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Coagulation Intra-Vasculaire Disséminée. Hugo Bellut DES anesthésie-réanimation Service d’anesthésie du CHIPS. Références. - PowerPoint PPT Presentation
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Coagulation Intra-Vasculaire
DisséminéeHugo Bellut
DES anesthésie-réanimation
Service d’anesthésie du CHIPS.
Références
• Br J Haematol. 2009 Guidelines for the diagnosis and management of disseminated intravascular coagulation. British Committee for Standards in Haematology. Levi M, Toh CH, Thachil J, Watson HG.
• J Thromb Haemost. 2013 Feb Guidance for diagnosis and treatment of DIC from harmonization of the recommendations from three.The Scientific Standardization Committee on DIC of the International Society on Thrombosis Haemostasis.
• Coagulopathie et syndromes hémorragiques en réanimation. SFAR conférence d’actualisation 2010. A. Harrois, J. Duranteau
• Hémorragies et troubles de l'hémostase en obstétrique SFAR conférence d’actualisation 1999 Ph. Dailland 1, H. Belkacem 1, O. Lamour 1, G. Lévy
• Coagulation intra-vasculaire disséminée EMC Hématologie 2006 I.Elalamy
Rappels de physiologie
Rappels de physiologie
Et la CIVD dans tout ça!?
-Déséquilibre coagulation: risque de thrombose et risque hémorragique
-Activité importante FT
-Baisse Anti-thrombine III
-Altération systéme Protéine C
-Baisse d’activité TFPI
Fibrinolyse primitive:
Etiologies
• ObstétriqueObstétrique: HRP, MFIU, embolie amniotique, pré-éclampsie sévère (hémorragie), HELLP syndrome, rétention placentaire.
• SepsisSepsis (thrombose, ischémie)
• Tumeur solide (chirurgie ++)
• Polytraumatisé
• Insuffisance hépatique sévère
• Transfusion: incompatibilité ABO
Diagnostique: clinique
Syndrome Syndrome hémorragique:hémorragique:-Hémorragies aux points de ponction, ecchymoses, gingivorragies, épistaxis, hémorragies sous-conjonctivales, hématuries.
-Per-op: difficulté d’hémostase, hémorragies en nappes.
-Localisations digestives, cérébroméningées rares
-Choc hémorragique.
Thrombose et Thrombose et ischémie: ischémie: -Jusqu’à 6 jours après la phase aigue.
-Défaillance d’organes: tous! Rein, foie, poumon, cœur, cerveau…
Diagnostique de la CIVD= notion d’ensemble!
Pathologie connue pour être Pathologie connue pour être responsable d’une CIVD + PLUSIEURS responsable d’une CIVD + PLUSIEURS
critèrescritères biologiques biologiques (score)
Diagnostique biologique: SCORE ISTH
Takemitsu T. Prospective evaluation of three different diagnostic criteria for disseminated intravascular coagulation. Thromb Haemost 2011
JAAM
Pronostic
Antithrombine et protéine CAntithrombine et protéine C
Ann Lab Med.2014 Mar; Changes in plasma levels of natural anticoagulants in disseminated intravascular coagulation: high prognostic value of antithrombin and protein C in patients with underlying sepsis or severe infection.
Critère de jugement principal: mortalité à 28 jours
Traitements
Traitement de la cause sous-jacente!++Traitement de la cause sous-jacente!++Peut suffire à lui seul
Pas d’autres traitement si PASPAS DE SAIGNEMENT AIGUE NI DE PROCEDURE INVASIVE PREVUE NI RISQUE ELEVE DE SAIGNEMENT
Plaquettes ?Plaquettes ?
OUIOUI
si saignement actif (ou procédure invasive) AVEC plqt<50 plqt<50 000000
si <20 000 <20 000 + haut risque de saignement
PAS DE TRANSFUSION PROPHYLACTIQUE
PFC?PFC?
OUIOUI
si saignement actif (ou procédure invasive) et TP et/ou TCA TP et/ou TCA anormaux anormaux et/ou fibrinogène<1,5 grfibrinogène<1,5 gr
Posologie: 15 à 30ml/kg
Fibrinogène?Fibrinogène?
OUIOUI
si fibrinogène < 1,5 gr fibrinogène < 1,5 gr malgré PFC
FVIIa?FVIIa?
Pas d’étude.
Quelques cas d’utilisation décrit
Efficacité??
CCP?CCP?
NONNON
Manque certains facteurs de coagulation
Risque d’aggravation
2nd intention pour patient où PFC impossible (surcharge)
Héparine?Héparine?
-Si prédomine sur thrombose: anticoagulation efficace à envisager, MAIS préférer HNF seringue électrique du fait du risque de saignement.
surveillance clinique saignement++
-Anticoagulation préventive si absence de saignement (grade A): HNF ou HBPM
Protéine C activé?Protéine C activé?
-Patient avec sepsis sévère et CIVD: 24ug/kg/h pendant 4 jours (grade A)
-MAIS PAS
si risque élevé de saignement
plaquettes <30 000
-Interrompre si procédure invasive (demi-vie=20min)
Mais retiré du marché en 2011…
Acide tranexamique?Acide tranexamique?
OUIOUI
Si CIVD avec état d’hyperfibrinolyse et saignement grave.
ex: 1g/8h
Antithrombine?Antithrombine?
L’avenir????
Pas de réduction significative mortalité
Warren and al. (2001) Caring for the critically ill patient. High-dose antithrombin III in severe sepsis: a randomized controlled trial. JAMA,
MAIS
A randomized, controlled, multicenter trial of the effects of antithrombin on disseminated intravascular coagulation in patients with sepsis, Critical Care 2013
Conclusion:
-Pathologies connues pour CIVD + score =diagnostique
-Traitement de la cause!!!!!! +/- PFC, plaquettes, fibrinogène, anticoagulation…
-MAIS niveau de preuve faible pour la plupart des recommandations…
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