BENEFIT CREDIT COIN - クレコインクラブ credit coin purchase application form...

Benefit credit coin purchase application formベネフィットクレジットコイン購入申込書

BENEFIT CREDIT COIN

□ 私は、ベネフィットクレジットコインの購入に際し充分な説明を受け、自己の判断で購入しました。

□ 私は、この取引が金融取引ではなく、 電子記録の価値の購入である事を理解しています。

□ 私は、ベネフィットクレジットコインの利用と性質についても十分に説明を受け理解しました。

□ 私は、現在かつ将来にわたり暴力団員・暴力団準構成員・総会屋・社会運動標榜・ゴロ等の反社会勢力に該当しません。

□ 私は、自らまたは第三者を利用して、暴力的な行為、法的な責任を超えた不当な要求行為、取引に関して脅追的な言動、または暴力的な行為、

　 風説を流布し偽計を用いまたは威力を用いて貴社の信用を毀損し、または貴社の業務を妨害する行為などを行いません。

□ 私は、マネー・ロンダリング等の公序良俗に反する取引、その他不法または不正の疑いのある取引に利用する為に取引を行いません。

□ 私は、本契約に関して虚偽の申告をし、損害が生じた場合でも、全て自分の責任とします。

□ 私は、購入後3か月の間は換金いたしません。

ベネフィットクレジットコイン取引に関する同意事項

※申込内容記載後、下記にＦＡＸをお願いします。

FAX:03-3507-5601 〒100-0011 東京都千代田区内幸町1-1-1帝国ホテルタワー15階　クレコインクラブ株式会社

以上、同意事項に同意いたします。

平成　　　年　　　　月　　　　日

住所　〒

氏名 印

都・道府・県

申し込み購入日　平成　　　年　　　月　　　日

昭・平　　　　年　　　　月　　　　日

＠

〒

お申込者様情報 Applicant information

フリガナ 生年月日

ＰＣメールアドレス

携帯電話番号

クレコインクラブ会員ＩＤ

円

ベネフィットクレジットコイン 円 円

％

ＢＣＣ

ご購入内容 Purchase content

商品名 購入額 単価 手数料 購入ＢＣＣ

クレコインクラブ会員パスワード ご紹介者名

フリガナ

氏名

ご住所 都・道

府・県

※ID,パスワードは始めの2桁が半角数字、次の3桁が半角英字で最後の3桁は全て半角数字でお願い致します。※大文字希望の場合は上段に「レ点」をご記入お願い致します。

※ベネフィットクレジットコインの枚数は75%分となります。

ご入金予定日

小計

合計金額

平成　　　　　年　　　月　　　日

円

円

ご購入金額 Purchase price

ご入会につきましてＫＹＣのご提出をお願いいたします。

「身分証明書」+「住所確認書類」のご提出をお願いします。

※3ヶ月以内に発行のものに限る

身分証明書

住所確認書類

□ 運転免許証 □ パスポート □ 住基カード

□ クレジットカード明細書 □ 公共料金 □ 住民票

みずほ銀行 成城支店（445）

普通口座 　１２８３８１８

口座名義　 クレコインクラブ株式会社

◆お振込口座

備考