BORANG PERSETUJUAN MENTI MENYERTAI AKTIVITI LUAR … · BORANG PERSETUJUAN MENTI MENYERTAI AKTIVITI...

SAR/BPM-MENTORING B02 (Pin.: 7)

MAC 2017

KOLEJ UNIVERSITI ISLAM ANTARABANGSA SELANGOR

BORANG PERSETUJUAN

MENTI MENYERTAI AKTIVITI LUAR MENTORING CONSENT FORM

PARTICIPATION IN MENTORING OUTDOOR ACTIVITIES

MAKLUMAT MENTI

NAMA MENTI : Mentee’s Name

NO. PELAJAR : Student’s matric No.

NO. KP/ PASSPOT : ID/ Passport No.

NO. TELEFON : Handphone No.

KURSUS PENGAJIAN : Course

FAKULTI/PUSAT : Faculty / Centre

NAMA PROGRAM : Name of Programme

NAMA MENTOR : Mentor’s Name

TARIKH & HARI PROGRAM : Date & Day Programme

TEMPAT : Venue

MAKLUMAT IBUBAPA/PENJAGA

NAMA IBUBAPA/PENJAGA : NO. TELEFON :

P Parent’s/Guardian’s Name Phone No.

ALAMAT RUMAH :

Home Address

AKUJANJI :

Saya mengakui bahawa segala maklumat berikut adalah benar dan sepanjang perjalanan program tersebut

adalah di bawah tanggungjawab sendiri. Pihak saya atau waris saya tidak akan mengambil sebarang tindakan

undang-undang ke atas pihak penganjur atau Kolej Universiti Islam Antarabangsa Selangor sekiranya

kecuaian tersebut disebabkan oleh saya.

Declaration:

I acknowledge that the following information is true. I am fully responsible upon any consequences resulted from the programme. In

relation to that, my family and I will not take any legal action towards the organizer of the programme or International Islamic

University College Selangor if it is caused by my own negligence.

TANDATANGAN MENTI : TANDATANGAN MENTOR :

Mentee’s Signature Mentor’s Signature

………………………………………………………………. ……………………………………………………………………………

THIS FIELD MUST BE STAMPED BY MENTOR Ruangan ini perlu dicop oleh Mentor

Untuk maklumat lanjut, sila emelkan kepada mentor@kuis.edu.my atau hubungi sambungan 3543/3544/3545/3547

(Seksyen Alumni & Rundingcara). For more information, please email us at mentor@kuis.edu.my or call ext. 3543/3544/3545/3547 (Consultation & Alumni Section).