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CCR
João Batista Pinheiro BarretoProf. Adjunto
Chefe do Serviço de Cirurgia Colo-Retal do HUPD
CÂNCER COLO-RETALCÂNCER COLO-RETAL
CCR
EpidemiologiaEpidemiologia• 27 tumores malignos 4º lugar• 1.000.000 novos casos por ano• 500.000 mortes• International Agency for Research on
Cancer (www.dep.iarc.fr)
CCR
Epidemiologia - EUAEpidemiologia - EUA
• 2ª Causa de morte previsível• 56.000 mortos/ano• 150.000 novos casos/ano
CCR
Epidemiologia - BrasilEpidemiologia - Brasil• 3º tumor mais incidente• 25.360 casos novos em 2006• Sexo
– Masculino (12/100.000)– Feminino (15/100.000)
www.inca.gov.br
CCR
Epitélio Normal do Cólon e RetoEpitélio Normal do Cólon e Reto
CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
APC (Adenomatous polyposis coli) – cromossoma 5
• Ação reguladora na proliferação celular
CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
K-RAS (Rat-sarcomas, Kirstenras) interruptor
• Transdutora entre o meio extra-celular e o núcleo
CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
DCC (Deleted in colorretal cancer) – cromossoma 18
• Adesão celular
CCR
Carcinogênese - ProteínasCarcinogênese - Proteínas
P53 (braço curto cromossomo 17)
Divisão celular
Fase G2
Reparo DNA Apoptose
CCR
Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal• Pólipo adenomatoso
www.nejm.org (março, 2003)
35
50
0
10
20
30
40
50
60
50 anos70 anos
CCR
Epitélio normal
Mutações nos Genes de reparohMSH2, hMLH1,hPMS1, hPMS2 e
hMSH6
Instabilidade demicrossatélites
Acúmulo demutações
Carcinoma
CCR
Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal
• HNPCC
• 15% - 20%
• MSH2, MLH1, PMS1, PMS2
www.nejm.org (março, 2003)
CCR
Câncer Colo-retalCâncer Colo-retal
• Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)
− Múltiplos adenomas que proliferam ao longo de todo o intestino grosso, com degeneração maligna por volta de 40 a 50 anos
CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco• Dieta e Obesidade
– Carne vermelha– Gordura animal
• Saturada risco• Polinsaturada-Ômega 3 risco
CCR
CCR - DietaCCR - Dieta
• Gordura tem significância no CCR sendo maior que o efeito protetor das fibras
• Câncer do cólon é mais afetado por fatores ambientais, incluindo dieta, que o câncer retal
(NAKAJI S, SHIMOYAMA T, UMEDA T et al. BMC Cancer. Oct. 2001; 1-14)
CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco• Sedentarismo
– Atividade física• Risco 10-14% CCR• Prováveis explicações
– Aumento da motilidade intestinal– Potencializa sistema imunológico– Diminui taxa de insulina plasma– Depura radicais livres– Influencia níveis de prostaglandinas
CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco• Álcool e Tabaco
• Doenças Inflamatórias– RCU (20 a 30 X)– Crohn (5 a 7X)
• História Familiar– HNPCC– FAP
CCR
Fatores de RiscoFatores de Risco
• História familiar– HNPCC
• Aparecimento precoce• Padrão particular de câncer• Sobrevida >• Identificação de mutação embrionária nos
membros afetados da família
CCR
• História familiar– Polipose Adenomatosa Familiar (FAP)
• Ocorre da adolescência/pré-adolescência, com degeneração malignas por volta dos 40-50 anos
• Portador de mutação APC ou um ou mais parentes de 1º grau – alto risco
• RS flexível aos 10, 12 anos
Fatores de RiscoFatores de Risco
CCR
Quadro ClínicoQuadro Clínico• Cólon Direito
– Fatigabilidade e fraqueza – anemia– Desconforto abdominal direito vago
• Cólon Esquerdo– Alterações dos hábitos intestinais– Obstrução parcial ou completa – dor em
cólica– Sangramento
CCR
Quadro ClínicoQuadro Clínico
• Reto– Sangue vermelho vivo– Tenesmo
CCR
Exame FísicoExame Físico• Massa tumoral em 10%• Toque retal• Anemia• Ascite• Pesquisa de Linfonodos (metástases)• Hepatomegalia
CCR
Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais• Hemograma completo• Urina EAS• Sangue oculto ns fezes• Glicemia• Colesterol total• Proteínas
CCR
Achados LaboratoriaisAchados Laboratoriais
• F. alcalina• Creatininas• Bilirrubinas• Dosagem do antígeno
carcinomaembrionário (CEA)
CCR
Exames EspeciaisExames Especiais• Proctossigmoidoscopia• Colonoscopia
CCR
CCR
Exames de ImagensExames de Imagens• Rx de tórax• Enema baritado• TCs• RM• US endorretal
CCR
CCR
CCR
CCR
Ultra-somUltra-som
CCR
CCR
Anatomia PatológicaAnatomia Patológica
• Vegetantes• Ulcerados• Infiltrativos
CCR
CCR
CCR
CCR
HistopatologiaHistopatologia
• Carcinomas– Adenocarcinomas– Ca epidermóide– Carcinóides
• Linfomas• Melanomas
• Sarcomas (2%)– Leiomiossarcomas– Fibrossarcomas– Angiossarcomas
CCR
Vias de PropagaçãoVias de Propagação
• Extensão direta• Metástases hematogênica• Metástases para os linfáticos• Metástases transperitoneal –
Prateleira de Plummer• Metástases Intraluminal
CCR
Classificação de DukesClassificação de Dukes• Dukes A: poupa a muscular –
sobrevida de 5 anos de 90%• Dukes B: atinge a muscular – sobrevida
de 5 anos de 60 a 80%• Dukes C: comprometimento linfonodal
– sobrevida de 5 anos de 20 a 50%• Dukes D: Metástase a distância –
sobrevida de 5 anos de 5%
CCR
Classificação de Dukes e BusseyClassificação de Dukes e Bussey
• Carcinoma bem diferenciado– baixa malignidade
• Carcinoma moderadamente diferenciado – média malignidade
• Pouco diferenciado– alta malignidade
CCR
Descrição das CategoriasDescrição das CategoriasT T1 Tumor que invade a camada submucosa
T2 Tumor que invade a camada muscular
T3 Tumor que invade a camada serosa
T4 Tumor que invade órgãos ou estruturas adjacentes
N N1 Acomentimento de até 3 linfonodos regionais
N2 Acometimento de mais de 3 linfonodos regionais
M M0 Sem metástases a distância
M1 Com metástases a distância
CCR
Agrupamento por EstadiosAgrupamento por EstadiosEstadio Categorias Sobrevida após 5
anosI T1N0M0, T2N0M0 80 – 90 %IIA T3N0M0 70 – 80%IIB T4N0M0
IIIA T1N1M0, T2N0M0
40 – 60%IIIB T3N1M0, T4N1M0
IIIC Qualquer T, N2M0
IV Qualquer T, N, M1 5 – 10 %
CCR
Preparo MecânicoPreparo Mecânico• Anterogrado
– Monitol 10%– Fosfosoda
• Retrogrado– Enema
CCR
AntibióticoAntibiótico• Profilático
– 30 minutos antes indução– Até 24 h
• Terapêutico– 7 – 10 dias– Cefoxitina– Metronidozol - aminoglicosideo
CCR
TRATAMENTOTRATAMENTOLOCAL PROCEDIMENTO PROPOSTO
Cólon Direito Colectomia direita
Cólon transverso
Colectomia direita, segmentar ou esquerda
Cólon esquerdo Colectomia esquerda
Cólon sigmóide Sigmoidectomia ou colectomia esquerda
Rolandelli; Roslyn,2003Rolandelli; Roslyn,2003
CCR
Princípios técnicosPrincípios técnicos• Margens livres 5 cm proximais e distal• Ligadura vascular precoce• Manipulação tumoral (No touch)• Exclusão tumoral com ligaduras• Linfadenectomia 12-15 linfonodos.
Hayashi;Egami;Kurusu, 1999
CCR
CCR
Ca de RetoCa de Reto• Ressecção abdominoperineal do reto• Ressecção anterior baixa do reto• Outras ressecções para preservar o
esfíncter• Paliativos
CCR
TratamentoTratamento• Ressecção Local Transanal
• Reto distal• < 3 cm• Sem invasão de planos profundos• Vegetantes e não ulceradas• Ausência de gânglios na CT ou US
transanalGall;Hermanek,1988
CCR
Tratamento CirúrgicoTratamento Cirúrgico• Amputação abdomino-perianal de
reto está indicado – Resposta incompleta à quimio-radioterapia– Lesões recorrentes– Lesões residuais
CCR
Bases do TratamentoBases do Tratamento
QuimioterapiaCirurgia
Radioterapia
CCR
Câncer do ÂnusCâncer do Ânus
CCR
EtiopatogeniaEtiopatogenia• Vírus Papiloma Humano (HPV)• Condilomatose - Gonorréia• Herpes Vírus – Tipo I• Clamydia • Pacientes imunodeprimidos• Condições precárias de higiene e
Irritabilidade• Tabagismo
CCR
Tratamento Cirúrgico Tratamento Cirúrgico • Margem de ânus
– Incisão local ampla com margens cirúrgicas adequadas menores que 5 cm
– Lesões acima de 5 cm (complementado com radioterapia)
– Tumores comprometendo os planos profundos, manejados como tumores do canal anal
CCR
Rastreamento e PrevençãoRastreamento e Prevenção
CCR
Obrigado !!Obrigado !!
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