Traumatisme crânien grave en Réanimation

JP Bleichner Réanimation Chirurgicale Rennes

Patient stabilisé ?Rx th, bassinÉcho abdo

Chir urgente Souffrance cérébralemajeure Mannitol

TDM

Neurochirurgie ? Bloc Nch

Réanimation

NON

NON

OUI

OUI

NON

Surveillance

DTC DTC SJO2SJO2

EEG EEG

PIC PIC NIRS NIRS

Microdyalise Microdyalise

TDM

?

Multimodal ?

Surveillance clinique

Intérêt de la TDMindication chirurgicale ?

Intérêt de la TDMHTIC ?

Quand répéter la TDM ?

• TDM initial précoce• À 48h ?• Modification clinique (mydriase) inattendue• Modification PIC inattendue

RPC 99

MONITORAGE : PIC

GCS < 8 et

TDM anormale

GuidelineJ Neurotrauma 96/07

MONITORAGE : PIC

PPC

Résitances

PPC = PAM - PIC

DSC =

MONITORAGE : PIC

TECHNIQUE– DVE– INTRA-PAREMCHYMATEUX

• fibres optiques• jauges de contraintes

SURVEILLANCE

PIC

Corrèlé à la perfusion cérébrale

normale: < 1,2

IP =VS - VD

VM

MONITORAGE : Doppler trans-crânien

DSC VD

DTCDTC

microdialyse

microdialyse

EEG

NIRS

MONITORAGE : SvjO2

• Une SvjO2 >75% traduit un apport supérieur à la demande

• Une SvjO2 <75% traduit un apport inférieur à la demande

• intérêt théorique MAIS......

Limite supérieureLimite inférieure

320300Osmolarité (mOsmol·L-1)

37,536,5Temperature (oC)

 50TP (%)

 100Plaquettes (G·L-1)

4025Hématocrite (%)4035PaCO2 (mmHg) 96SaO2 (%)

20 PIC (mmHg)

85PAM

8060PPC (mmHg)

Prévention des ACSOSQuels objectifs ?

GuidelineJ Neurotrauma 96/07

Traitement préventif

PAM > 85 mmHGPPC > 70 mmHg

PAM > 85 mmHg

• Hémostase des saignements actifs• corriger hypovolémie

– sérum ϕ ,HEA, plasmion– CI: RL, SG

• corriger vasodilatation– Noradrénaline

TRAITEMENT PREVENTIF contrôle de la ventilation

PaO2 > 70 mmHgPaCO2 = 35 mmHg

TRAITEMENT PREVENTIF correction des troubles coagulation

• Plaquettes > 100 000• TP > 50%

TRAITEMENT PREVENTIF correction des troubles coagulation

• Troubles coag congénitaux• AVK• Anti agrégant !

TRAITEMENT PREVENTIF contrôle osmolarité

• 300 < osm< 320 mosm• normoglycémie

TRAITEMENT PREVENTIF contrôle osmolarité

Pieck JNS 92

TRAITEMENT PREVENTIF contrôle osmolarité

• proscrire hypo osmolarité– BHE = membrane osmotique,

la loi de starling ne s’y applique pas • proscrire hyperglycémie

– éviter apports glucidiques– insuline

TRAITEMENT PREVENTIF contrôle osmolarité

Mais avec raison….pas d’hypoglycémiepas d’hyperosmolarité

TRAITEMENT PREVENTIF contrôle température

36,5 < temp < 37,5

TRAITEMENT PREVENTIF contrôle température

Crit Care Med 2004

Pas de bénéfice à l’hypothermieCochrane data base 2004

TRAITEMENT PREVENTIF HTIC sédation

• limiter la douleur, l’agitation• faciliter la ventilation, limiter la toux• faciliter la réalisation des examens

paracliniques• Limiter la CMRO2

Chiolero Acta Neurochir 92

TRAITEMENT PREVENTIF HTIC sédation : comment ?

MORPHINIQUES

CURARES

BZD

PROPOFOL

KETAMINE

TRAITEMENT PREVENTIF HTIC mais la sédation n’est pas anodine

• répercussions hémodynamiques• répercussions ventilatoires• répercussions cérébrales

TRAITEMENT PREVENTIF HTIC

les traitements au mieux inutiles

• corticoïdes• emploi systématique des barbituriques • emploi systématique du Mannitol

TRAITEMENT CURATIFindications chirurgicales

• HED : extrême urgence• HSD selon les équipes• HIC si volumineux (>30 ml)• craniectomie décompressive.......

TRAITEMENT CURATIF HTIC

1) vérifier l’absence d’ACSOS2) dériver LCR3) Mannitol : 0,5 à 1 g kg-1 en 20 mn (osm<320 mosm)4) Thiopental : 5 mg kg-1 en 10 mn, puis  3 mg kg-1 h-1 5) hyperventiler (PaCO2=30mmHg) pdt 15mn6) thérapeutiques de dernier recours

GuidelineJ Neurotrauma 96/07