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Dépister les cancers ?
Entre Pasteur et Darwin…
MÉDECINE - SFDRMG – BIBLIOMED
Liens d’intérêts :
JPV Bobigny 2014 2
JPV Bobigny 2014 3
Informer, pas recruter…
• Questions sur le « modèle » du dépistage
• Quel est le « service médical rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?
JPV Bobigny 2014 4
Phase de détectabilité
pré-clinique= « temps de séjour » du cancer
Phase de détectabilitéclinique
Dépistage
Survie avec dépistage
Bénéfice potentiel dû au
dépistage
Décès
Tps
Survie sans dépistage
Histoire naturelle du cancer « selon Pasteur »
Naissance du cancer
SymptômesDécès
Diagnostic
JPV Bobigny 2014 5
…Ou « selon Darwin » ?1ère mutation de l’ADN
Nème mutation de l’ADN
Cellule atypique
Carcinome in situ
Carcinome invasif
Décès par cancer
Réparation de l’ADN pas de cancer
Réparation de l’ADN pas de cancer
Contenue/détruite pas de cancer
Contenu/détruit pas de cancer
Welch HG. Dois-je me faire tester pour le cancer ? (2005)
JPV Bobigny 2014 6
A titre d’exemple : mélanome
Incidence du mélanome et mortalité (sujets > 65 ans). Données du programme US SEER 1986-2001 (Welsh 2005).
JPV Bobigny 2014 7
Informer, pas recruter…
• Pourquoi dépister ? • Quel est le « service médical
rendu » par le dépistage proposé dans 4 cancers : col – côlon – sein - prostate ?
Cancer du col
JPV Bobigny 2014 9
Cancer du col utérin 2010Données d’incidence / 100 000
JPV Bobigny 2014 10
Données France 2010 (1) Inca / InVs
JPV Bobigny 2014 11
Histoire naturelle du cancer du col
JPV Bobigny 2014 12
Où en sommes nous en France ?
• 17,5 millions de femmes de 25 à 65 ans concernées
• Plus de 6 millions de frottis réalisés chaque année ;
• Couverture insuffisante : – 51,6 % des femmes pas/trop peu
dépistées (sous-dépistage) – 40,6% des femmes trop dépistées (sur-
dépistage). • Situation pratiquement inchangée
depuis 2000
HAS. Juillet 2010
JPV Bobigny 2014 13
Dépistage du cancer du colLes deux plateaux de la
balance…• Objectif visé : arrêter l’évolution (généralement lente) de lésions infectieuses vers un cancer invasif.
• Nuisance possible : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément, au prix d’un traitement (relativement) simple, considéré comme peu agressif.
• Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc prescription ou mieux réalisation du frottis, prise en charge des tests positifs) ;
• Dépistage organisé ?
Cancer du côlon
JPV Bobigny 2014 15
Adénome1000
Adénome > 1cm100
Cancer25
12 ans0
CCR : dépister avant le cancer…
JPV Bobigny 2014 16
Données France 2010
Hommes (CCR en rouge) Femmes (CCR en vert)
JPV Bobigny 2014 17
Dépistage du cancer du côlon
Les deux plateaux de la balance…• Objectif visé : éviter l’évolution lente d’un
adénome vers un cancer invasif (éradiquer les adénomes à risque).
• Nuisances possibles : surmédicalisation de lésions qui auraient régressé spontanément. La coloscopie est dans l’ensemble (relativement) peu agressive.
• Information probablement objective : la participation au dépistage répond bien à l’objectif visé pour un prix « raisonnable » (donc incitation au test et à la coloscopie en cas de test positif) ;
• Evaluation nécessaire, donc dépistage organisé
Cancer du sein
JPV Bobigny 2014 19
Données France 2010
JPV Bobigny 2014 20
Le « prix à payer »
• Traitement de « pseudo-maladies » (DCIS ?)
• Augmentation du nombre de mastectomies totales dans les essais (de 8 à 32%) et les séries historiques.
• Augmentation du taux de dissections axillaires, mises sous traitement adjuvant et radiothérapies.
• Quelques cancers radio-induits probables.
• Accélération des métastases consécutive aux interventions diagnostiques/thérapeutiques ?
Les 25 ans de l’ERC canadien
Mortalité toutes causes
Mortalité par cancer du sein
JPV Bobigny 2014 21
Miller AB et al. Twenty five year follow-up for breast cancer incidence and mortality of the Canadian National Breast Screening Study: randomised screening trial. BMJ 2014;348:g366
JPV Bobigny 2014 22
Dépistage du cancer du sein
Les deux plateaux de la balance…• Objectif visé : dépister les cancers du sein
le plus précocement possible.• Nuisances possibles : surdiagnostic et
(donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd.
• Information probablement objective : la participation au dépistage répond peut-être à l’objectif visé ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel.
• Dépistage nécessairement organisé, compte tenu des doutes (qui se confirment d’études en études) sur la balance bénéfice/ risques
?
Cancer de la prostate
JPV Bobigny 2014 24
Le cancer de la prostate, c’est en France…
• 71200 nouveaux cas, 8700 morts en 2011 (cancer du poumon : 27500 ; cancer colorectal : 9200) ;
• Un âge moyen au diagnostic de 71 ans, au décès de 80 ans ;
• Une morbidité désastreuse ; surmortalité annuelle tous stades confondus de 6,67% à 10 ans du diagnostic ;
• Une très large – de plus en plus large – utilisation du PSA en dépistage « sauvage », donnant une impression de véritable « épidémie » (84% des cancers dépistés au stade localisé) ;
• Une controverse depuis des années entre les urologues et « les autres »…
Données INSERM 2006 ; INCA 2009 ; HAS 2012
Bobigny 2014 25JPV
Données IARC 2012
JPV Bobigny 2014 26
Méta-analyse 2010
• 6 études randomisées (plus de 300 000 participants) : Québec (1999), Norrkoping (2004), ERSPC et sa branche française publiée à part (2009), PLCO (2009), Göteborg (2010)
• Le dépistage a augmenté la probabilité diagnostique de cancer de la prostate (RR 1,46 ; 1,21-1,77 ; p <0,001), surtout de stade 1 (RR 1,95 ; 1,22 à 3,13 ; P = 0,005), sans effet significatif sur la mortalité par cancer de la prostate (RR 0,88 ; 0,71-1,09 ; p = 0,25) ou sur la mortalité globale (0,99 ; 0,97-1,01, p = 0,44).
Djulbegovic M et al. Screening for prostate cancer: systematic review and metaanalysis of randomised controlled trials. BMJ 2010;341:c4543
JPV Bobigny 2014 27
Etude autopsique prospective 2013 (320
prostates) • 220 Russes et 100 Japonais décédés d’autres causes que le cancer de la prostate.
• Prévalence du cancer de la prostate – globale : 37,3% et 35% (p<0,7), avec une
moyenne d’âge de 62,5 et 67,5 ans (p<0,001).– à 60 ans : 40%– à 80 ans : 60%
• Gleason 7 et plus : 25% des Russes et 50% des Japonais Zlotta AR et al. Prevalence of prostate cancer on autopsy: cross-sectional study on
unscreened Caucasian and Asian men. J Natl Cancer Inst. 2013;105:1050-8.
JPV Bobigny 2014 28
Cancers trouvés par biopsie systématique si PSA < 4
ng/ml PSA (ng/ml) Cancers (%) Total
< 0,50,6-1
1,1-2,02,1-3,03,1-4
6,610,117,023,926,9
(total : 15,2%)
486791998482193
(total : 2950)
Thompson et al. (étude finastéride). NEJM. 2004;350:2239-46
JPV Bobigny 2014 29
Dépistage entre 55 et 69 ans
Perrin P et al. Number needed to harm in prostate cancer screening with PSA. Abstract Search. European Cancer Congress 2013 (ECCO-ESMO-ESTRO)
1000 hommes dépistés / PSA 1000 hommes non dépistés
270 biopsies 116 biopsies
96 cancers 60 cancers
191 décès dont 4,1 par cancer de la prostate
193 décès dont 5,1 par cancer de la prostate
Pour éviter 1 décès par cancer de la prostate, il faut donc : - Réaliser 154 biopsies supplémentaires (9 hospitalisations pour effets
adverses graves, 0,2 décès)- Diagnostiquer et traiter 36 cancers additionnels dont 32 à faible risque (12
impuissances sexuelles, 2 incontinences urinaires, 1 incontinence fécale)
JPV Bobigny 2014 30
Dépistage du cancer de la prostate
Les deux plateaux de la balance…• Objectif visé : dépister le cancer de
la prostate au stade localisé.• Nuisances possibles : surdiagnostic
et (donc) surtraitement dont le « prix » peut être lourd.
• Information « probablement objective » : la participation au dépistage répond parfois à l’objectif visé, mais sans le savoir ; le « prix à payer » peut être lourd : affaire de choix personnel ?
?
JPV Bobigny 2014 31
Conclusion : le « modèle dépistage » ne peut rester binaire
3 principes : autonomie ; utilité (non-nuisance) ; équité
JPV Bobigny 2014 32
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