View
414
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
CAREN E NUTRI IONALE LA SUGAR SI COPIL ANEMIA FERIPRIVA
2011-2012
Curs de Pediatrie
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Copiii au dreptul, recunoscut prin lege internaional, la o nutriie bun. Lumea are obligaia de a proteja acest drept, bazndu-se pe marea experien acumulat i pe cunotinele tiinifice dobndite. Acest lucru este nu doar posibil ci i obligatoriu
The State of the Worlds Children, 1998
Definitie
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Scderea numrului de hematii (He) sau a concentraiei de hemoglobin (Hb) sub valorile normale, corespunztoare vrstei
Definitie
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii3 H e m a t i/i m m Hb. g% H t. % R e tic . 3 L e u c o c it/ m m e P M N neseg. % P M N segm . % L im fo c ite % M o n o cite % T r o m b o c i t/em m3 V EM fl CH EM % H EM pg % S i d e r e m i e %
0-1 l u n 3-6 l u n i 1 2 l u n i 4 a n i 6 ani 5,2 - 5,8 4-5 3,5 - 4,5 4-5 4-5 17 - 20 13 - 18 10 - 13 11 - 12 11 - 12 44 - 64 30 - 40 35 37 37 20 - 60 15 5 14-20.000 10-14.000 8-12.000 6-12.000 5-12.000 9 4 3 3 3 55 - 60 40 30 - 40 39 40 30 50 50 - 60 59 50 5-6 5 4-5 5 5 100-300 100 - 120 80 78 85 87 5 34 - 35 33 30 33 3 34 - 40 28 25 28 29 2 180 - 200 95 90 115 50
10 ani 4,2 - 4,5 12 - 13 37,5 6-7000 3 51 39 4
> 10 ani 4,5 - 5,5 13 -15 39 3 54 30 4-5
Elemente de fiziopatologie
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Elemente de fiziopatologie modificri adaptativeTahicardie creterea debitului cardiac
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Deviere la dreapta a curbei de disociere a oxi-Hbscderea afinitii pentru O2 a oxiHb, creterea eliberrii O2 la esuturi
Fiziopatologie
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Abordarea anemiilor
Definiie Generalit i FiziopatDiagnostic
Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Schem de diagnostic anemiiSuspicine clinica anemie Hemograma Hb, Ht, IEMicrocitare, hipocrome VEM< 803, CHEM < 33% Normocrome, normocitare VEM= 80 , CHEM= 33%3
Macrocitare VEM > 80-100 3 Megaloblastoza medulara Fara Cu anemie Fanconi Deficit BlackfanAF Diamont Deficit aplazii B12 dobndite Aregenerative mielodisplazii R < 10-20 mixedem Insuficiena produciei hepatopatii medulare cronice Aplazia izolat a seriei roii hipoplazii congenitale hipoplazii dobndite acute / cronice Alpaziile medulare
Reticulocite Hem Globina
Sidere mia
Electroforez a Hb Sindroame talasemice Hb-patii de tip talasemic Hipersideremice Sideroblastice Ereditare piridoxino-sensibile piridoxino-rezistente Dobndite toxic-medicamentoase boli inflamatorii, Regenerative R > 10-20 A. posthemoragice acute /subacute A. hemolitice Corpuscularedefecte de membran enzimatice de hbsinteza Extracorpuscular
Hiposideremic e Carenta nutritionala Pierderi cronice Inflamatii
Suspicine clinic de anemie Hemograma Hb, Ht, IEMicrocitare, hipocrome VEM< 803, CHEM < 33% Hem Globina Normocrome, normocitare VEM= 803, CHEM= Reticulocite 33% Macrocitare VEM > 80-100 3 Megaloblastoza medulara Aregenerative R < 10-20 Insuficiena produciei medulare Aplazia izolat a seriei roii hipoplazii congenitale hipoplazii dobndite acute / cronice Alpaziile medulare propriu-zise congenital dobndit idiopatice Invazia / sufocarea mduvei
Regenerative R > 10-20 A. posthemoragice Sidere Electroforez acute /subacute mia a Hb A. hemolitice Corpuscularedefecte Sindroame de talasemice membran Hb-patii de tip enzimatice talasemic de hbsinteza Extracorpuscular Hiposideremic Hipersideremice - e Coombs + e Sideroblastice Coombs Ereditare Carenta piridoxino-sensibile nutritionala piridoxino-rezistente Pierderi Dobndite toxic-medicamentoase cronice boli inflamatorii, Inflamatii neoplazice cronice Idiopatice
Cu Deficit AF Deficit B12
Fara anemie Fanconi BlackfanDiamont aplazii dobndite mielodisplazii mixedem hepatopatii
Anemia feripriv
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Anemie determinat de carena marial cronic
Fiziopatologic
tulburarea sintezei hemului insuficienta sintez a Hb ntrzierea maturrii eritrocitare hipocromie i microcitoz periferic
Hematologic
Concentratia redus a Fe determin sinteza insuficient a
Hb a altor proteine cu Fe: citocromi, mioglobin, catalaze, peroxidaze
Pollitt E. Annu Rev Nutr. 1993;13:521-537., Lozoff B, et al. J Nutr. 2007;137:683-689., McCann JC, et al. Am J Clin
Generaliti
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Cea mai frecvent tulburare nutritional la nivel mondial1,2
2-5 bilioane de persoane au un grad de deficit de Fe 1/3-1/6 - anemie microcitar hipocrom secundar deficitului de Fe
Prevalenta variaz cu
vrsta sex ras tip de nutritie factori socio-economici
Noel W. Solomons Iron Deficiency and Other Nutrient Deficiencies Koletzko B. (ed): Pediatric Nutrition in Practice. Basel, Karger, 2008, pp 137141, UNICEF/UNU/WHO/MI. Preventing iron deficiency in women and children: technical consensus on key issues. Technical Workshop. New York: UNICEF/UNU/WHO/MI; 1998
Generaliti
Studiul naional al strii de nutriie 1993 1996 frecvena anemiei careniale ntre 10 - 14 luni - 49.5 %
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
tatusul nutritional al copiilor in varsta de pana la 5 ani IOMC, UNICEF 2005
Generaliti
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Studiul naional al strii de nutriie 2004 Prevalenta anemiei careniale la varsta de 1 an in Romania59.3% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0% < % 11g < % 9g < % 7g 14.2% 0.9%
tatusul nutritional al copiilor in varsta de pana la 5 ani IOMC, UNICEF 2005
FiziopatologieB. Aportul de fier - Tipul alimentaieiDefiniie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
A. lapte umanial - Viaa intrauterin - trimestrul Stocul mar 1 mg Fe/l lll coeficient de absorbie 30 - 50%
Noumai rar caren Fe 80 mg de fier / kg corp - nscut - 70 lapte de vac 0,5 - 1,4 mg Fe/l la termen 210 - 240 mg Fe, prematur (2000 g) 140 - 160 absorbia mg Fe
10 - 20%
frecvent caren sugar de 4 luni - 40Fe 45 mg / kg, eritropoeza absorbie mai redus vegetaleleFe de rezerv (aport redus) Fe de stocul dependent de aportul alimentar 40 La 1 an origine animal exces de 45 mg / kg lapte i finos - fitaii, fosfaii + Fe sruri
insolubile
C. Necesarul de fier
1mg / kg / zi - sugar normoponderal 2 - 4 mg /kg. / zi - prematurMarcel E Conrad Iron Deficiency Anemia Medscape reference 2009
Fiziopatologie
Definiie
Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Laptele de mam are coninut redus de Fe
deficitul de Fe devine evident n jurul vrstei de 6 luni anemia feripriv este mai rar dect deficitul de Fe
revenirea deficitului de fier
alimentaie exclusiv la sn coeficient de absorbie superior LV respectarea normelor UE privind coninutul de Fe al formulelor amnarea introducerii LV n alimentaie cel putin dup vrsta de 1 an promovarea alimentelor bogate n Fe carne, galbenus, cereale fortifiate
Factorii de risc
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Copiii 6 luni
exclusiv alaptati si/sau formule nefortifiate fara supliment de Fe
Adolescenti
Metroragii abundente
Diversificare incorecta Sugari alimentati cu LV < 1 an Parazitoze Conditii precare de viata
>80 ml/luna
Efort fizic intens Dieta vegetariana Malnutritie Parazitoze
Viteri FE, Warren R: Considerations on the use of radioisotopes in human nutrition research. Food Nutr Bull 2002; 23(suppl 3):716.
Diagnostic pozitiv
Anamneza
Sarcina: rang, evoluie, profilaxie cu Fe n trimestrul lll, sngerri ? Naterea: VG, G, complicaii hemoragice postnatale ? Alimentaia < 6 l: natural / LV / formule Fe, diversificarea ? Infecii sau parazitoze intestinale ? paloare cutaneomucoas tulburri de comportament: iritabilitate, apatie, somnolen diminuarea apetitului pn la anorexie curb ponderal afectat hipotonie muscular infecii respiratorii, digestive trenante i recurente tulburri trofice fanere pr friabil, unghii friabile, plate
Definiie Generalit i FiziopatDiagnostic
Clinic
Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
pervertirea obiceiurilor alimentare - pica - geofagie, amilofagie pagofagie forme severe tahicardie, sufluri cardiace hipotonia miocardic
Diagnostic pozitivA. ScreeningDefiniie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
1. Hb, Ht, IE (MCV microcitoza, CHEM hipocromia %), reticulocite 2. Sideremia (n = 90-150 %) 3. Saturatie transferin = sideremia/CTLF x 100 (n = 30 %) 4. Continutul de Hb reticulocitar (CHr) 5. Zinc protoporfirina (ZPP)
B. Definitive1. Depozitele de Fe
Feritina seric (n=100 60 g/ml ) Hemosiderina medular - Fe de rezerv n macrofage, sideroblati 13 N
Talasaemie minor 40% i greutate normal la natere (situaie similar cu cea din Romnia)
Doza si durata profilaxiei anemiei feriprive (OMS/UNICEF, 2001)Categorii Doza Fe elementar Durata profilaxiei (vrsta copilului) 2-24 luni 6-12 luni
2 mg /kg/zi 2 mg /kg/zi
2 mg /kg/zi
6-24 luni
OMS/UNICEF, 2001
Recomandri-compozitia formulelor de lapteESPGHAN - Coordinated International Expert Group (IEG)
Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii
IEG recomand si ncurajeaz alimentatia natural a sugarilor Cantitatea de Fe propus pentru formulele de lapte
0.31.3 mg/100 Kcal - formule pe baz de proteine din laptele de vac si formule cu hidrolizate de proteine 0.452.0 mg/100 Kcal - formule cu proteine din soia
Profilaxie Tratament Concluzii
Dup vrsta de 6 luni
Introducerea alimentelor bogate n Fe cu biodisponibiltate crescut Pentru populatia cu risc crescut de deficit de Fe recomandate formule cu continut de Fe ntre 0.3 mg -1.3 mg/100 Kcal Koletzko B, et al. J Pediatr Gastroenterol Nutr. 2005;41:584-599.
Prevalenta anemiei feripriveimpactul formulelor si al suplimentrii cu Fe43.1%
Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
45 40 35 30 25 20 15 10 5 0FF (1.2) NF+ (16.6) NF- (43.1) BF+ (11.9) BF- (16.2) 1.2% 16.6% 11.9% 16.2%
N=3052
11%
M ixed (11)
FF = formula fortifiata cu Fe NF+ = formula non-fortifiata Fe + supliment de Fe NF- = formula non-fortifiata Fe - supliment de Fe BF+ = lapte matern + supliment de FeDr. Adlette C. Inati. Unpublished data, 2010.
Profilaxia secundar Recomandri de screening - AAP(2005)
Screening-ul Hb sau Ht
Definiii Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
ntre 9 -12 luni apoi la interval de 6 luni anual pentru pacientii la risc ntre 25 ani
Screening-ul Hb sau Ht la sugarii de 6-12 luni
cu conditii precare de viat din tri n curs de dezvoltare prematuri/dismaturi sugari alimentati cu lapte de vac nefortificat fete postpubertar bieti - n perioada de vrf a cresteriiAmerican Academy of Pediatrics. Pediatrics. 2005;115:496-506.
Screening-ul Hb sau Ht anual
Tratament curativ Msurile dietetice
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii
Surse alimentare de Fe
Hem: carne, pasre, peste Non-hem: cereale, fructe, legume, pine, seminte
Fe din hem are biodisponibilitate de cel putin 3 x mai mare dect cel nonhem Cresc absorbtia Fe non-hem
Profilaxie Tratament
Acidul ascorbic, carnea, sucul de portocale si pestele
Concluzii
Impiedic in grade variate absorbtia Fe
Calciul, fitati, cereale, lapte, alimentele bogate in
Tratament curativ Terapia de substitutie cu Fe
Definiie
Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Recomandat cnd dg. este cert Preparat de Fe po: sulfat, fumarat feros Doze:
36 mg/kg/zi sugari si copii 60120 mg/zi scolari si adolescenti Hb cu 0.250.4 g/dL/zi cu 1%/zi a Hematocritului 34 luni de la normalizarea Hb - depozite
Cresterea
Durata
Rspunsul la terapia cu Fe
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Ziua 47 : reticulocitoza Sptmna 14 : cresterea nivelului Hb Luna 14 : refacerea depozitelor de Fe
Rspuns insuficient la 2 sptmni de tratament complianta redusa la Fe po alte cauze : sangerari digestive, celiachie, gastrite atrofice autoimune, H. pylori, boala inflamatorie digestiva anemii de cauza genetic
Tratament curativ Terapia cu fier injectabil
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Rar indicat - rezervat unor situatii speciale Indicatii
Toleranta digestiva scazuta (diaree, varsaturi) Abdorbtie redusa a Fe Pierderi cronice
Fier polimaltozat fiole 2 ml = 100 mg
doze 25 - 50 mg (0,5 - 1 ml) im la 2-3 zile 1 - 3 administrri Raspunsul terapeutic nu apare mai rapid
Tratament curativ Transfuzia de ME
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic
Indicatii
la valori ale Hb < 4 - 5 g % cu decompensare cardio-vascular i/sau infecii severe
Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Mas eritrocitar izogrup, izoRh
2ml ME / kg cresc valoarea Hb cu 1 g%. estimarea cantitii totale Hb 10-11 g % + pierderile administrat fracionat, n 2-3 prize cantitatea / transfuzie 2 - 10 ml / kg
Beneficiile corectiei precoce a deficitului de Fe, respectiv a anemiei feripriveCresterea nivelului Hb
Definiie Generalit i Fiziopat
Reducerea numrului de episoade de IACRS
Studiu case control la copiii 5-10 ani Sri Lanka
Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Rezultate controversate asupra dezvoltrii
atunci cnd exist sunt modeste
n majoritatea studiilor
fr efecte semnificative asupra cresterii in deficitul de Fe efectele asupra cresterii - la copiii anemici
Martin S, et al. Cochrane Data Base of Systematic Reviews. 2001;2. Iannotti LL, et al. Am J Clin Nutr. 2006;84:1261-1276. Domellof M. Nestle Nutr Workshop Ser Ped Program. 2010;65:153-162. de Silva A, et al. Am J Clin Nutr. 2003;77:234-241.
Algoritm de diagnostic si tratament Hb/Hct anemia feriprivHb sczut copil aparent sntos Normal
Fe po Repet HLG 24 spt. Creterea Hb 1g/dL dup 24 spt. de Fe po confirm dg de anemie feripriv
Sfaturi dietetice date prinilor
Asigurarea familiei
Lipsa rspunsului dup 2-4 spt. de tratament
Fe po 3-4 luni
Consiliere dietetic
Reevaluarea Hb/Ht la sfritul tratamentului si dup 6 luni
Reevaluare pentru complian sczut, doze de Fe inadecvate sau alte cauze Teste adiionale
Dr. Adlette C. Inati.
Concluzii
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Medicul de familie asigura profilaxia si tratamentul carentei de Fe
recomandnd o diet cu continut adecvat de Fe recomandnd screening-ul persoanelor cu risc prin tratamentul celor afectati
Tratamentul deficitului de Fe sau al anemiei feriprive va fi initiat numai dup stabilirea diagnosticului etiologic Terapia de substitutie precoce instituit va corecta anemia, dar nu va preveni unele complicatii sistemice la distant Sunt necesare studii care s confirme efectele deficitelor usoare de Fe asupra dezvoltrii
ConcluziiAlimentaia exclusiv la sn pn la 6 luni este o int de dorit Dup vrsta de 6 luni sugarii alimentati natural trebuie s primeasc Fe din alimentatia complementar n timpul diversificrii > 90% din necesarul de Fe trebuie asigurat de alimentele complementare Laptele de vac este o surs srac n Fe Laptele de vac poate fi utilizat pentru alimentaia copilului numai dup vrsta de 1 an si ideal dup vrsta de 2-3 ani
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Concluzii
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament
revenirea deficitului de fier la sugar
alimentaie exclusiv la sn
coeficient de absorbie superior LV
respectarea normelor UE, MS privind coninutul de Fe al formulelor amnarea introducerii LV n alimentaie
cel putin dup vrsta de 1 an Ideal dup vrsta de 2-3 ani
Concluzii
promovarea alimentelor bogate n Fe carne, galbenus, cereale fortifiate
Concluzii
Definiie Generalit i Fiziopat Diagnostic Complicatii Profilaxie Tratament Concluzii
Recommended