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Craniectomie dCraniectomie déécompressivecompressive
O. FourcadeO. FourcadeToulouse
Une technique ancienneUne technique ancienne
Description en 1906 (exérèses tumorales)Évaluation années 70 (échecs …)Réévaluation années 80 (objectif PIC)Évaluation années 90 (objectif pronostic)
Années 2000Randomisé ?
Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne
0
50
100
150
1 2 3 4 5 6 7 8
PIC(mmHg)
Volume(mL)Lanfitt TW. Clin Neurosurg. 1968Lanfitt TW. Clin Neurosurg. 1968
EngagementsEngagementsIschIschéémiemie
La crâniectomieLa crâniectomie
EstEst--elle efficace ? Alternatives ?elle efficace ? Alternatives ?Quelle morbiditQuelle morbiditéé ??Quelles indications ?Quelles indications ?
Pour qui ?Quand ?
Pour quel pronostic fonctionnel ?
Traitement de lTraitement de l’’HIC rHIC rééfractairefractaire
HIC : 50% mortalitHIC : 50% mortalitéé des TCGdes TCGDiffuse injury III : mauvais GOSDiffuse injury III : mauvais GOS
17 % « good outcome »34% mortalité
Les recours thLes recours théérapeutiquesrapeutiques (pas de grade 1)
Coma barbiturique (18 à 42% efficacité)Hypocapnie non recommandéeHypothermie modérée ?
Gerra et al. Intensive Care Med 1999
IschIschéémie et Hypocapniemie et Hypocapnie
J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35
Volume ischVolume ischéémie et PCOmie et PCO22
35
30
C
J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35
Couplage CMROCouplage CMRO22 et DSCet DSCet hypocapnieet hypocapnie
J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35J. Coles et col. Crit Care Med 2007; 35
EfficacitEfficacitéé du mannitoldu mannitol
Drain lombaire et HTICDrain lombaire et HTIC
J. AbadalJ. Abadal--Centellas et col. J Trauma 2007; 62Centellas et col. J Trauma 2007; 62
Les alternatives Les alternatives ……
Toujours discuter la dérivation du LCRNe pas faire d’hypocapnie +++Osmothérapie / efficacité transitoireComa barbiturique ? +++Hypothermie ?Corticoïdes augmentent mortalité
Efficace sur lEfficace sur l’’HIC ?HIC ?
Diminution de la PIC postopDiminution de la PIC postopéératoireratoirenombreuses études de 1978 à 1996
EfficacitEfficacitéé ddéépend de la prpend de la préécocitcocitééchez l’enfant Dam Hiu et al. Child’s Nerv Syst 1996
Taylor et al. Child’s Nerv Syst 2001
chez l’adulte Polin et al. Neurosurgery 1997
AmAméélioration du pronostic vital, fonctionnellioration du pronostic vital, fonctionnelEtudes rétrospectives + 1 randomisée prospective
Hypertension intracrânienneHypertension intracrânienne
Infarctus cérébraux malins, 80% mortalitéHypodensité précoce 50% hémisphèreTerritoire ACM +/- ACP ou ACA
AVC vertébro-basilaire
HypocapnieOsmothérapieAnesthésie profondeHypothermie ?
Hacke et al, Arch Neurol 1996
Pas dPas d’’efficacitefficacitéé
Décimal Stroke 2007;38;2506-2517
Hamlet Lancet Neurol 2009; 8: 326–33
Destiny Stroke 2007;38;2518-2525
Lancet Neurol 2007; 6: 215–22
Crâniectomie et AVC ischCrâniectomie et AVC ischéémiquemique
mRs 0-1
0%
26 %
76 %
43%
21%
31 %
Chez lChez l’’enfantenfantRandomisé et prospectif
Taylor et al. Child’s Nerv Syst 2001
27 patients
HIC et PPC ?HIC et PPC ?
Daboussi A. et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 339-45
VVéélocitlocitéés arts artéériellesrielles
pré post 48h
Vd (cm/sec) 23 23 ±15 31 31 ±12 31 31 ±16
IP 1,7 1,18 1,13
Survivants vs DCD = NS
Daboussi A. et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 339-45
Pronostic fonctionnel ?Pronostic fonctionnel ?
GOS des survivantsGOS des survivants
Daboussi A. et al. J Neurosurg Anesthesiol. 2009; 21: 339-45
GOS chez lGOS chez l’’enfantenfantRandomisé et prospectif
Taylor et al. Child’s Nerv Syst 2001
27 patients
AmAméélioration du GOSlioration du GOS
41 %7 %
Münch et al. Neurosurgery 2000
49 patients
décès
AmAméélioration du GOSlioration du GOS
16 %37 %
54 %40 %
35 patients
Polin et al. Neurosurgery 1997
Pronostic et dPronostic et déélai dlai d’’aggravationaggravation
Albanèse et al. Crit Care Med 2003
40 patients
< 24 h
> 24 h
Facteurs pronostics ?Facteurs pronostics ?
Münch et al. Neurosurgery 2000
49 patients
Crâniectomies et Crâniectomies et éévacuationsvacuations
42 % mortalit42 % mortalitéé39 % GOS 2 ou 339 % GOS 2 ou 361 % GOS 4 ou 5 +++61 % GOS 4 ou 5 +++
79 % CD après évacuation47 % CD après PIC
Neurosurgery 64:927–940, 2009
Facteurs pronosticsFacteurs pronosticsPrécocité
0
20
40
60
80
100
GOS 3 et 5 GOS 1 et 2
Patie
nts
(%)
GCS ≤ 8
GCS > 8
P +
P -
*
§
Toulouse 1998 - 2002
Facteurs pronosticsFacteurs pronosticsActa Neurochir 2008; 150:1241–8
108 patients108 patients
Facteurs pronosticsFacteurs pronostics
Aggravation secondaire (GCS) bon
Crâniectomie précoce bon
Délai aggravation chirurgie long mauvais
Pupilles + mauvais
PIC postop haute mauvais
Age ?
J Neurosurg / July 31, 2009
ChronologieChronologieL’indication se discute tôt
0
5
10
15
20
25
30
35
40
Temps
Patie
nts
DCD
Dél agg des DCD
Dél Agg
n = 17
n = 52
n = 17
Toulouse 1998 - 2002
O J2 J5 J11 J30
ComplicationsComplications
Acta Neurochir 2008; 150:1241–8
ComplicationsComplications
Journal of Clinical Neuroscience 17 (2010) 430–435
Hématomes aiguës +++Infections 3%Collections sous durales 13%Scalp flap syndrome (réversible)
+ transport et peropératoire ?
ComplicationsComplications
Plastie et complicationsPlastie et complications
16,4% de complications16,4% de complicationsProportionnel à l’âgeTrauma 10% vs 20%Tumeur 38%Autologue 4,6% vs 18,4% (infections)
0-3 mois 9%3-6 mois 18,8%> 6 mois 26%
V. Chang et al. J Neurosurg 2009; 17
Au totalAu total
BBéénnééfice mortalitfice mortalitéé = s= séélection indicationslection indications
BBéénnééfice fonctionnel montrfice fonctionnel montréé
Facteurs pronosticsFacteurs pronostics GCS initialdélai aggravationdélai chirurgiesignes pupillairesâge
Preuve de niveau 1 ?Preuve de niveau 1 ?
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