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CÁNCER GÁSTRICO
Dr. Rodolfo Alfredo Samayoa AranaCirugía general y oncológica.Septiembre de 2011
Introduccion
La mayoria de los canceres gástricos son adenocarcinomas (95%)
La laparoscopia ha llegado a ser un componente esencial en la estadificacion pretratamiento.
Cambios en el sistema de clasificación de la AJCC
Quimiorradioterapia tiene un lugar en el tratamiento de esta neoplasia.
Epidemiología
En USA se diagnostican 21,700 casos nuevos de ca gastrico al año
12,800 muertes por esa causa. 10 cancer por frecuencia en ese pais. Incidencia de 10 casos por cada
100,000 personas Japón 78 casos por cada 100,000
personas.
Supervivencia a los 5 años de 53% en Japón
Supervivencia a los 5 años de 10% en Europa oriental.
Mejor sobrevida en mujeres (6 a 12%) comparado con series historicas
Mejor sobrevida tumores distales sobre proximales
Japoneses sobre nipoamericanos también mejor pronostico
Factores de riesgo
Dieta
Alimentos ahumados y salados
Alimentos no refrigerados
(HIDROCARBONOS POLICICLICOS Y DIMETILNITROSAMINAS)
Verduras y hortalizas crudas, vitamina C y antioxidantes protegen la mucosa gastrica de transformacion neoplasica maligna.
En USA se ha establecido una asociación entre carcinoma gastrico, sexo masculino, raza negra y clase social baja.
Trabajadores expuestos al polvo de madera, y asbestos.
Tabaco si Alcohol no
Grupo sanguineo tipo A+
No hay evidencias de componente heredo-familiar, aunque si se han detectado anormalidades en la expresion del gen p53
H. pylori Gram- Microaereofílica 90% de pacientes con
cancer tipo intestinal 32% de los canceres tipo
difuso El riesgo de
adenocarcinoma parece aumentar con la evidencia serologica del anticuerpo IgG hacia las proteinas del H Pylori y con una infeccion de mas de 10 años.
La anemia perniciosa esta asociada con una incidencia del 10% del cáncer gástrico, un riesgo 20 veces mayor que en la población general.
Ulcera peptica por enfermedad benigna, en si no es premaligna, pero si puede predisponer a un mal diagnostico por parte del endoscopista al NO tomar la biopsia adecuada.
El “cancer del muñón”aparece unos 15 años despues de una gastrectomia.
El riesgo es de o a 5 veces el de la población normal.
Gastritis cronica atrofica Metaplasia intestinal se
consideran factores de riesgo mas no precursores.
No se ha podido establecer ninguna asociación entre el bloqueo de los receptores H2 a largo plazo y el cáncer de estomago.
Anatomia patologica
95% Adenocarcinoma 5% linfoma, tumor carcinoide,
leiomiosarcoma (tumor de GIST) y carcinoma epidermoide.
El adenocarcinoma (según Lauren) puede ser de dos tipos: intestinal y difuso Intestinal Áreas geograficas
con incidencia elevada.
Tendencia a formar glandulas
Afecta a pacientes mayores.
Propension a diseminacion hematogena
Difuso Ausencia de
formacion glandular a nivel histologico
Poco diferenciados con celulas en anillo de sello
Extension extramural y metastasis via linfatica
Pacientes jovenes.
. Clasificacion de Bormann
Bormann I
Bormann II
Bormann III
Linitis plastica Afecta al 9% de los
pacientes Corresponde a
Bormann IV Mal pronostico a
corto plazo.
De 1980 a 1990 comenzó a aumentar el cáncer gastrico proximal.
Presentación clinica
Pesadez posprandial Molestias epigastricas difusas. Perdida de peso, anorexia, y vómitos
son sugestivos de enfermedad avanzada.
Dolor epigastrico similar a la ulcera benigna.
Masa palpable en un 30% de los pacientes.
Ganglio de Virchow Anaquel de Blumer Ganglio de hermana
Maria Josè Ascitis Masa hepatica Ictericia.
Todos signos de enfermedad metastasica e incurable. (10% de
los pacientes debutan asi)
Evaluación preoperatoria
Historia clínica completa
Examen físico
Analítica (hemograma, bioquímica con electrolitos, creatinina y función hepática)
Rx tórax TC de abdomen completo.
Esofago gastro duodenoscopia
TAC
Es el método diagnostico radiológico standard para malignidad intra abdominal
Permite determinar metástasis hepáticas o ascitis maligna que contraindican por lo general la cirugía .
Limitantes: Tumores pequeños, metástasis pequeñas (<
5mm) peritoneales o en superficie hepática.
Citologia peritoneal
El analisis citológico del liquido obtenido en lavado puede identificar a los pacientes con carciomatosis oculta.
Se hace transoperatoriamente
La citologia positiva hace que el pronostico sea tan malo como el de los pacientes con metástasis positivas
Aun controversial
Otros estudios
Tomografía por emisión de positrones (PET scan) permite la estimación del metabolismo del tumor por la medición de la captación de un radiotrazador. –fluordeoxiglucosa-
Ganglio centinela en estomago.
CEA (antigeno carcinoembrionario) no es util como metodo diagnostico pero si para seguimiento.
Sistemas de estadificacion PNHS y R Japonés TNM americano ( del AJCC)
Estado R: valora el estado del tumor tras la resección: R0 no enfermedad residual R1 enfermedad microscópica R2 enfermedad macroscópica
Estadio D: según la tabla japonesa valora la radicalidad de la extensión ganglionar
D1 (reseccion de todo el tejido ganglionar hasta 3 cm del tumor primario)
D2 (D1 mas reseccion de los ganglios hepaticos, esplenicos celiacos y gastricos izquierdos)
D3 (gastrctomia total, omentectomia, esplenectomia, pancreatectomia distal, linfadenectomia celiaca, portal y mesenterica.
Tratamiento quirúrgico
-si no hay evidencia de metástasis a distancia o de tumor irresecable el paciente debe ser sometido a una video laparoscopia diagnostica(VLPD)
-si esta es negativa se realiza una laparotomía exploradora (LPE)
Gastrectomia subtotal
Gastrectomia parcial Billroth I
Gastrectomia Billroth II tipo Polya
Gastrectomia Billroth II variante Hoffmeister
Operación Polya tipo Balfour
Gastrectomia Billroth II tipo Polya variante Moynihan
Gastrectomia total con anastomosis yeyunoesofagica con grapadora circular
Complicaciones
Pulmonares 3-55% Infecciosas 3-22% Anastomoticas 3-21% Cardiacas 1-10% Renales 1-8% Hemorragia 0.3 al 5% Embolismo pulmonar 1-4%
Resultados tras la cirugia Tasa de supervivencia global a los 5
años de 10% a 21% en series occidentales
Resección con intención curativa de 24 a 57%
En Japón resección con intención curativa llega hasta 65%
Cancer gastrico temprano o precoz Carcinoma limitado a la mucosa y
submucosa Con independencia de presencia o
ausencia de metastasis ganglionares En USA de 5 a 15% de los casos son
tempranos En Japon es hasta el 30% de los casos Sintomatologia similar a la dispepsia,
ulcera peptica o “gastritis” La mucosectomia es controversial
Tratamiento adyuvante
-Qt posoperatoria -Radioterapia externa -Radioterapia intraoperatoria -Qt neoadyuvante
Tratamiento adyuvante
En la mayoria de pacientes a los que se practica una gastrectomia curativa para el cancer gastrico (cerca del 80%) se desarrolla alguna forma de recurrencia.
Qt postoperatoria
Se han ensayado esquemas con 5-Fluoracilo (5-FU), mitomicina, doxorrubicina con beneficios significativos pero limitados.
Radioterapia externa
Estudios han demostrado que combinada con Qt sensibilizante con 5 FU puede mejorar el tiempo libre de enfermedad y la sobrevida global de 26 a 40 meses
Radioterapia intraoperatoria Estudios japoneses apoyan su uso
con beneficio en los estadios II, III y IV sin embargo estudios en occidente (USA) no han podido demostrar dicho beneficio.
Qt neoadyuvante
Tiene varias ventajas Biológicas ( tejido bien oxigenado
con disminución de los implantes) Mecánicas (tratamiento con
volumen menor y desplazamiento de las estructuras contiguas por el tumor intacto lo que reduce la toxicidad por la irradiación)
Y potencial de evaluación de la sensibilidad del tumor a la QT
Tratamiento de la enfermedad avanzada La paliación optima mejora o alivia
los síntomas con mínima morbilidad y mejorando la calidad de vida del paciente.
La prolongación de la vida no es un objetivo del tratamiento paliativo.
Resumen
Enfermedad biologicamente agresiva Única oportunidad de curacion es la
cirugia En los ultimos años ha aumentado el
numero de tumores proximales (unión esofagogastrica)
Los tratamientos adyuvantes comienzan a mostrar beneficios
Se debe hacer un diagnostico temprano para dar la mejor esperanza de sobrevida
Muchas Gracias!!!!!
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