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Curso Continuado de Cirurgia Geral
TCBC Osvaldo A. Prado Castro2006
Capítulo de São Paulo
Hemorragia Digestiva Alta
Conduta nas Lesões Pépticas
OAPC OAPC -- 20062006
Fisiologia das Secreções Gastroduodenais
Fatores Agressores� HCL� Pepsina� H. pylori
Fatores Protetores� Barreira Muco-
Bicarbonato� Substâncias
Surfactantes� Regeneração Celular� Fluxo Sanguíneo� Prostaglandinas
OAPC OAPC -- 20062006
Ácido Clorídrico
Acetilcolina
Gastrina
Histamina
Células Parietais
OAPC OAPC -- 20062006
Fisiopatologia
Úlcera Duodenal� Maior Produção de Ácido Clorídrico
Aumento da População Parietal, Secreção Ácida Noturna, Resposta ao Estímulo Vagal, Aumento da Sensibilidade da Célula Parietal, Bombesina, Pepsina,
Pepsinogênio, Esvaziamento Gástrico Rápido, etc.
Úlcera Gástrica� Hipo ou Normossecreção de HCL
Estase Antral, Hipergastrinemia, Refluxo Duodenogástrico, Gastrite, etc.
OAPC OAPC -- 20062006
Úlcera Gástrica
� Classificação de Johnson
Tipo I – Normo ou Hipocloridria
Tipo II - Hipercloridria
Tipo III - Hipercloridria
Tipo IV – Normo ou Hipocloridria
Tipo V - AINES
Tipo II
Johnson HD, 1965
OAPC OAPC -- 20062006
Úlcera GástricaAINES (Johnson - Tipo V)
www.endo-world.com/ images/Peptic/peptict17.JPGescuela.med.puc.cl/.../ fotos461-466/461.jpg
OAPC OAPC -- 20062006
Hemorragia
� Complicação Clínica mais Comum – 15 a 20%
� Sangramento Oculto - > 40%
� HDA – 50% dos casos – Origem Péptica
Fry, 1964 Bettarello, 1965
OAPC OAPC -- 20062006
Hemorragia
� 80% das hemorragias cessam espontaneamente
Tratamento em Regime Intensivo
� Volume da Perda e Comorbidades� Monitorização Hemodinâmica e Correção dos
Desequilíbrios Hidroeletrolíticos
OAPC OAPC -- 20062006
Hemorragia Mortalidade
� 6 a 15%
Intensidade do Sangramento
Choque HemorrChoque Hemorráágicogico
Descompensação de Doenças Associadas
Complicações relacionadas à Cirurgia de Urgência
Dell’Abate et al, 1991;
Hunt, 1994; Vreeburg et al, 1997
OAPC OAPC -- 20062006
Fisiopatologia do Sangramento
Úlceras Gástricas
� Incisura Angular� Segmento da
curvatura menor entre a Cárdia e a Incisura Angular
Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera - RaroRaro
OAPC OAPC -- 20062006
Fisiopatologia do Sangramento
Úlceras Duodenais
� Face Posterior do Bulbo (20%)
Sangramento Difuso do Fundo ou da Borda da Úlcera - ComumComum
OAPC OAPC -- 20062006
Fatores de Risco
� Antiinflamatórios Não-Hormonais (AINES)
� Ácido Acetilsalisílico (AAS)
� Helicobacter pyloriWu et al, 1999
Armstrong et al, 1987
Hawkey, 1994
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento
Primeira Etapa
Não deve prevalecer a preocupaNão deve prevalecer a preocupaçção com o ão com o DiagnDiagnóósticostico e sim com o e sim com o TratamentoTratamento
Somente apSomente apóós s EstabilizaEstabilizaçção Hemodinâmicaão Hemodinâmica ééque deveque deve--se proceder com a investigase proceder com a investigaçção ão
sistemsistemáática do diagntica do diagnóósticostico
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento
� Clínico (Medicamentoso)Bloq dos receptores H2 da Histamina;
Inibidores da Bomba de Prótons; Sucralfato; Somatostatina; etc
� Endoscópico� Esclerose do Coto Vascular
� solução salina, adrenalina, etanol, etc.
� Eletrocoagulação (eficácia temporária)
� Fotocoagulação com Laser
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento
� Embolização Angiográfica� Gelfoam, Resina Epóxi, infusão de Substâncias Vasoativas� Alta Complexidade� Risco de Efeitos Sistêmicos ou Locais
� Resfriamento Gástrico� Eficácia Duvidosa� Hipotermia Sistêmica, Íleo Paralítico, Arritmias Cardíacas,
etcSandlow & Spellberg, 1973
Toyoda et al, 1996
OAPC OAPC -- 20062006
Quando Operar ?
� Persistência do Sangramento; Hemorragia Refratária ou Inacessível ao Tratamento Endoscópico
� Doentes em Choque Hipovolêmico
� > 50 anos com Repercussão Hemodinâmica
� Antecedente de Sangramento Recente
� Tipo Sanguíneo Raro; Recusa de Transfusões por motivos Religiosos ou Ideológicos
� Sangramento Intenso de uma Úlcera Gástrica
� Comorbidades cuja Descompensação Eleve o Risco Cirúrgico
Andriescu et al, 2005; Agzamov et al, 2005
OAPC OAPC -- 20062006
Objetivos do Tratamento Cirúrgico
� Controlar o Sangramento� Atuar no Mecanismo Ulcerogênico Presente
Prevenir RessangramentosEvitar Recidivas Ulcerosas
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento Cirúrgico
A Avaliação Global do Doente vai Definir ou Não a Instituição de uma Conduta Cirúrgica para o seu Tratamento
Bom Senso !!!
OAPC OAPC -- 20062006
Classificação de ForrestHemorragia Digestiva Alta Péptica
II - Hemorragia AgudaForrest Ia – Sangramento Arterial em Jato (100%)Forrest Ib – Sangramento Contínuo (55%)
IIII - Sangramento RecenteForrest IIa – Vaso Visível (g - < 2mm; G - > 2mm) (43%)Forrest IIb – Coágulo Aderido (22%)Forrest IIc – Fundo com Hematina (10%)
IIIIII - Sem Sinais de Sangramento (5%)Forrest JA, Finlayson ND, Shearman DJ.Endoscopy in gastrointestinal bleeding. Lancet 17:394-397, 1974.
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento Cirúrgico – Úlcera DuodenalAspectos Técnicos
Mobilização Duodenopancreática(Manobra de Kocher)
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento Cirúrgico – Úlcera DuodenalAspectos Técnicos
� Piloroduodenotomia – aceso direto àúlcera (hemostasia direta)
� Coto Vascular Arterial – Ligadura com ponto de Sutura
� Sangramento Difuso (leito ou bordas) – Vários pontos de Sutura
� Artéria Gastroduodenal – Pinçamento Provisório da artéria Hepática Comum; Ligadura da artéria Gastroduodenal
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento Cirúrgico – Úlcera DuodenalAspectos Técnicos
� Piloroduodenotomia – aceso direto àúlcera (hemostasia direta)
� Coto Vascular Arterial – Ligadura com ponto de Sutura
� Sangramento Difuso (leito ou bordas) – Vários pontos de Sutura
� Artéria Gastroduodenal – Pinçamento Provisório da artéria Hepática Comum; Ligadura da artéria Gastroduodenal
Via Biliar
Via Biliar
Casos Crônicos Casos Crônicos –– Calo Fibroso !!!Calo Fibroso !!!
OAPC OAPC -- 20062006
Opções para o Tratamento Cirúrgico Complementar
� Vagotomia Troncular + Piloroplastia
� Vagotomia Gástrica Proximal (VGP) Doentes Jovens em Boas Condições Clínicas
� Gastrectomia com Excisão da Úlcera Risco da Lesões Graves (lesão de Colédoco, Ducto Pancreático ou Desinserção da Papila Duodenal)
� Ressecção Gástrica Sem Abordagem da Úlcera Não é Recomendada (alta incidência de Recidiva Hemorrágica)
Weinberg, 1951
Bresciani et al, 2004
Lopasso et al, 1994
Úlcera Duodenal
OAPC OAPC -- 20062006
Mortalidade - 4,8%
Ressangramento – 2,6%
Recidiva Ulcerosa (4 anos) – 5,6%
VGP na VGP na ÚÚlcera Hemorrlcera Hemorráágicagica
IdealIdeal
Jovens
Magros
Baixo Risco
Sem Instabilidade Hemodinâmica
Morris et al, 1970; Johnston, 1977
Níveis de Vagotomia
OAPC OAPC -- 20062006
5 a15%
5 a 10%Recidiva UlcerosaRecidiva Ulcerosa
OAPC OAPC -- 20062006
Opções para o Tratamento Cirúrgico Complementar
Úlcera Duodenal
Antrectomia + Vagotomia Troncular
Menores Índices de Recidiva - 0 a 2 %
> Dificuldade Técnica
Aumento da Incidência de Seqüelas
Ressecção Gástrica
Índice de Recidiva – 3 %
OAPC OAPC -- 20062006
Úlceras Crônicas
� Duodeno “Difícil”Grande Processo Inflamatório Local; Friabilidade Tecidual Intensa
� Evitar Reconstruções do Tipo Billroth I
� Técnica de Finsterer-BancroftPreservando a Irrigação do Coto Antral
RahalRahal, 2005, 2005
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento CirúrgicoLesão Ulcerada GástricaAspectos Técnicos
� Abordagem do Foco de Sangramento
� Gastrotomia Ampla
� Ressecção da Lesão - Avaliação Anatomopatológica
� Importância da Classificação de Johnson
� Ressecções Gástricas Sem Vagotomia
� Reconstrução Preferencial – Billroth I
OAPC OAPC -- 20062006
Tratamento CirúrgicoLesão Ulcerada GástricaAspectos Técnicos
� Úlceras Gástricas Altas� Gastrectomia Total – Conduta de Exceção� Ressecção Isolada da Lesão + Vagotomia Troncular com
Piloroplastia
Recidiva Recidiva –– 30 %30 %
Jamais Adaptar um Paciente a uma Determinada Técnica, mas Sim, a Técnica a
um determinado Paciente
Legrand & Jacquet, 1996
OAPC OAPC -- 20062006
Conclusões
� A Conduta Cirúrgica deve ser Reservada para os Casos em que as Medidas Conservadoras Falharam
� Objetivo da Terapêutica Cirúrgica� Controle Eficaz do Sangramento� Erradicação da Doença Causadora� Menores Índices de Mortalidade Possíveis� Menores Taxas de Recidiva do Sangramento� Menores Índices de Seqüelas Fisiológicas e Metabólicas
OAPC OAPC -- 20062006
Conclusões
� Tratamento Cirúrgico Deve ser Imposto Precocemente em Pacientes de Risco
� Quanto Mais Grave o Doente, Melhor a Realização de uma Cirurgia Definitiva. A Oportunidade de Cura pode ser Única
� A Melhor Conduta Sempre deve ser Baseada Tanto nas Condições do Paciente como na Experiência do Cirurgião
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