Cétonémie capillaire aux urgences. Acidocétose: épidémiologie Entre 4.6 et 8 épisodes pour...

Cétonémie capillaire Cétonémie capillaire aux urgencesaux urgences

Acidocétose: épidémiologieAcidocétose: épidémiologie

Entre 4.6 et 8 épisodes pour 1000 Entre 4.6 et 8 épisodes pour 1000 diabétiquesdiabétiques

4 à 9% des motifs d’hospitalisation des 4 à 9% des motifs d’hospitalisation des diabétiquesdiabétiques

Taux de mortalité inférieur à 5%Taux de mortalité inférieur à 5%

INSULINOPENIEINSULINOPENIE

PROFONDEPROFONDE

FOIEFOIE

production de glucose production de glucose

(glycogénolyse,(glycogénolyse,

néoglucogenèse)néoglucogenèse)

MUSCLES - CELLULES

captation

glucose

TISSU ADIPEUX

LIPOLYSE

CETOGENESE

CETOSEHYPERGLYCEMIE

ACIDOSE

CliniqueClinique

- Somnolence- Somnolence

- Respiration de Küssmaul (lente, régulière et - Respiration de Küssmaul (lente, régulière et profonde)profonde)

- Odeur de pomme- Odeur de pomme

- Nausées, vomissements- Nausées, vomissements

- Douleur abdominale => ventre chirurgical !!!- Douleur abdominale => ventre chirurgical !!!

- Tachycardie, hypotension modérée- Tachycardie, hypotension modérée

Acidocétose: définitionAcidocétose: définition

Glycémie > 14 mmol/L ou 2.5g/LGlycémie > 14 mmol/L ou 2.5g/L

pH < 7,35pH < 7,35

TA > 12TA > 12

HCOHCO33ˉ < 20 mmol/Lˉ < 20 mmol/L

Cétonurie / cétonémieCétonurie / cétonémie

triglycérides Tissu

adipeux lipolyse

Acides gras libres

Acyl-Co A

Acyl-Co A

Acétyl-Co A

Foie

mitochondrie

ß-oxydation

Acétoacétate ß-hydroxybutyrate

Acétone

Cycle de krebs

Sang

(10 mmol/L)

Poumons

Sang(3 mmol/L)

Urines

Mesure corps cétoniquesMesure corps cétoniques

Avantages cétonémie capillaireAvantages cétonémie capillaire

Diagnostic de cétose plus rapideDiagnostic de cétose plus rapide

Meilleure sensibilité (80.4% vs 63%)Meilleure sensibilité (80.4% vs 63%)

Meilleure spécificité (99% vs 84%)Meilleure spécificité (99% vs 84%)

Meilleure VPN (82.5 % vs 71.8%)Meilleure VPN (82.5 % vs 71.8%)

Corps cétonique plasmatique le plus Corps cétonique plasmatique le plus abondant : abondant : ßß-hydroxybutyrate-hydroxybutyrate

Cétonurie dépend de la clairance Cétonurie dépend de la clairance métabolique (transfo en métabolique (transfo en ßß-hydroxybutyrate) -hydroxybutyrate) et rénale (filtration glomérulaire, hydratation et rénale (filtration glomérulaire, hydratation du patient)du patient)

En pratiqueEn pratique

Glycémie ≥ 2.5 g/L : cétonémie capillaireGlycémie ≥ 2.5 g/L : cétonémie capillaire

Si ≤ 0.5 mmol/L : pas de cétoseSi ≤ 0.5 mmol/L : pas de cétose

Si > 0.5 mmol/L : cétoseSi > 0.5 mmol/L : cétose

Si ≥ 3 mmol/L : acidocétose probableSi ≥ 3 mmol/L : acidocétose probable

Orientation aux urgencesOrientation aux urgences

Cétonémie ≤ 0.5 mmol/LCétonémie ≤ 0.5 mmol/L : salle d’attente : salle d’attente

Entre 0.5 et 1mmol/LEntre 0.5 et 1mmol/L : salle d’attente : salle d’attente contrôler à h+2contrôler à h+2 si persistance, 4UI insuline rapide SCsi persistance, 4UI insuline rapide SC

Entre 1 et 1.5 mmol/LEntre 1 et 1.5 mmol/L : :6 UI insuline rapide SC6 UI insuline rapide SCAttente couloirAttente couloir

Entre 1.5 et 3 mmol/LEntre 1.5 et 3 mmol/L : : - installation- installation- 8 UI insuline rapide SC- 8 UI insuline rapide SC

Cétonémie ≥ 3 mmol/LCétonémie ≥ 3 mmol/L : :- installation- installation- hydratation et insuline IVSE sans attendre - hydratation et insuline IVSE sans attendre

résultat du ionogrammerésultat du ionogramme

Place de la cétonémie capillaire Place de la cétonémie capillaire dans la surveillancedans la surveillance

Cétonémie entre 1et 3 mmol/LCétonémie entre 1et 3 mmol/L: :

Contrôle glycémie et cétonémie à h+1, puis Contrôle glycémie et cétonémie à h+1, puis toutes les 2 heurestoutes les 2 heures

Objectif cétonémie < 1 mmol/LObjectif cétonémie < 1 mmol/L

Cétonémie ≥ 3 mmol/LCétonémie ≥ 3 mmol/L : :

Surveillance cétonémie toutes les heures Surveillance cétonémie toutes les heures

Arrêt insuline IV si: Arrêt insuline IV si:

- pH ≥ 7.3- pH ≥ 7.3

- Cétonémie capillaire <1.0 mmol/L 2 fois à 1 - Cétonémie capillaire <1.0 mmol/L 2 fois à 1 heure d’intervalleheure d’intervalle

Taboulet P et al.Taboulet P et al.Cétonurie ou cétonémie capillaire pour le diagnostic de Cétonurie ou cétonémie capillaire pour le diagnostic de l’acidocétose diabétique aux urgences, JEUR, 2006, 19, 123-131l’acidocétose diabétique aux urgences, JEUR, 2006, 19, 123-131

B Guerci et al. Advantages to using capillary blood -hydroxybutyrate B Guerci et al. Advantages to using capillary blood -hydroxybutyrate determination for the detection and treatment of diabetic ketosis. Diabetes determination for the detection and treatment of diabetic ketosis. Diabetes Metab 2005;31:401-406Metab 2005;31:401-406

American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes American Diabetes Association. Hyperglycemic crises in patients with diabetes mellitus. Diabetes care, 2003, 26, S109-117mellitus. Diabetes care, 2003, 26, S109-117

Mae SheIikh-Ali and Al. Can serum -hydroxybutyrate be used to diagnose Mae SheIikh-Ali and Al. Can serum -hydroxybutyrate be used to diagnose diabetic ketoacidosis? Diabetes care, vol 31, nb 4, april 2008diabetic ketoacidosis? Diabetes care, vol 31, nb 4, april 2008

Guerci B and Al. Accuracy of an Electrochemical Sensor for Measuring Guerci B and Al. Accuracy of an Electrochemical Sensor for Measuring Capillary Blood Ketones During Metabolic Deterioration After Continuous Capillary Blood Ketones During Metabolic Deterioration After Continuous Subcutaneous Insulin Infusion Interruption in Type 1 Diabetic Patients, Subcutaneous Insulin Infusion Interruption in Type 1 Diabetic Patients, Diabetes Care 26:1137–1141, 2003Diabetes Care 26:1137–1141, 2003

Charles RA and Al. Point-of-care blood ketone testing: screening for diabetic Charles RA and Al. Point-of-care blood ketone testing: screening for diabetic ketoacidosis at the emergency department. Singapore Med J 2007; 48 (11) : ketoacidosis at the emergency department. Singapore Med J 2007; 48 (11) : 986986