
hochniedriges RisikoAbnahmeGI, andereb
hoch
GLP-1 Rezeptor- Agonist
am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel
Insulin(meist „Basal“)
Zwei-Medikamenten-Kombination
Sulfonylharnst.
+Thiazolidin-dion +
DPP-4 Hemmer +
GLP-1 Rezeptor-Agonist +
Insulin(meist „Basal“) +
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
TZD
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU SU SU
TZD TZD TZD
DPP-4-IInsulin Insulin
Drei-Medikamenten-Kombination
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 3. Medikaments
Abb. 2. T2DM Anti-hyperglykämische Behandlung: Allgemeine Empfehlungen
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 2. Medikaments
hochmoderates RisikoZunahmeHypoglykämieniedrig
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Sulfonylharnst.
hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, anderea
hoch
Thiazolidin-dion
mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch
DPP-4- Hemmer
hochniedriges RisikoAbnahmeGI, andereb
hoch
GLP-1 Rezeptor- Agonist
am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel
Insulin(meist „Basal“)
Zwei-Medikamenten-Kombination
Sulfonylharnst.
+Thiazolidin-dion +
DPP-4 Hemmer +
GLP-1 Rezeptor-Agonist +
Insulin(meist „Basal“) +
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
TZD
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU SU SU
TZD TZD TZD
DPP-4-IInsulin Insulin
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Drei-Medikamenten-Kombination
Komplexere Insulin-Regime
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 3. Medikaments
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
•Therapeutische Option: Insulin
- Neutrales Protamin Hagedorn (NPH)
- Normalinsulin (Humaninsulin)
- Basale Insulin-Analoga (Insulin glargine, detemir)
- Schnell-wirksame Insulinanaloga (lispro, aspart, glulisine)
- Mischinsulin (verschiedene)
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Lang (Insulin detemir)
Besonders schnell (Insulin lispro, aspart, glulisine)
Hours
Lang (Insulin glargin)
0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24
Schnell (Normalinsulin/Humaninsulin)
Stunden nach Injection
Insu
lin-K
onze
ntra
tion
3. ANTI-HYPERGLYKÄMISCHE THERAPIE
• Therapeutische Option: Insulin
Intermediär (NPH)
Figure 3. Sequential Insulin Strategies in T2DMDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
3. ANTI-HYPERGLYCEMIC THERAPY
• Implementation strategies:
-Initial therapy
-Advancing to dual combination therapy
-Advancing to triple combination therapy
-Transitions to & titrations of insulin
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:•Alter•Körpergewicht•Geschlecht /Ethnische/genetische Unterschiede•Begleiterkrankungen
-Koronare Herzerkrankung-Herzinsuffizienz-Nierenfunktionseinschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämien
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Geschlecht / Ethnische/genetische Unterschiede
-Nicht viel bekannt-MODY & andere monogene Diabetes-Formen-Latinos: Ausgeprägte Insulinresistenz-Ost-Asiaten: Ausgeprägtere ß-Zell-Dysfunktion-Geschlecht muß ggf. hinsichtlich unerwünschter
Arzneimittelwirkungen berücksichtigt werden (z.B.
Knochenschwund bei TZDs)
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Begleiterkrankungen:
-KHK-Herzinsuffizienz-Nierenfunktions-
einschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämie
Metformin: Kardio-vaskulärer Benefit (UKPDS)
Hypoglykämien vermeiden? SH & ischämische
“Präkonditionierung”? Pioglitazon & kardio-
vaskuläre Ereignisse? Besondere Wirkung der
Inkretin-basierten Therapien
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Begleiterkrankungen:
-KHK-Herzinsuffizienz-Nierenfunktions-
einschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämie
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Metformin: Kann außer bei instabiler oder schwer-wiegender Herzinsuffizienz verabreicht werden
TZDs vermeiden? Besondere Wirkungen der
Inkretin-basierten Therapien
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Begleiterkrankungen:
-KHK-Herzinsuffizienz-Nierenfunktions-
einschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämie
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Höheres Hypoglykämie-RisikoMetformin & Laktatazidose
US: bis Kreatinin ≥ 1.5mg/dl (m)/1.4mg/dl (w)
UK: GFR < 45 ml/min Dosis
GFR < 30 ml/min stopSulfonylharnstoffe: Vorsicht (bes.
Glibenclamid)DPP-4-Hemmer: Dosisreduktion
(außer Linagliptin)Exenatide: Nicht anwenden bei
GFR < 30 ml/min
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Begleiterkrankungen:
-KHK-Herzinsuffizienz-Nierenfunktions-
einschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämie
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Die meisten Medikamente sind bei fortgeschrittener Lebererkrankung nicht ausreichend getestet
Pioglitazon verbessert möglicher-weise eine Steatosis hepatis
Insulin ist die beste Option bei schwerwiegender Lebererkrankung
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Begleiterkrankungen:
-KHK-Herzinsuffizienz-Nierenfunktions-
einschränkung-Lebererkrankungen-Hypoglykämie
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Vermehrte Bedenken wegen Assoziation mit erhöhter Mortalität
Sorgfältige Auswahl von Medikamenten bei gefährdeten Patienten
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Alter: Ältere Erwachsene
-Verminderte Lebenserwartung-Mehr kardio-vaskuläre Erkrankungen-Verminderte GFR-Höheres Risiko für unerwünschte
Arzneimittelwirkungen durch “Polypharmazie”-Größere Gefahren durch Hypoglykämien
Weniger ehrgeizige ZielwerteHbA1c < 7.5–8.0%, wenn norm-
nahe Einstellung nicht mit wenig Aufwand zu erreichen
Focus auf ArzneimittelsicherheitDiabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
4. Besonders zu berücksichtigen:Körpergewicht
-Mehrheit der Patienten mit Typ 2-Diabetes hat Übergewicht/Adipositas
-Intensive Bemühungen um gesunden Lebensstil-Metformin-GLP-1-Rezeptor-Agonisten-Ggf. Bariatrische Chirurgie erwägen-LADA erwägen bei schlanken Patienten
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 2. Medikaments
hochmoderates RisikoZunahmeHypoglykämieniedrig
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Sulfonylharnst.
hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, anderea
hoch
Thiazolidin-dion
mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch
DPP-4- Hemmer
hochniedriges RisikoAbnahmeGI, andereb
hoch
GLP-1 Rezeptor- Agonist
am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel
Insulin(meist „Basal“)
Zwei-Medikamenten-Kombination
Sulfonylharnst.
+Thiazolidin-dion +
DPP-4 Hemmer +
GLP-1 Rezeptor-Agonist +
Insulin(meist „Basal“) +
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
TZD
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU SU SU
TZD TZD TZD
DPP-4-IInsulin Insulin
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Drei-Medikamenten-Kombination
Komplexere Insulin-Regime
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 3. Medikaments
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
Priorität:
Gewichtsa
nstieg vermeiden
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 2. Medikaments
hochmoderates RisikoZunahmeHypoglykämieniedrig
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Sulfonylharnst.
hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, anderea
hoch
Thiazolidin-dion
mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch
DPP-4- Hemmer
hochniedriges RisikoAbnahmeGI, andereb
hoch
GLP-1 Rezeptor- Agonist
am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel
Insulin(meist „Basal“)
Zwei-Medikamenten-Kombination
Sulfonylharnst.
+Thiazolidin-dion +
DPP-4 Hemmer +
GLP-1 Rezeptor-Agonist +
Insulin(meist „Basal“) +
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
TZD
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU SU SU
TZD TZD TZD
DPP-4-IInsulin Insulin
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Drei-Medikamenten-Kombination
Komplexere Insulin-Regime
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
or
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 3. Medikaments
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
Priorität:
Hypoglykämien vermeiden
Anfängliche Medikamenten- Monotherapie
Gesunde Ernährung, Gewichtskontrolle, körperliche Aktivität
Metforminhochniedriges Risikoneutral/AbnahmeGI/Laktatazidoseniedrig
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 2. Medikaments
hochmoderates RisikoZunahmeHypoglykämieniedrig
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Sulfonylharnst.
hochniedriges RisikoZunahmeÖdem, anderea
hoch
Thiazolidin-dion
mittelniedriges Risikoneutralseltenhoch
DPP-4- Hemmer
hochniedriges RisikoAbnahmeGI, andereb
hoch
GLP-1 Rezeptor- Agonist
am höchstenhohes RisikoZunahmeHypoglykämievariabel
Insulin(meist „Basal“)
Zwei-Medikamenten-Kombination
Sulfonylharnst.
+Thiazolidin-dion +
DPP-4 Hemmer +
GLP-1 Rezeptor-Agonist +
Insulin(meist „Basal“) +
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
Metformin+
TZD
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU
DPP-4-I
GLP-1-RA
Insulin
SU SU SU
TZD TZD TZD
DPP-4-IInsulin Insulin
Insulin (mehrfach tägliche Injektionen)
Drei-Medikamenten-Kombination
Komplexere Insulin-Regime
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Wirksamkeit( HbA1c)HypoglykämieKörpergewichtSicherheit/VertäglichkeitKosten
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines 3. Medikaments
Wenn notwendig, um individuell vereinbarten HbA1c Zielbereich zu erreichen,Einführung eines komplexeren Insulin-Regimnes
Priorität:
Kosten begrenzen
Leitlinien zur glykämischen, Blutdruck- und Lipid-Kontrolle
American Diabetes Assoc.-ZieleHbA1C < 7.0% (Individualisierung)
Präprandiale Glukose 70-130 mg/dL (3.9-7.2 mmol/l)
Postprandiale Glukose < 180 mg/dL
Blutdruck < 130/80 mmHg
Lipide
LDL: < 100 mg/dL (2.59 mmol/l) < 70 mg/dL (1.81 mmol/l) (bei KHK)HDL: > 40 mg/dL (1.04 mmol/l) > 50 mg/dL (1.30 mmol/l)TG: < 150 mg/dL (1.69 mmol/l)
ADA. Diabetes Care. 2012;35:S11-63HDL = high-density lipoprotein; LDL = low-density lipoprotein; PG = plasma glucose; TG = triglycerides.
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
4. ZUKÜNFTIGE RICHTUNG/FORSCHUNGS-SCHWERPUNKTE
• Forschung zu vergleichender Wirksamkeit Fokus auf wichtige klinische Endpunkte
• Beiträge der Genomforschung
• Immer wiederkehrende Notwendigkeit der klinischen Einschätzung!
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Diabetes Care 2012; Diabetologia 2012:
KEY POINTS• Glykämische Ziele und Blutzucker-senkende Therapie
müssen individualisiert werden. • Gesunde Ernährung, körperlichen Aktivität & Schulung:
Basis jeglicher Therapie des T2DM• Wenn nicht kontraindiziert, Metformin = optimale
Erstlinien-Medikamenten.• Nach Metformin sind die Daten begrenzt. Kombinations-
Therapie mit 1-2 anderen oralen/injizierbaren Substanzen ist vernünftig; Nebenwirkungen minimieren.
• Schließlich werden viele Patienten zur Erreichung der Glykämie-Kontrolle eine Insulintherapie benötigen, ggf. in Kombination mit oralen Antidiabetika.
• Alle Entscheidungen sollten gemeinsam mit dem Patienten getroffen werden (Fokus auf Wünschen, Bedürfnissen und Wertvorstellungen).
• Umfassende Reduktion des Risikos für kardio-vaskuläre Erkrankungen – ein wesentlicher Fokus der Behandlung.
ADA-EASD Position Statement: Management of Hyperglycemia in T2DM
Invited Reviewers
Professional Practice Committee, American Diabetes AssociationPanel for Overseeing Guidelines and Statements, European Association for the Study of Diabetes
American Association of Diabetes EducatorsThe Endocrine Society
American College of Physicians
James Best, The University of Melbourne, AUHenk Bilo, Isala Clinics, Zwolle, NLJohn Boltri, Wayne State University, Detroit, MIThomas Buchanan, Univ of So California, LA, CAPaul Callaway, University of Kansas,Wichita, KSBernard Charbonnel, University of Nantes, France Stephen Colagiuri, The University of Sydney, ASSamuel Dagogo-Jack, Univ of Tenn, Memphis, TNMargo Farber, Detroit Medical Center, Detroit, MI Cynthia Fritschi, University of Illinois, Chicago, IL Rowan Hillson, Hillingdon Hospital, Uxbridge, U.K.Faramarz Ismail-Beigi, CWR Univ, Cleveland, OH Devan Kansagara, Oregon H&S Univ, Portland, OR
Ilias Migdalis, NIMTS Hospital, Athens, Greece
Donna Miller, Univ of So California, LA, CA
Robert Ratner, MedStar/Georgetown Univ, DC
Julio Rosenstock, Dallas Diab/Endo Ctr, Dallas, TX
Guntram Schernthaner, Rudolfstiftung Hosp, Vienna, AT
Robert Sherwin, Yale University, New Haven, CT
Jay Skyler, University of Miami, Miami, FL
Geralyn Spollett, Yale University,New Haven, CT
Ellie Strock, Int’l Diabetes Center, Minneapolis, MN
Agathocles Tsatsoulis, University of Ioannina, GR
Andrew Wolf, Univ of Virginia Charlottesville, VA
Bernard Zinman, University of Toronto, CA
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