Décentralisation de laccès au traitement antirétroviral au Cameroun : La question des ressources...

Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral au Cameroun :

La question des ressources humaines

Dr. Christian Laurent

Number of people receiving ARV therapy in low- and middle-income countries, 2002—

2006

0

200

400

600

800

1 000

1 200

1 400

1 600

1 800

2 000

Peo

ple

rec

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ng

AR

V th

erap

y (in

tho

usa

nd

s)

North Africa and the Middle East

Europe and Central Asia

East, South and South-East Asia

Latin America and the Caribbean

Sub-Saharan Africa

Antiretroviral therapy coverage in low- and middle-income countries,

December 2006

28%[24 – 34%]

7 100 000[6.0 – 8.4 million]

2 015 000 [1.8 – 2.2 million]

Total

6%77 0005 000North Africa and the Middle East

15%230 000 35 000Europe and Central Asia

19%1 500 000280 000East, South and South-East Asia

72%490 000 355 000Latin America and the Caribbean

28%4 800 0001 340 000Sub-Saharan Africa

Coverage Estimated need

Number of people receiving

ARV therapy

Geographical Region

Approche de référence actuelle

• Suivi biologique +++– Charge virale– CD4– Bilan de tolérance

• Médecins

Contraintes persistantes

• Indisponibilité et coût– Charge virale VIH-1– CD4– Amylase, créatinine, cholestérol,

triglycérides

• Manque de médecins– 1 médecin / 10 000 habitants au Cameroun– Surtout en milieu rural

• 1 médecin / 30 000 habitants

Approche alternative proposée (OMS)

• Tous les niveaux de la pyramide sanitaire – Hôpitaux nationaux, régionaux, de district– Centres de santé

• Critères simplifiés– Charge virale VIH-1 et CD4 non

indispensables– Bilan de tolérance limité– Critères cliniques ++

• Personnel– Médecins– Infirmiers– Agents de santé communautaires

Controverse

• Stratégie dangereuse ?– Patients traités– Collectivité (résistances)

• Préférable ?– Approche de référence seulement

5

11+1

4

4

7

543+3

5

5

Programme camerounais

Centres de Traitement Agréé (CTA) tuteurs par province

Unités de Prise en Charge (UPEC) dans hôpitaux de district

UPEC ET CTA TUTEURS

Charles Kouanfack

Province du Centre

Projet ESTHERappui à

l’intervention

Projet ANRS

recherche

Programme national

camerounais

Equipement

Formation / Supervision

Essai STRATALL ANRS 12110

Décentralisation de l’accès au traitement antirétroviral en Afrique :

Evaluation de la prise en charge des patients dans des hôpitaux de district

ruraux selon une approche de santé publique

Objectifs

• Objectif principal– Comparer le gain en CD4 chez des patients

recevant un traitement antirétroviral selon l’approche de santé publique et chez ceux traités avec l’approche de référence, dans des hôpitaux de district

• Objectifs secondaires– Comparer entre les 2 approches

• L’efficacité virologique et clinique• La tolérance clinique et biologique• L’observance• L’émergence de résistances virales• L’impact sur la vie quotidienne des patients• L’acceptabilité pour les patients et les soignants• Les performances coût-efficacité

Schéma d’étude

• Essai d’intervention, contrôlé, randomisé, multicentrique, sans insu sur l’intervention, de non infériorité

• 9 hôpitaux de district ruraux (province du Centre au Cameroun)

• Randomisation des patients en 2 bras parallèles (approche de santé publique ou approche de référence), stratifiée sur les centres

• 2 x 215 patients• Durée du suivi : 24 mois• Traitement antirétroviral disponible

dans le programme national

Critères d’inclusion

• Age >= 18 ans• Infection à VIH-1 groupe M • Répondant aux critères de mise sous

ARV dans les hôpitaux de district– Stade III ou IV (OMS) quel que soit le taux

de lymphocytes totaux– Stade II (OMS) et taux de lymphocytes

totaux ≤ 1200/mm3

Evaluation de l’efficacité

• Approche de référence

– Charge virale

– CD4

– Critères cliniques•Stade III ou IV

• Approche de santé publique

– Critères cliniques•Stade III ou IV

Examens biologiques

PI J14 M6 M12 M18 M24

CD4 X X X X X

CV X X X X X

NFS/Plaq X ZDV X X X X

ASAT/ALAT X NVP X X X X

Amylase X RéfddI/d4T

RéfddI/d4T

RéfddI/d4T

RéfddI/d4T

Créatinine X Réf Réf Réf X

Glycémie X X X

Cholestérol X Réf X

Triglycérides

X Réf X

Consultations cliniques

• Approche de référence

– Médecins• PI, J0, J15, M1, M3,

M6, M9, M12, M15, M18, M24

• Approche de santé publique

– Médecins • PI, J0, M1, M6, M12,

M18, M24

– Infirmiers DE• J15, M3, M9, M15,

M21

Consultations par les infirmiers

• Sous la responsabilité des médecins

• Référence du patient au médecin– Signes évocateurs d’une intolérance ou

d’une nouvelle infection opportuniste

Personnels impliqués

• Dans chaque hôpital de district– 2 médecins– 4 infirmiers

•2 infirmiers impliqués dans les consultations cliniques

•2 infirmiers impliqués dans la dispensation des ARV

– 2 techniciens de laboratoire– 2 agents de relais communautaires

Difficultés liées aux ressources humaines

• Manque de formation et d’expérience du personnel médical et paramédical– Infection par le VIH– Prise en charge– ARV– Recherche

• Mobilité du personnel des hôpitaux de district– Mutations internes et externes– Médecins +++, infirmiers, techniciens de

laboratoire, agents de relais communautaires

• Absences du personnel des hôpitaux de district– Médecins +++

• Formations, séminaires, autres activités médicales…