Case Report Peritonitis dr. Yuzar.ppt

Suspect Peritonitis

Status Mahasiswa Bedah

Fakultas Kedokteran Universitas Lampung

SMF Bedah RSUD Dr. H. Abdul Moeloek

Bandar Lampung

Disusun Oleh : 1. Widhi Astuti ( 0918011087)

2. Satya Adi Nugaha (0918011077)

Identitas Pasien

Nama : Tn. Skd

Umur : 45 tahun

Pekerjaaa : Petani

Alamat : Data Rajan Tanggamus

Jenis Kelamin : Laki-Laki

Bangsa : Lampung

Agama : Islam

No MR : -

Anamnesis

Diambil dari auoanamnesis dan aloanamnesis pada tanggal 27 maret 2013 Jam 14. 00 wib

- Keluhan Utama : Perut kembung tidak bisa buang air besar dan buang angin sejak 7 hari yang lalu

- Keluhan tambahan : Nyeri perut pada bagian pinggir kanan dan terasa panas pada seluruh perut serta tidak bisa duduk

Riwayat Penyakit

OS mengaku pada hari kamis tanggal 21 maret 2013 pukul 08.00 WIB jatuh dalam posisi terduduk dari pohon kelapa dari ketinggian 6m. Benturan pada bagian perut disangkal, lalu dibawa ke Sangkal putung pada hari kamis karena OS tidak bisa berdiri atau duduk.

OS mengaku tidak bisa buang air besar, buang angin, dan buang air kecil sejak OS terjatuh. Riwayat pingsan, demam, mual, dan muntah disangkal.

Terakhir buang air besar adalah pada hari Rabu tanggal 20 Maret 2013 .

Pemasangan kateter dilaksanakan pada hari Sabtu tanggal 23 Maret 2013 dan pemasangan NGT dilaksanakan pada hari senin tanggal 24 Maret 2013.

Urin yang sudah dikeluarkan dari hari Sabtu hingga Kamis sekitar 5 l. Pada NGT bag tampak hanya cairan putih bercampur dengan masa hitam seperti feces

Riwayat Keluarga

Tidak ada riwayat keluarga dengan kedaan yang sama seperti ini

Riwayat Masa lampau Penyakit terdahulu : Riwayat penyakit

darah tinggi, penyakit paru, penyakit jantung, kencing manis dan penyakit pembuluh darah disangkal,

Trauma terdahulu : Riwayat trauma disangkal

Operasi : Riwayat operasi disangkal

Sistem saraf : Tidak ada keluhan Sistem kardiovaskular : Tidak ada keluhan Sistem gstrointestinal : Tidak ada keluhan Sistem genitalia : Tidak ada kelainan Sistem muskuloskeletal : Tidak ada kelainan

Status Umum

Keadaan Umum : Tampak sakit berat

Kesadaran : Compos MentisKeadaan gizi : Cukup Baik Kulit : Sawo Matang

Pemeriksaan Fisik

Tanda Vital :

Tekanan Darah : 160/ 90 mmHg Heart Rate : 104 x/ menit Respiratory Rate : 36 x/ menit Temperature : 37 0C

Kepala dan Muka

- Bentuk dan Ukuran : Normochephal dan simetris

- Mata : Konjuctiva : Anemis -/- Sklera : Ikterik -/- Reflek cahaya : Normal +/+Pupil : Isokhor

Telinga : auricula simetris, Meatus akustikus eksterna lapang +/+, Membran timpani intake +/+.serumen -/-, benjolan -/-, lesi di kulit -/-, nyeri tekan pada tragus -/-, dan nyeri tekan dibelakang telinga -/-

Hidung : Mukosa hiperemis -/-, sekret -/-, septum deviasi (-), nyeri tekan (-)

Tenggorokan : Uvula ditengah, tonsil -/-, arcus faring simetris, mucosa faring hiperemis -/-

Mulut : Sianosis (-), mukosa lidah putih keruh, ulkus aptosa (-)

Gigi : Caries (-), plak (+)

Leher

Kelenjar getah bening : Tidak ada pembesaran

Kelenjar Gondok : Tidak ada pembesaran

JVP : Dalam batas normal, tidak ada peningkatan 5 cm H2O

DadaParu –paru : - Inspeksi : Takipnea, pernapasan

Kusmaul (cepat dan dalam), bentuk dada corong (pectus excavatum)

- Palpasi : deviasi mediastinum (-), KGB normal, Nyeri dada (-),

- Perkusi : Suara Sonor (+), terdengar timpani pada ICS V

- Auskultasi : Vasikuler (+), wheezing (-), ronkhi (-)

Jantung

Inspeksi : asimetris dada (-), pulsasi apeks kordis (+), trikuspidalis (-), pulmonal (-), aorta (-)

Palpasi : arteri karotis (+), apeks kordis teraba di ICS IV

Perkusi : Batas jantung kanan : ICS IV Batas jantung kiri : ICS IV Batas Jantung atas : ICS IIPinggang Jantung : ICS IV

- Aukultasi : Bunyi peristaltik terdengar pada ICS IV

Abdomen :

Inspeksi : Perut cembung, tegang, Palpasi : Nyeri Tekan (+) hanya

pada bagian tepi sebelah kanan , defens muskular (+)

Perkusi :Hipertimpani Auskultasi : Bising Usus (-), Bruits

pembuluh darah (+)

Regio Lumbal / Flank Area Inspeksi : Ada jejas dibagian

pinggang kana n belakang Palpasi : Nyeri dibagian kanan,

dipingir Perkusi :Nyeri ketuk sudut

costo angular vertebrae (-) Auskultasi : Bunyi bruit (-).

Ekstremitas

Superior : Edema (-), sianosis (-) Inferior : Edema (-), sianosis

(-)

Genitalia l : Tidak dilakukan

Perianal

Inspeksi : Tidak ada bekas luka,hemoroid (-)

Palapasi : tidak ada nyeri tekan Perkusi : (-)Auskultasi : (-)

Rectal Tourche : Mukosa rektum halus, darah (-), feces (+) , lendir (-), Prostat (+)

neuromuskular

Mobilitas aktif Kekuatan otot baik Sensabilitas : Normothesi Reflek fisiologis : Reflek patela,

reflek bisep, reflek trisep,reflek achiles tidak dilakukan karena pasien tidak dapat duduk

Reflek Patologis : Tidak dilakukan

Status Lokalis

Regio abdomen kembung , nyeri tekan sebelah pinggir kanan.

Laboratorium Rutin

Tgl 25 Maret 2013Haemoglobin : 10,4 gr/dl ( 12-16 gr/

dl )Leukosit : 8200 ribu ( 5-10 ribu )Eritrosit : 3, 69 juta ( 4-6 juta)Trombosit :181.000 ribu (150-4463 ribu)Hematokrit : 32, 7 % (37-48 %)Golongan darah : O rhesus +Kimia darah : 104 ( 70-120mg/dl )Ureum : 55, 6 mg/dl ( 25-50 mg/dl)Creatinin : 1,27 mg/dl (0,9-1,5 mg/dl)

Check Lab tgl 26 Maret 2013 Haemoglobin : 13,1 mg/dl Eritrosit : 6.400 ribu Trombosit : 192.000 ribu Hematokrit :40,9 mg/dl

Check Lab di RSAM tanggal 26 Maret 2013 Haemoglobin : 10,9 mg/dl LED : 79mm/jam ( 0-10 mm/jam ) Leukosit : 10.900 /ul Basophil : 0 Batang :0 Eusinofil :0 Segmen : 87 % Limfosit : 10 Monosit : 3 Waktu perdarahan : 2 menit Waktu pembekuan : 10 menit

Kimia darah pada tanggal 26 maret 2013 Ureum : 96 mg/dl ( 10-40 mg/dl ) Creatinin : 1,1 mg/dl ( 0,7-1,3

mg /dl) LED :79 mm/jam ( 0-10 mm/jam ) GDS : 120 Natrium : 143 Kalium : 45 Kalsium : 85 Chlorida : 106

Urin Rutin : belum dilakukan Feces Rutin : belum dilakukan

Diagnosa banding : Peritonitis ed causa trauma ... Cauda equina syandrom

Penatalaksanaan

Dekompresi : dengan pemasangan kateter, NGT, puasa

kolostomi

Observasi ( watchfull waiting ) Monitoring vital sign ketat terutama

pada tekanan darah IVFD RL gtt XX / menit ( maintenance

cairan ) Injeksi ranitidin Injeksi ceftriaxon Injeksi ketorolak Rencana terapi operatif

Pemeriksaan anjuran

Foto Rontgen thoraks Foto Rontgen abdominal Foto rontgen vertebrae AP + lateralUSG abdomen CT scan abdomen Foto kolon dengan barium/ kontras

Prognosis

Quo ad vitam : Dubia et malam Quo ad fungtum : Dubia et

malam Quo ad sanatonam : Dubia et malam

Penjelasan

Laju endap darah ( Erythrocyte sedimentation rate, ESR)

Adalah laju sel darah merah menetap dalam darah yang belum membeku dengan satuan mililiter / jam. LED merupakan uji yang tidak spesfik. Laju dapat meningkat selama proses inflamasi akut, infeksi akut dan kronis , kerusakan jaringan (nekrosis), reumatoid, penyakit kolagen dan malignansi.

Faktor yang meningkatkan LED – kehamilan ( trimester kedua dan ketiga) ; obat, keberadaan kolesterol, fibrinogen, dan globulin

Obat : Dextran, metildopa, penisilamin, prokainamid, teofilin, kontrasepsi oral, vitamin A.

Rasio nitrogen urea darah/kreatinin serum

Urea dihasilkan sebagai produk akhir metabolisme protein dan diekskresikan melalui ginjal. Peningkatan kadar nitrogen urea darah ( Blood Urea nitrogen ) dapat mengindikasikan terjadinya dehidrasi, gagal prarenal, atau gagal ginjal, penurunan perfusi ginjal, penyakit glomerulus, destruksi jaringan otot, asupan tinggi protein uropati obstruktif

Nyeri abdomen

Nyeri abdomen merupakan sensasi subyektif tidak menyenangkan yang terasa di setiap regio abdomen. Nyeri abdomen akut biasanya digunakan untuk menggambarkan nyeri dengan onset mendadak dan / atau durasi pendek. Nyeri alih ( referred pain ) adalah presepsi nyeri pada suatu daerah yang letaknya jauh dari tempat nyeri

Level nyeri abdomen secara umum berhubungan dengan asalnya, bagian atas – foregut, bagian tengah – midgut, bagian bawah – handgut

Secara umum nyeri kolik (viseral) disebabkan oleh peregangan atau kontraksi organ berongga ( misalnya kandung empedu, ureter, dan ileum ).

Secara umum nyeri konsan yang terlokalisasi (somatik ) disebabkan oleh iritasi peritoneum dan mengindikasikan adanya inflamasi / infeksi ( misalnya pankreatitis, kolesistitis, apendisitis)

Nyeri punggung yang berhubungan mengarahkan pada kelainan retroperitoneum ( aneurisma aorta, pankreatitis, ulkus duodenum, posterior pielonefritis).

Nyeri sakral atau perineal yang berhubungan mengarahkan pada kelainan pelvis ( kista, ovarium, Penyakit peradangan pelvis), abses pelvis.

Secara umum nyeri yang sangat hebat mengindikasikan iskemia atau peritonitis umum

Nyeri tanpa tanda – tanda fisik mengaraj kepada iskemia tanpa perforasi

Penyebab nyeri alih : pneumonia ( lobus kanan bawah ), infark miocard, kelainan akar saraf lumbal .