CONCERTA : La respuesta a las necesidades en el tratamiento del TDAH

CONCERTA: La respuesta a las necesidades en el

tratamiento del TDAH

Introducción

• El TDAH parece ser un trastorno real, biológico y objetibable– (en estudio)

• Parece que existe un infradiagnóstico del TDAH

• El tratamiento combinado del TDAH debe ser considerado como “patrón oro”

terapéutico (Estudio MTA)– Cuanto antes se llegue al diagnóstico y al tratamiento mejor

• Para conseguir un máximo beneficio, el metilfenidato de acción inmediata

debería administrarse cada 4 horas– ¿Hasta que punto sería posible el cumplimiento correcto?

– Falta de intimidad familiar

– Estigmatización y rechazo social del niño

– Incumplimiento

• Las múltiples tomas al día pueden inducir:– Taquifilaxia aguda

“Es preferible el uso de preparaciones de acción prolongada en vez de múltiples dosis de acción corta”

Metilfenidato de acción inmediata

Las concentraciones sanguíneas del

metilfenidato necesitan incrementarse a lo largo

del día para mantener constante la eficacia.

Esto es debido a la aparición de una tolerancia

aguda (a corto plazo) a partir de la segunda

dosis administrada en un mismo día

Swanson S, et al. Clin Pharmacol Ther 1999; 66AACAP Official Action. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry

2002; 4

Se necesita una respuesta

• Efectividad• Dos o tres dosis al día propician picos y valles en los

niveles séricos a lo largo del día

• Cumplimiento-adherencia• Repetidas dosis a lo largo del día propician el olvido de

alguna de ellas

• Seguridad• Difícil control del uso del fármaco con múltiples dosis

diarias

• Privacidad• Tomar medicación en el colegio puede estigmatizar al niño

Swanson y cols. 1999-2003

Comparando distintas posibilidades terapéuticas

En busca de la curva ideal para:

Optimizar la eficacia en cada momento del día

Evitar el efecto de la taquifilaxia aguda intradía

Conseguir eficacia hasta últimas horas de la tarde

Administración única diaria

¿Cómo conseguir reproducir esta curva?

MPH Acción

Inmediata

Membrana semipermeable

Compartimento Mecanismo de

empujeempuje

Compartimento MPH B

Orificio de Liberación gradual

Compartimento MPH A

Pico inicial

Concentraciones ascendentes progresivas

Incremento marcado final

CONCERTA: Estudios

Concerta®

Ensayos Clínicos

AutorReferencia

DiseñoNúmero de pacientes

Duración del tratamiento Comparador

Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A

Doble-ciego cruzado(n=64)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15

Doble-ciego cruzado(n=68)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892

Doble-ciego grupos paralelos(n=282)

28 díasPlaceboMPH-IR

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Tiempo (h)

CONCERTA 18 mg qd

Concerta®

Ensayos Clínicos

Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A

Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15

ComparadorDuración del tratamientoDiseñoNúmero de pacientes

AutorReferencia

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Tiempo (h)

CONCERTA 18 mg qd

Semana 1 Semana 2 Semana3

Fármaco A Fármaco B Fármaco C

Valoración Padres y Profesores

Valoración Escuela laboratorio (9 valoraciones/día)

Concerta®

Ensayos Clínicos

Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892

ComparadorDuración del tratamientoDiseñoNúmero de pacientes

AutorReferencia

0

1

2

3

4

5

0 4 8 12 16 20 24 28 32

Tiempo (h)

CONCERTA 18 mg qd

28 d

Placebo

MPH t.i.d

Concerta

Aleatorización Basal Semana1

Swanson et al. Arch Gen Psychiatry. Vol 60 2003.

Una dosis única de Concerta® proporciona un efecto clínico sostenidoy similar al de MPH t.i.d

0

0,5

1

1,5

2

2,5

3

1 2 3 4 5 6 7 8 9

IOW

AC

on

ner

s I/O

MPH-OROS MPH t.i.d. Placebo

1 2 3 4 5 6 7 8 9 10 11 12

Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15.

Valoración I/O Conners Profesores

0

2

4

6

8

10

12

Placebo MPH t.i.d. Concerta

Pu

ntu

ac

ión

me

dia

de

su

be

sc

ala

I/O

IOW

A

Co

nn

ers

* *

* p<0,01 vs placebo

Valoración I/O Conners por Padres

0

2

4

6

8

10

12

Placebo MPH t.i.d. Concerta

Pu

ntu

ac

ión

me

dia

de

su

be

sc

ala

I/O

IOW

A

Co

nn

ers

***

* p<0,01 vs placebo**p<0,05 vs MPH

Concerta ® redujo significativamente los síntomas defalta de atención e hiperactividad comparado con placeboIncluso vs MPH en la valoración de los padres

0

2

4

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8

10

12

Basal Semana 1 Semana 4

IOW

AC

on

ne

rs I/

O

Placebo MPH t.i.d. Concerta

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

Variación I/O Conners valorado por maestros

* ** *

* p<0,05 vs placebo

La eficacia de Concerta® se mantiene durante 1 mes

Concerta®

Ensayos Clínicos Esenciales

Swanson et alPediatric Research, 2000, 47(4):34A

Doble-ciego cruzado(n=64)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Pelham et alPediatrics, 2001, 107;6:1-15

Doble-ciego cruzado(n=68)

7 días(cada tratamiento)

PlaceboMPH-IR

Wolraich et alPediatrics, 2001, 108; 4:883-892

Doble-ciego grupos paralelos(n=282)

28 díasPlaceboMPH-IR

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76

Abierton=110(6-12 años)

Pacientes “naïve”Primeras semanas de tto> 4 sem

-

Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433

Estudio abierto, a largo plazon=407

(extensión a 12 meses de estudios previos) -

Pelham et al. Pediatrics 2001; 107: 1-15.

• n=68 (6-12 años)

• Autocomparación de los tratamientos• Cada semana el mismo niño recibe una alternativa terapéutica

• Todos previamente medicados con MPH

• Previamente sólo 38 % en tid: el resto bid• Ajuste de dosis: según conversiones recomendadas

• Si bid: aleatorización a esa misma dosis tid o equivalente de Concerta

• Doble ciego, doble enmascaramiento: 7,30 – 11,30 – 15,30 h» Metilfenidato acc inmediata las tres dosis

» Concerta + placebo

» Placebo

• Cumplimiento de ensayo clínico: 100 %

• Valoración:• Naturalística en días laborables

• “de laboratorio” los sábados

Wolraich et al. Pediatrics 2001; 108: 883-892

• n=282 (6-12 años)

• 75 % previamente tratados con metilfenidato

• Doble ciego, doble enmascaramiento

• Dosis ajustada según conversiones recomendadas según:• Dosis de Concerta = Dosis de la mañana de metilfenidato X 3

• Aleatorizado, 28 días, dosis constantes• Placebo n=90

• Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas) n= 94

• Concerta n=95

• Dosis medias utilizadas• Metilfenidato cada 4 horas (3 tomas): 29,5 mg/día

• Concerta: 34,3 mg/día en una dosis

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76

• n=110 (6-12 años)– 61 sin ningún tratamiento previo (62 %)– 20 sin tratamiento en las últimas 4 semanas

– 18 sin estimulantes (no MPH) las últimas 4 semanas

• Ajustes de dosis semanales

• 96 % encontraron la dosis óptima en 3 semanas

• 1 caso de ineficacia a 54 mg

• 3 casos de retirada por cumplimiento errático

• 1 retirada por AE (tics nuevos) que luego se resolvió en horas• Historia previa de tics en 8 niños

Concerta ®

Como tratamiento de inicio

Wilens et al. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42: 424-433

• n=407- Estudio abierto, a largo plazo (extensión a 12 meses de

estudios previos)- En breve resultados a 24 meses

- Se mantuvo la eficacia de Concerta- Sin efectos negativos sobre

- Apetito- Crecimiento- Constantes vitales- Agravamiento o aparición de tics

- El 74 % de los padres notificaron una buena calidad del sueño

Eficacia mantenida a lo largo del día Concerta® vs Metilfenidato 3 veces al día

• Concerta® es –al menos- tal eficaz como metilfenidato correctamente administrado 3 veces al día cada 4 horasF

armacocinética

Farm

acocinéticaE

ficaciaE

ficacia

0

10

20

30

40

50

60

Inatención/ hiperactividad Oposición/ desafío Connors Abreviado

Ca

mb

io v

s p

lac

eb

o (

%)

MPT tid Concerta

* *

* p>0.05 vs MPH tidPelham WE et al. Once a day Concerta MPH vs tid MPH in laboratory and natural settings. Pediatrics 2001: 107 (6):e105

% mejora en la escala IOWA I/O de evaluación por parte de los padres con Concerta® y MPH-IR tid vs placebo (* p<0.05)

Concerta® es superior a MPH IR tid en ensayos clínicos controlados en las valoraciones realizadas por los padres

Padres:

Padres:

Valoración de eficacia

Valoración de eficacia

0

2

4

6

8

10

12

14

Ninguno n=60

No fcos 4 semn=20

No MPH n=18

Total n=98

Valoración inicial

Valoración Final

IOW

A C

on

ner

s. S

ub

esc

ala

def

.Ate

nc/

hip

erac

tivi

da

d

Swanson et al. Journal of Clinical Research 2000; 3: 59-76

Valoración de padres y cuidadores EN NIÑOS SIN TRATAMIENTO PREVIO

Tipo de tratamiento previo

La mayoría de los padres prefieren el

tratamiento con CONCERTA®

Swanson et al. Pediatr Res 2000; 47 (n=64)

Concerta® yConducción de vehículos

• n=12 adolescentes (media de edad: 17,8 años)

• Comparativo en cada niño: conducción con/sin Concerta

• Recorrido de 16 millas con autopista, zona rural, urbana (45 min)

Cox et al. AACAP, Miami 2003

El tratamiento farmacológico del TDAH disminuye el riesgo

de abuso de sustancias

Biederman J. J Clin Psychiatry 2003; 64 (suppl 11): 3-8.

Trastorno por uso de drogas en jóvenes con TDAH

0%

5%

10%

15%

20%

25%

30%

35%

CONTROL: n=344 MEDICADOS: n=117 NO MEDICADOS: n=45

Biederman, Wilens, Mick et al. NIH Consesus Conf. 1998

Efectos adversos (> 5%)

Placebo MPH – 3/día CONCERTA

Dolor de cabeza

23,2 % 15,9 % 11,8 %

Dolor abdominal

11,6 % 17,4 % 13,2 %

Tics nerviosos 0 % 5,8 % 0 %

Seguridad a corto plazo

Pelham WE, et al. -Pediatrics 2001; 107

... Sobre los tics... Sobre los tics

• De los 48 pacientes con antecedentes de TICS:

•3 mostraron incremento en los tics

•12 no mostraron cambios en los tics

•10 mejoraron en los tics

•20 no presentaron tics durante el estudio

Wilens. J Am Acad Child Adolesc Psychiatry 2003; 42

Concerta® a largo plazo

Peso y Talla

En adolescentes n = 269

7,6 meses de media de seguimiento

En niños n = 1.116

10,5 meses de media de seguimiento

Máximo 24 meses (media: 10,

Z-score(aproximación al peso y talla esperado por sexo y edad)

Lynch et al. AACAP, 2003

• Una dosis al día: o Ajuste de dosis: Fácil y rápida o Comenzar con dosis mínima (18 mg) en

pacientes nuevos

• No interferencia con alimentos

• No fraccionar la cápsula

• Puede aparecer en las heces

Sistema de liberación ascendente (Concerta®)

Dosis y conversionesDosis y conversiones

Dosis previa de Metilfenidato liberación inmediata

5 mg tid

10 mg tid

15 mg tid

Dosis recomendada de CONCERTA ®

18 mg una vez al día por la mañana

36 mg una vez al día por la mañana

54 mg una vez al día por la mañana

CONCERTA ® (package insert). Mountain View, CA: ALZA Corporation; 2000