Case Appendicitis

CASE APPENDICITIS ACUTA

Jeremia Roy 0610107

Novarti Zahrotunisa 0710157

Agistia Lembayung P 0710115

Ivan Filbert 08

Aninditya Christa M 08

Devita Citra Dewi 0710107

Pembimbing : dr. Danny G Sugandi, Sp.B

Rumah sakit Bhayangkara Sartika Asih Bandung

• Nama : Nn. Y S• Umur : 18 tahun• Alamat : Kp Ciluncat Cangkuang RT

02/03• Pekerjaan : SLA• Tanggal masuk : 31 Juli 2012• No RM : SA 107971• D/Masuk : Appendicitis Akut

ANAMNESISKeluhan utama : Nyeri perut kanan bawahAnamnesis khusus :

Pasien datang dengan nyeri perut kanan bawah yang sudah dirasakan sejak 3 hari SMRS. Nyeri berawal di sekitar pusar sekitar 1 minggu lalu dan berpindah ke perut kanan bawah 3 hari lalu. Nyeri perut dirasakan terus menerus sepanjang hari. Nyeri dirasakan membaik bila pasien berbaring miring sambil menekukkan kakinya dan terasa memburuk ketika pasien batuk dan berjalan karena nyeri terasa sampai ke pinggang.

Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang tidak terlalu tinggi, mual tapi tidak sampai muntah. Serta adanya pusing.

• BAB : Belum BAB sejak 1 hari lalu• BAK : Tidak tampak kelainan• RPD : Pasien belum pernah mengalami

keluhan yang samaMaag (+)

• Riwayat Kebiasaan : Penderita jarang mengkonsumsi sayur-sayuran, sering memakan makanan yang pedas.

• Riwayat Menstruasi : Sedang haid hari pertamaHPHT : 31 Juli 2012,teratur, setiap siklus 5-7 hari

• Usaha Berobat : Belum ada• Riwayat Menikah : Belum menikah

PEMERIKSAAN FISIK Keadaan umum : Sakit sedang Kesan sakit : Sedang Kesadaran : CM, GCS =15( M : 6, V :5, E :4 ) Status gizi : Cukup Posisi : Letak paksa Tanda Vital : T : 90/60 mmHg

N : 110 x/menit

R : 28 x/ menit

S : 36 oC Kulit : Anemis (-), Ikterik (-), Sianotik (-) Watak : Kooperatif

STATUS GENERALIS Kepala : Bentuk dan Ukuran simetris

Mata : Conj.Anemis +/+, Sklera ikterik -/- Leher : KGB colli tidak teraba membesar Thorax

Inspeksi : Bentuk dan pergerakan simetris

Palpasi : Fremitus taktil simetris

Perkusi : Sonor kanan=kiri

Auskultasi : Vokal fremitus kanan=kiri

Pulmo : VBS +/+, Rh -/-, Wh -/-

Cor : BJ Murni, Regular, Murmur (-)

• AbdomenInspeksi : Bentuk datarAuskultasi : BU (+) NormalPerkusi : TympaniPalpasi : Nyeri tekan di epigastrium dan RLQ

• EkstremitasAkral hangat, CRT<2

STATUS LOKALIS• a/r Abdomen Datar, BU(+)Normal, Tympani, Nyeri

tekan epigastrium dan RLQ

Mc Burney Sign (+)Blumberg Sign (+)Dunphy’s Sign (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Tanggal 31-07-2012• Hematologi Hb : 10,5 g/dLLeukosit : 4500/mm3PCV : 32 %Trombosit : 166.000/mm3• USG : Kesan : Appendicitis acuta

• DIAGNOSIS BANDINGAppendicitis acutaGastritis

• DIAGNOSIS KERJAAppendicitis acuta

PENATALAKSANAAN

OPERATIF

• Operasi : Appendectomy (31 Juli 2012)

• Indikasi Operasi : Appendicitis acuta• Sayatan Operasi : Mc Burney• DO : Appendicitis gangrenous

retrocaecal• Diagnosis Post Op : Post Appendectomy

NON MEDIKAMENTOSA

Tanggal 31 Juli 2012

• Tidak puasa• Diet bubur

nasi• Banyak

minum

Tanggal 1 Agustus 2012

• Tidak puasa• Diet nasi

biasa• Banyak

minum

Tanggal 2 Agustus 2012

• Tidak puasa• Diet nasi

biasa• Banyak

minum

MEDIKAMENTOSA

Tanggal 31 Juli 2012

• Infus RL 20 gtt/menit

• Analgetik perdrip

• Ceftriaxone 1g/hari i.v

• Paracetamol 3x500mg p.r.n

Tanggal 1 Agustus 2012

• Paracetamol 3x500mg p.r.n

• Levofloxacin 1x1

Tanggal 2 Agustus 2012

• Paracetamol 3x500mg p.r.n

• Levofloxacin 1x1

PROGNOSIS

• Quo ad Vitam : Ad bonam• Quo ad Sanationam : Ad bonam• Quo ad Functionam : Ad bonam

TERIMA KASIH

Pembahasan

Wanita usia 18 tahun

• Dari insidensi , laki-laki dan perempuan, semua umur dapat terkena appendicitis. Insidensi tertinggi umur 20-30 tahun.

• Penelitian epidemiologi menunjukan kebiasaan makan makanan rendah serat dan pengaruh konstipasi terhadap timbulnya appendicitis, karena pada konstipasi akan menaikkan tekanan intrasekal yang berakibat sumbatan fungsional apendiks dan meningkatnya pertumbuhan flora normal kolon.

Nyeri berawal di sekitar pusar sekitar 1 minggu lalu dan berpindah ke perut kanan bawah 3 hari lalu

• Distensi appendiks menyebabkan perangsangan serabut saraf visceral dan dipersepsikan sebagai nyeri di daerah periumbilical. Nyeri awal ini bersifat nyeri dalam, tumpul, berlokasi di dermatom Th 10.

• Saat eksudat inflamasi dari dinding appendiks berhubungan dengan peritoneum parietale, serabut saraf somatic akan teraktivasi dan nyeri akan dirasakan lokal pada lokasi appendiks, khususnya di titik Mc Burney’s. Nyeri jarang timbul hanya pada kuadran kanan bawah tanpa didahului nyeri visceral sebelumnya

Pasien juga mengeluhkan adanya demam yang tidak terlalu tinggi, mual tapi tidak sampai muntah. Serta adanya pusing

• Pada appendicitis tanpa komplikasi biasanya demam ringan (37,5 -38,5 0 C). Jika suhu tubuh diatas 38,6 0 C, menandakan terjadi perforasi

Nyeri membaik bila pasien berbaring miring sambil menekukkan kakinya dan terasa memburuk ketika pasien batuk dan berjalan karena nyeri terasa sampai ke pinggang.

• Anak dengan appendicitis biasanya menghindari diri untuk bergerak dan cenderung untuk berbaring di tempat tidur dengan kadang-kadang lutut diflexikan

• Sering berjalan pincang dengan kaki kanan karena saat menekan dengan paha kanan akan menekan Caecum hingga isi Caecum berkurang atau kosong

Pasien belum BAB sejak 1 hari yang lalu

• Konstipasi jarang dijumpai tetapi tenesmus sering dijumpai. Diare sering didapatkan pada anak-anak, dalam jangka waktu sebentar, akibat iritasi ileum terminal atau caecum. Adanya diare dapat mengindikasikan adanya abscess pelvis.

Nyeri tekan epigastrium dan RLQMc Burney Sign (+)Blumberg Sign (+)Dunphy’s Sign (+)

• Pemeriksaan status lokalis pada pasien ini sesuai dengan teori mengenai pemeriksaan fisik pada appendicitis acuta

• Mc Burney sign : nyeri ketika dilakukan palpasi di RLQ, yaitu di titik Mc burney (1/3 jarak antara SIAS kanan dengan umbilicus)

• Blumberg sign : nyeri lepas kontralateral (tekan di LLQ kemudian lepas dan nyeri di RLQ)

• Dunphy sign : nyeri ketika batuk

Diagnosis banding

• Diagnosis banding dengan gastritis karena adanya suatu kemiripan dari gejala klinis, yaitu nyeri mendadak di epigastrium,mual, muntah. Kemudian adanya riwayat sakit maag pada pasien . Namun pada gastritis, gejala kliniknya membaik dengan makanan atau obat-obatan penurun sekresi asam lambung dan juga tidak didapatkan leukositosis dan gambaran USG didapatkan hasil normal

Patogenesis

Obstruksi proksimal lumen appendix

Fecalith, gallstone, tumor, cacing

Closed-loop obstruction

Sekresi mukosa>> Distensi

Multiplikasi bakteri di appendix

Tahap awal:•Nyeri visceral difus yang samar-samar pada mid abdomen dan lower epigastrium•Stimulasi peristalsis → cramping

Tahap lanjut:•Reflex nausea dan vomiting•Nyeri visceral difus >>>

Tekanan dalam organ meningkat

Venous pressure >>, kapiler dan venula teroklusi, arteriol

inflow>>>

Kongesti vaskular

Proses inflamasi melibatkan bag. serosa appendix & peritoneum

parietal

Shift pain ke RLQ

Perforasi

Distensi progresif

Invasi bakteriSuplai vaskular

yang burukInfark

Perforasi

Manifestasi Klinik

• Symtomps:• Abdominal pain dengan cramping• Setelah 1-12 jam, nyeri terlokalisir di RLQ• Anorexia • Vomiting• Obstipasi• Diare (anak-anak)

• Signs:• Tenderness di titik Mc Burney• Rovsing sign (+)• Muscular resistance• Psoas sign (+)• Obturator sign (+)

PEMERIKSAAN PENUNJANG

Alvarado scale

interpretasi

• 9-10: almost certain appendicitis and should go to OR.

• 7-8: high likelihood of appendicitis, imaging study.

• 5-6: compatible but not diagnostic, CT scan is appropriate.

• 0-4: extremely unlikely.

Pemeriksaan radiologi

• Digunakan untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain

• Pada appendicitis acuta kadang dapat ditemui gambaran abnormal udara dalam usus, hal ini merupakan temuan yang tidak spesifik.

• Foto thorax kadang disarankan untuk menyingkirkan adanya nyeri alih dari proses pneumoni lobus kanan bawah

Defferential diagnosis

Acute mesenteric adenitis:• Biasanya menyerang anak kecil• Biasanya didahului oleh enteritis atau gastroenteritis• Generalized lymphadenopathy bisa ditemukan• Nyeri tekan perut samar,biasanya sebelah kanan• Relative lymphocytosis • Self-limited disease.

Acute gastroenteritis:• Penyakit yang banyak menyerang anak• Adanya diare cair• Hyperperistaltic abdomen• Sakit perut lebih ringan dan tidak berbatas jelas• Mual, muntah dan diare biasanya mendahului rasa sakit

Meckel’s diverticulitis:Surgically treated.

Intussusceptions:Children younger than 2 Yr, well nourished

suddenly doubled up by apparent colicky pain. Infant looks well between attacks

Bloody mucoid stool.Sausage shaped mass in RLQEmpty RLQBarium enema if no signs of peritonitis

Crohn’s enteritis:Difficult to differentiate clinically.Diagnosis may be made intraoperatively.

• Infeksi panggul• Salpingitis akut kanan sering dikacaukan dengan apendicitis

akut.• Suhu biasanya lebih tinggi• Nyeri perut kanan bawah lebih difus• Biasanya disertai keputihan dan infeksi urin• Rasa nyeri sekali pada colok vaginal jika uterus diayunkan.

• Kehamilan di luar kandungan (KET)• Hampir selalu ada riwayat terlambat haid• Nyeri mendadak dan difus di panggul• Vaginal touche : nyeri dan penonjolan pada cavum douglas

dan pada kuldosintesis ada darah

UTI:• Right acute pyelonephritis: associated with chills, R CVA

tenderness, pyuria, and bacteruria.• Ureteral stone: referred pain down to the genatilia and

hematuria.• Endometriosis eksterna• Nyeri di tempat endometriosis• Darah terkumpul saat menstruasi

• Urolithiasis pielum/ureter kanan• Adanya riwayat kolik dari pinggang ke perut menjalar ke

inguinal kanan• Eritosituria biasanya ditemukan• Sering disertai demam tinggi, menggigil , nyeri ketok CVA

di sebelah kanan dan piuria

PID:• Esp if confined to R tube.• Purulent vaginal discharge.• Cervical motion tenderness.

• Ruptured Graafian follicle:• Ovulation.• Brief mild, diffuse lower abdominal pain and tenderness.• Midpoint of menstrual cycle ( Mittelschmerz)

• Ruptured ectopic pregnancy:• Missing menses.• Vaginal bleeding.• Pelvic mass + high HCG + low Hct• Cervical motion and adnexal tenderness• Emergency surgery.

Komplikasi

• Appendicular infiltrat• Appendicular abscess• Perforasi• Peritonitis• Syok septik• Mesenterial pyemia dengan Abscess Hepar• Gangguan peristaltik • Ileus