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Cáncer de endometrio Impacto de la linfadenectomía
Evidencia actual
Jorge Sánchez Lander Servicio de Ginecología Oncológica.
Clínica Santa Sofía. Instituto de Oncología Luis Razetti, Caracas, Venezuela
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Evolución
La estadificación clínica antes de 1988:
Tratamiento preoperatorio o postoperaratorio con radioterapia.
Tratamiento innecesario con radioterapia en una gran proporción de pacientes. No era necesario discriminar entre N+ y N-.
Después de 1988:
Estadificación clínico-patológica.
Uso racional del tratamiento radiante Necesidad de conocer estado ganglionar.
A partir de 2008:
La nueva clasificación de FIGO 2009.
Diferenciación entre ganglios pelvianos y paraórticos ¿Valor terapéutico de la linfadenectomía?
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¿Podemos predecir el estado ganglionar?
Evaluación clínica
75% de los casos confinados al cuerpo uterino.
10% de los estadios I tiene metástasis ganglionar.
3-5% de los G1 e invasión superficial tendrán afectación ganglionar.
En G3 con invasión profunda asciende a 20%.
Afectación cervical y vaginal. Afectación de parametrios.
Relacionada con la afectación ganglionar.
Cancer facts and fi gures 2008. Atlanta: American Cancer Society, 2006. Available at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/results_single/sect_01_table.01.pdf (accessed by JE Sànchez-Lander at May 1, 2012).
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¿Podemos predecir el estado ganglionar?
Evaluación paraclínica
Ni La resonancia magnética, TAC o niveles de CA 125 son herramientas confiables
para la predicción del estado ganglionar.
Cancer facts and fi gures 2008. Atlanta: American Cancer Society, 2006. Available at http://seer.cancer.gov/csr/1975_2005/results_single/sect_01_table.01.pdf (accessed by JE Sànchez-Lander at May 1, 2012).
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Morrow CP y cols. Gynecol Oncol 1991;40:55–65.
Creasman WT y cols. Cancer 1987;60:2035–41.
Estudio GOG 33:
621 pacientes/ 43 centros estadio I y II oculto HTA+OSB/ linfadenectomia selectiva pelviana y paraórtica.
Disección en ninguna paciente Disección en todas las pacientes
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Morrow CP y cols. Gynecol Oncol 1991;40:55–65.
Creasman WT y cols. Cancer 1987;60:2035–41.
Estudio GOG 33:
621 pacientes/ 43 centros estadio I y II oculto HTA+OSB/ linfadenectomia selectiva pelviana y paraórtica.
Disección sólo en las pacientes de riesgo
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ASTEC 2009
¿ La linfadenectomía tiene un valor terapéutico?
1998-2005.
85 centros (Reino Unido, Rep Surafricana, Polonia y Nueva Zelandia). Ca de endometrio confinado al útero. TAC o Rm con N+, fueron excluidos.
Ginecólogos Oncológos.
HTA+OSB+Linfadenectomía pelviana (n=704) vs HTA + OSB (n=704).
Fueron agrupados en tres categorias: Bajo riesgo: IA,IB /G1o G2.
Riesgo intermedio: IA o IB/G3 Alto riesgo: IIB, IIIA, IIIB y IV. (no se tomó en cuenta el IIIC).
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36 www.intervalolibre.wordpress.com 8
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ASTEC 2009
¿ La linfadenectomía tiene valor terapéutico?
Aleatorización logró una distribución equitativa. (edad, estadio, radioterapia postoperatoria)
En el grupo de linfadenectomía 10% mas de tumores de alto grado e invasión profunda del miometrio
Concesiones discrecionales
Grupo sin linfadenectomía:
Muestreo ganglionar o linfadenectomía a criterio del cirujano (2%)
Grupo con linfadenectomía:
Omisión de la linfadenectomía en caso de co-morbilidad grave (8%).
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36
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ASTEC 2009
¿La linfadenectomía tiene valor terapéutico?
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36
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ASTEC 2009
¿La linfadenectomía tiene valor terapéutico?
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36
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ASTEC 2009
¿La linfadenectomía tiene valor terapéutico?
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36
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ASTEC 2009
¿La linfadenectomía tiene valor terapéutico?
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36
•La linfadenectomía no mejora la supervivencia global, libre de recurrencia ni la supervivencia especificada por enfermedad.
• Aumento moderado de la morbilidad.
•El consenso general, aun con los resultados, debido a fallas en
el diseño, es no recomendar la linfadenectomía de rutina en estadios I.
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ASTEC 2009
¿La linfadenectomía tiene valor terapéutico?
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36
• La migración de estadio (estadio III oculto) es baja.
• En pacientes con estadio I de riesgo intermedio y alto (independientemente de estadio ganglionar) la radioterapia
adyuvante redujo el riesgo de recurrencia. (12% vs 3%, p=0,007).
•Las posibilidades de que un estadio I de bajo riesgo tenga
metástasis ganglionar es menor a 3%.
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ASTEC 2009
¿ La linfadenectomía tiene valor terapéutico?
Astec Study Group. Lancet 2009;373:125-36
Limitaciones
• Grupo sin linfadenectomía: linfadenectomia selectiva en caso de sospecha de afectación.(2%) •Grupo con linfadenectomía: Se omitió la linfadenentomía en el 8% de las paciente por comorbilidad asociada, etc. •No se realizaron linfadenectomías para-aórticas. •Seguimiento muy limitado, con un 35,7% de pacientes sobrevivientes seguidos por menos de 36 meses. • Menos de 9 ganglios en el 35% de las pacientes.
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TUMOR Drenaje linfático múltiple
Visible clínicamente
Palpable clínicamente
Facilidad de inyección
Melanoma √ √ √ √
Mama √ √ √
Vulva √ √ √
Cuello uterino
√
√
√
Colon √ √
Endometrio √
La biopsia de ganglio centinela como solución
Charles Levenback, 2004
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La biopsia de ganglio centinela como solución
• Ventajas:
•Permitiría reconocer la pacientes con ganglios positivos, para indicar una linfadenectomía y/o radioterapia adyuvante.
• Disminución de la morbilidad relacionada con la linfadenectomía.
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La biopsia de ganglio centinela como solución
• Limitaciones:
• Drenaje linfático complejo y doble.
• La línea ístmica diferencia claramente el drenaje hacia pelvis (por debajo de ella) y hacia para-aórtico (por encima de ella), lo cual hace más difícil la identificación.
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La biopsia de ganglio centinela como solución
• Limitaciones:
El sitio de inyección:
• Cervical no reúne los fundamentos anatómicos para considerarlo el sitio más idóneo, de hecho tiene una tasa de identificación disímil (0-74%).
• La inyección perilesional por vía histeroscópica mejora la tasa de identificación (82%), pero es altamente demandante en costos.
• Combinación de inyección cervical y subserosa ha mostrado tasa de identificación similar a la perilesional y menos demandante.
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Autor, año Casos Sitio de inyección
Radiotrazador Azul patente
Tasa de identificación
Echt, 1999 8 miometrio No Si 0%
Burk, 1996 15 subserosa No Si 67%
Holub, 2002
13 subserosa No Si 61%
12 subserosa y cervical
No Si 83%
Pelosi, 2002
11 cervical Si Si No evaluado
Nikura, 2004
28 histeroscópica Si No 82%
Zenzola, 2009
14 cervical Si Si 74%
Ballester, 2011
125 cervical si si 77%
La biopsia de ganglio centinela como solución
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Conclusiones
•
• En tumores de bajo riesgo de enfermedad extrauterina (Ia, G1 G2) no hay beneficio • En pacientes con riesgo intermedio o alto: No hay consenso para definir si realmente es necesario conocer el estado ganglionar para indicar algún tipo de tratamiento adyuvante.
• Ni ASTEC 2009 y ni los estudios con biopsia de ganglio centinela, han brindado aun la respuesta.
• Las recomendaciones del NCCN mantienen la linfadenectomía pelviana y para-aórtica como el manejo estándar.
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