Boli Rare Cu Manifestari Renale

Mihai Gafencu, Maria PuiuUMF Timisoara

“What is man but an ingenious machine designed to turn … the red wine into urine”!

Isak Denison

Obiective

Sa recunoastem bolile renale chistice sau nu, rare sau nu, transmise genetic sau nu

Sa stim cind si cum se indica explorarile aparatului renal, in aceste boli

Sa reusim a trata per primam si indruma pacientul spre urmatoarele investigatii sau consulturi de specialitate necesare

Rinichi - Localizare si functie

- organ retro-peritoneal

RINICHIUL – PERFORMANTE (la adult)

150g - fiecare1700 litri singe filtrat 180 L de filtrat 1.5 l urina pe zi

Un pic de anatomie

Clasificare 1Clasificare 1

- Grup heterogen de afectiuni genetice- Grup heterogen de afectiuni geneticeMalformatii renale:Malformatii renale: agenezii, duplicatii agenezii, duplicatii Boli monogenice:Boli monogenice:

Displazii renale – boli chistice renale;Displazii renale – boli chistice renale;Glomerulopatii si tubulopatii;Glomerulopatii si tubulopatii;Boli metabolice;Boli metabolice;Tumora Wilms etcTumora Wilms etc

Boli sistemice Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, cu afectare renala: HTA, DZ, LESLES

Anomalii cromozomialeAnomalii cromozomiale

TeratogenitatiTeratogenitatiDupa Cristina RusuDupa Cristina Rusu

BOLILE POLICHISTICE RENALE

Boli sistemice (cu manifestări renale şi extrarenale)

Boli genetice (în marea lor majoritate)

Important practic frecvenţa globală de ~ 1: 800 n-nascuti vii; a treia cauză majoră de IRC (7 – 10% în

dializă); risc mare de recurenţă în familie

Genele si bolile renale

BOLILE POLICHISTICE RENALE (PKD) - grupate pe baza patogeniei moleculare în două categorii distincte

ADPKD, ARPKD, NEFRONOFTIZII-AR(6

tipuri) sindroamele sau bolile

sistemice cu chiste renale

generate prin defecte defecte diferitediferite produse însă în produse însă în acelaşiacelaşi releu funcţional releu funcţional (care produce în final chiste)

(P. Wilson, 2004)

B.R. CHISTICĂ MEDULARĂ B.R. GLOMERULO - CHISTICĂ

boli de stocare a

uromodulinei (F. Scolari, 2004)

Altele – Fibroza chistica, VHL

Dupa Covic M. 2007

Manifestările extra-renale în PKD

PKD – boli sistemice; mutaţiile genelor PKD alterează interacţiunile

dintre celule, dintre celule şi

matrice,produc defecte

vasculare şi cardiace;

HTA – este produsă prin activarea SAAR şi probabil prin defecte vasculare.

CAUZELE VARIABILITĂŢII FENOTIPICE (Rossetti şi Harris, 2007)

GENETICE (corelaţii genotip – fenotip): Heterogenitatea

genelor PKD1 mai severă ca PKD2

Poziţia mutaţiilor alelice: ADPKD: reg. 5 → forme

severe; ARPKD: mutaţii

nonsens mai severe ca cele missens.

Gene modificatoare

NEGENETICE: Hormonale; în ADPKD

forme mai severe la bărbaţi;

afectare hepatică mai frecventă la femei, creşte cu expunerile la estrogeni

Factori de mediu: cafeinacafeina (↑cAMP), fumatulfumatul, obezitateaobezitatea (la bărbaţi) →

progresie mai rapidă.

TESTE MOLECULAREPROGNOSTICE

Dupa Covic M. 2007

PROGRESIA SPRE IRCPROGRESIA SPRE IRC

Se produce la cei mai mulţi bolnavi cu PKD, dar nu este obligatorie.

În ADPKD – 50-70 % bolnavi au IRC la 70 de ani

(Iharashi şi Somlo, 2002)

Factorii de riscFactorii de risc pentru progresia la IRC: tipul de gene PKD, sexul, proteinuria şi prezenţa HTA

(Chapman, 2007)Dupa Covic M. 2007

PROGRESIA SPRE IRC

CAUZECAUZE :

Distrugerea parenchimului normal prin: expansiune chistica + creşterea apoptozei;

Creşterea fibrozei interstiţiale – cale comună tututor nefropatiilor – prin transformarea celulelor epiteliale în mioepiteliale, depunere de colagen;

Inflamaţie(Schieren et al, 2006)

NOILE ŢINTE TERAPEUTICE NOI MARKERI PENTRU

APRECIEREA PROGRESIEI PKD

Boli renale chistice

ARPKD

Apare inca din perioada antenatala – Dg!!! Imagine eco omogena cu chiste mici in

parenchim Des letala in citeva luni dupa nastere Asociata des cu fibroza hepatica,

ectazia biliara, fibroza periportala Mutatie PKHD1 pe Cr 6 Rinichi mari, spongiosi

CT in ARPKD

Fetus si sugar cu ARPKD

Macroscopic - ARPKD

Microscopie in ARPKD

ADPKD

O frecventa cauza a IRC-ESRD (7-15%)

Prezenta de la nastere dar si la 30-50 ani

2 gene identificate – PKD1, PKD2 PKD1(Cr 16) – des cu HT, IRC la debut,

copii PKD2 (Cr 4) – prezenta la maturitate

ADPKD – Evaluare

Diagnosticul (in absenta istoricului positiv familial) se pune prin

Prezenta de chiste, bilateral, cu minim 2 dintre: Crestere renale bilaterala in dimensiuni 3 sau mai multe chiste hepatice Anevrism arterial cerebral Chiste arachnoide, pineale, pancreatice,

splenice

ADPKD - Tratament

Rol esential al consilierii genetice ! Tratati la adult HTA! Risc de infectii! Atentie la nefrotoxice!

Managementul durerii – solutie medicala vs chirurgicala

Managementul meganefrozei – rol specialist

ECO – RD

ECO - RS

CT – ADPKD

ADPKD

ADPKD

Nefronoftizie Juvenila -NJ/ Boala chistica medulara-BCM NJ

Majoritatea AR 3 tipuri – juvenila (NPH1), adolescentina

(NPH2), infertila (NPH3) Debut in medie la 13 ani – cu IRC

Boala chistica medulara Majoritatea AD Virsta mai mare la debut 18-20 ani

Prezentatie la medic – debut

Polidipsia / poliuria predomina tabloul 80% din cazuri, rezistente la vasopresina

Restrictia de sare nu e indicata! Nefropatie cu pierdere de sare! Se prezinta uneori cu afectare retiniana

(retinitis pigmentosa), anomalii scheletale, fibroza hepatica

Unele sindroame rare se asociaza cu NJ (Bardet-Biedl, Senior-Loken, Alstroms)

Histologic

Nefrita Interstitiala cu atrofii Chiste la 85% cu BCM si doar 40% cu NJ!!! Sunt mici de max 0,5 cm la junctiunea

cortico-medulara

Tratament Sare Suportiv al IRC apoi Dializa, Transplant

renal

Nefroza Congenitala

Finnish Type – AR - pe Cr 19 Scleroza Difuza Mezangiala

Clinic Rinichi mult mariti cu placenta des

marita Proteinurie severa instalata rapid cu

edeme, progresie spre IR si deces

Chiste renale in sd malformative multiple Autosomal dominante-

von Hippel Lindau –gena VHL on Cr 3 Scleroza Tuberoasa – TSC1 pe Cr 9,

TSC2 pe Cr 16 Autosomal recesive-

Meckel Distrofia toracica asfixianta Jeune Sd. Zellweger -sd Cerebrohepatorenal Displazia reno-hepatico-pancreatica

Chiste renale in sd malformative multiple

Transmise X-lincat Dominant Orofaciodigital Syndrome I

Boli cromozomiale Trisomy 13 (Patau) Trisomy 18 (Edward) Trisomy 21 (Down)

Non-Genetice

• Displazia multichistica (MCDK)• Cystic Nephroma• Chistele Simple • Rinichi in burete -Medullary Sponge Kidney

• Cistigate - Acquired Renal Cystic Disease• Diverticul Caliceal• Carcinomul renal chistic

Displazia multichistica (MCDK)

Nongenetica cu debut inca de la nastere

Activa ca proces, evoluind diferit Monitorizare obligatorie pina la 5 ani Riscul refluxului contralateral - 15%

MCDK

MCDK

Rinichi in burete -Medullary Sponge Kidney (MSK)

Dilatare a ducturilor colectoare Creste riscul de

Nefrolitiaza (cu 50-60%) Hipercalciurie (minim 33%) ITU (20-33%) Hematurie (pina la 18%)

MSK – Macroscopic

Chiste renale cistigate

Clasificare 2Clasificare 2

- Grup heterogen de afectiuni genetice- Grup heterogen de afectiuni geneticeMalformatii renale:Malformatii renale: agenezii, duplicatii agenezii, duplicatii Boli monogenice:Boli monogenice:

Displazii renale – boli chistice renale;Displazii renale – boli chistice renale;

Glomerulopatii si tubulopatii;Glomerulopatii si tubulopatii;Boli metabolice;Boli metabolice;Tumora Wilms;etcTumora Wilms;etc

Boli sistemice Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, cu afectare renala: HTA, DZ, LES;LES;

Anomalii cromozomiale;Anomalii cromozomiale;

TeratogenitatiTeratogenitati

GlomerulopatiiGlomerulopatii

Glomerulonefrite:Glomerulonefrite:o Sindromul AlportSindromul Alporto Sindromul unghie-rotula (nail- patella)Sindromul unghie-rotula (nail- patella)

Sindrom nefrotic:Sindrom nefrotic:o Sindrom nefrotic congenital (tip finlandez);Sindrom nefrotic congenital (tip finlandez);o Sindrom nefrotic corticorezistent.Sindrom nefrotic corticorezistent.

• Anomalii ale homeostaziei Na;Anomalii ale homeostaziei Na;

• Anomalii ale echilibrului apei;Anomalii ale echilibrului apei;

• Acidoza tubulara renala.Acidoza tubulara renala.

TubulopatiiTubulopatii

Clasificare 3Clasificare 3

- Grup heterogen de afectiuni genetice- Grup heterogen de afectiuni geneticeMalformatii renale:Malformatii renale: agenezii, duplicatii agenezii, duplicatii Boli monogenice:Boli monogenice:

Displazii renale – boli chistice renale;Displazii renale – boli chistice renale;Glomerulopatii si tubulopatii;Glomerulopatii si tubulopatii;Boli metabolice;Boli metabolice;Tumora Wilms;etcTumora Wilms;etc

Boli sistemice Boli sistemice cu afectare cu afectare renalarenala: HTA, DZ, LES;: HTA, DZ, LES;

Anomalii cromozomiale;Anomalii cromozomiale;

TeratogenitatiTeratogenitati

Boli sistemiceBoli sistemice

HTA esentiala;HTA esentiala; DZ;DZ; LES;LES; Vasculite ANCA +;Vasculite ANCA +; Sclerodermia;Sclerodermia; Sarcoidoza;Sarcoidoza; SHU;SHU; Amiloidoza;Amiloidoza; Guta, hiperuricemia, etcGuta, hiperuricemia, etc

Clasificare 4Clasificare 4

- Grup heterogen de afectiuni genetice- Grup heterogen de afectiuni geneticeMalformatii renale:Malformatii renale: agenezii, duplicatii agenezii, duplicatii Boli monogenice:Boli monogenice:

Displazii renale – boli chistice renale;Displazii renale – boli chistice renale;Glomerulopatii si tubulopatii;Glomerulopatii si tubulopatii;Boli metabolice;Boli metabolice;Tumora Wilms;etcTumora Wilms;etc

Boli sistemice Boli sistemice cu afectare renala: HTA, DZ, cu afectare renala: HTA, DZ, LES;LES;

Anomalii cromozomiale;Anomalii cromozomiale;

TeratogenitatiTeratogenitati

TeratogeneTeratogene Boli materne:Boli materne:

o Diabet zaharat;Diabet zaharat;o Rubeola;Rubeola;

Droguri:Droguri:o Alcool;Alcool;o Cocaina etcCocaina etc

MedicamenteMedicamente Carbamazepina;Carbamazepina; Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei;Inhibitori ai enzimei de conversie a angiotensinei; Misoprostol;Misoprostol; Valproat;Valproat; Vitamina A;Vitamina A; Warfarina etcWarfarina etc

Explorari initiale!

Sa nu uitam de…

Microscopia urinara – RIDICA SUSPICIUNEA DIAGNOSTICULUI IN MAJORITATEA CAZURILOR

Examenul sumar de urina

Cilindrii Leucocite, eritrocite Celule epiteliale Bacterii pH Proteinurie calitativa

Formare de cilindri:Formare de cilindri:

GranularI:GranularI:

HEMATICI:HEMATICI:

EpiteliaIi :EpiteliaIi :

LEUCOCITAR:LEUCOCITAR:

Mixt :Mixt :

HEMATII IN URINA :HEMATII IN URINA :

LEUCOCITE IN URINA :LEUCOCITE IN URINA :

Oxalat URINAR:Oxalat URINAR:

Examen sumar de urina – test utilCilindri eritrocitari Glomerulonefrita

Vasculita

Cilindri leucocitari Pielonefrita acuta

Cilindri granulosi Nefrotic sd - Minimal change disease

Cilindri Muddy brown

Necroza tubulara acuta

Clinic putem intilni:Clinic putem intilni:

Sd Nefritic Oligurie, hematurie, proteinurie, edeme

Sd Nefrotic Proteinurie, hiperlipidemie, edeme

Insuficienta renala acuta Oligurie, pierderea functiei renale in

saptamini

Insuficienta renala cronica - Uremia

•Normal

•Proliferativa

•Post strepto

GN Mesangiocapilara GN Mesangiocapilara (MPGN)(MPGN)

GN Cronica :GN Cronica :

Urolitiaza izolata sau din Urolitiaza izolata sau din diverse boli:diverse boli:

Discutii

Diagnosticul precoce este in mina specialistului pediatru si a medicului de familie!

Testele care semnaleaza boala renala nu sunt pretentioase si nici scumpe – TA, Eco, sumar urina

Colaborarea cu pecialistul si mai apoi cu un centru specializat pentru boli genetice este cistigul ambelor parti in folosul pacientilor!