DepresjaDepresja a śmiertelność •Depresja jest chorobą śmiertelną •Ok. 40-60% wszystkich...

Depresja Dominika Karaś Maria Kłym

Dla tych, którzy błąkali się po ciemnych borach depresji i znają jej niewysłowioną,

agonalną naturę, ich powrót z otchłani jest jak droga poety, wspinającego się

krok po kroku z czarnych czeluści piekieł, aby w końcu wydostać się na „jasny świat”,

gdzie każdy, kto powrócił do zdrowia, prawie zawsze odzyskuje wewnętrzną równowagę

i zdolność do odczuwania radości.

Aspekty depresji

Doświadczenie bolesne

dla człowieka

Doświadczenie

niezrozumiałe dla innych

ludzi

Brak społecznego

przyzwolenia na depresję

Klasyfikacja ICD-10

F30 Epizod maniakalny

F30.

0 Hipomania

F30.

1

Mania bez objawów

psychotycznych

F30.

2

Mania z objawami

psychotycznymi

F30.

8

Inne epizody

maniakalne

F30.

9

Epizod maniakalny

nieokreślony

F31.1

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie -

epizod maniakalny bez

objawów psychotycznych

F31.2

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie -

epizod maniakalny z

objawami

psychotycznymi

F31.5

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie -

epizod ciężkiej depresji z

objawami psychotycznymi

F31.6

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie -

epizod mieszany

F31.7

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie -

remisja

F31.8 Inne zaburzenia

afektywne dwubiegunowe

F31.9 Zaburzenia afektywne

dwubiegunowe, n.o.

F31 Zaburzenia afektywne

dwubiegunowe

F31.0

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe,

obecnie - epizod

hipomanii

F31.3

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie -

epizod depresji o

łagodnym lub

umiarkowanym nasileniu

F31.4

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie

- epizod ciężkiej depresji

bez objawów psychot.

F31.4

Zaburzenie afektywne

dwubiegunowe, obecnie

- epizod ciężkiej depresji

bez objawów psychot.

Klasyfikacja ICD-10

F32 Epizod depresyjny

F32.0 Epizod depresji łagodny

F32.1 Epizod depresji

umiarkowany

F32.2 Epizod depresji ciężki,

bez objawów psychot.

F32.3 Epizod ciężkiej depresji

z objawami psychot.

F32.8 Inne epizody depresyjne

F32.9 Epizod depresyjny,

nieokreślony

F33.1

Zaburzenie depresyjne

nawracające, obecnie -

epizod depresyjny

umiarkowany

F33.2

Zaburzenie depresyjne

nawracające, obecnie -

epizod depresji ciężkiej

bez objawów psychot.

F33.3

Zaburzenie depresyjne

nawracające, obecnie -

ciężka depresja z obj.

psychotycznymi

F33.4

Zaburzenie depresyjne

nawracające, obecnie -

stan remisji

F33.8 Inne nawracające

zaburzenia depresyjne

F33 Zaburzenia depresyjne

nawracające

F33.0

Zaburzenie depresyjne

nawracające, obecnie -

epizod depresyjny

łagodny

F33.9 Nawracające zaburzenia

depresyjne, nieokreślone

F34 Uporczywe zaburzenia

nastroju (afektywne)

F34.0 Cyklotymia

F34.1 Dystymia

F34.8

Inne uporczywe

zaburzenia nastroju

(afektywne)

F34.9

Uporczywe zaburzenia

nastroju (afektywne),

nie określone

Klasyfikacja ICD-10

F38 Inne zaburzenia nastroju

(afektywne)

F38.0

Inne występujące

pojedynczo zaburzenia

nastroju (afektywne)

F38.1

Inne nawracające

zaburzenia nastroju

(afektywne)

F38.8

Inne określone

zaburzenia nastroju

(afektywne)

F39

Zaburzenia nastroju

(afektywne), nie

określone

Klasyfikacja ICD-10

Epizod depresyjny

Czas trwania: co najmniej 2 tygodnie

Objawy psychopatologiczne:

(co najmniej 2 z następujących)

Objawy dodatkowe:

• Nastrój obniżony w stopniu wyraźnie nieprawidłowym dla danej osoby, utrzymujący się przez większość dnia i prawie każdego dnia, w zasadzie nie podlegający wpływowi wydarzeń zewnętrznych i utrzymujący się przez co najmniej 2 tygodnie

• Utrata zainteresowań lub zadowolenia w zakresie aktywności, które zwykle sprawiają przyjemność

• Zmniejszona energia lub zwiększona męczliwość

• Spadek zaufania i szacunku do siebie

• Nieracjonalne poczucie wyrzutów sumienia lub nadmiernej a nieuzasadnionej winy

• Nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie, albo jakiekolwiek zachowania samobójcze

• Skargi na zmniejszoną zdolność myślenia lub skupiania się albo jej przejawy, takie jak niezdecydowanie lub wahanie się

• Zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej w postaci pobudzenia lub zahamowania

• Zaburzenia snu wszelkiego typu

• Zmiany łaknienia wraz z odpowiednią utratą wagi

Klasyfikacja DSM-IV

Co najmniej pięć spośród niżej wymienionych objawów występuje niemal codziennie przez okres dwóch tyg., jednym z głównych objawów jest albo (1) depresyjny nastrój, albo (2) utrata zainteresowań lub przyjemności:

I

IV

III

V

II Zespół objawów nie spełnia kryteriów rozpoznawania stanów mieszanych

Symptomy powodują istotny w sensie klinicznym stres lub nieprzystosowanie społeczne, niemożność sprostania zwykłym obowiązkom lub inne trudności w ważnych obszarach funkcjonowania.

Objawy nie są spowodowane działaniem substancji chemicznych (leki, narkotyki), ani ogólnym stanem zdrowia (np. nadczynność tarczycy).

Zaburzenie nie jest naturalną reakcją na stratę bliskiej osoby (naturalna do ok. 2 miesięcy po śmierci).

•depresyjny nastrój lub rozdrażnienie utrzymujące się przez większość dnia

• istotnie zmniejszone zainteresowanie lub obniżenie przyjemności większości codziennych działań

•znaczny spadek wagi pomimo braku diety lub przyrost wagi oraz wzrost lub spadek apetytu

•bezsenność lub nadmierna senność •pobudzenie psychomotoryczne lub zahamowanie psychoruchowe

•zmęczenie lub brak energii •poczucie braku własnej wartości lub nadmiernej, często nieadekwatnej winy

•zmniejszona zdolność myślenia lub koncentracji uwagi, niezdecydowanie

•powracające myśli o śmierci, powracające myśli samobójcze, plany samobójcze

Co to jest depresja

• Potocznie: obniżenie nastroju, przygnębienie,

smutek, itp..

• W znaczeniu klinicznym: określenie zespołu objawów psychopatologicznych, wśród których zasadniczym jest długotrwałe, stale utrzymujące się przygnębienie. Często towarzyszy mu obniżenie zdolności przeżywania przyjemności, negatywny wzorzec myślenia (pesymizm), obniżenie aktywności życiowej, zaburzenia popędów i czynności wegetatywnych.

Epidemiologia

• Depresja jest chorobą bardzo często występującą!

• Roczna zachorowalność: 3% populacji

• Tylko 57% osób z depresją szuka pomocy lekarskiej

• Częściej chorują kobiety

Podziały depresji:

Endogenne i reaktywne

(psychogenne)

Pierwotne i wtórne

Występujące w przebiegu

choroby afektywnej

jedno- i dwubiegunowej

Przyczyny:

Rola czynników genetycznych

Układy neuroprzekaźni

kowe układu nerwowego

Czynniki psycho-

dynamiczne

Stresujące wydarzenia

życiowe

Dysregulacja rytmu

dobowego

Dysfunkcjonalne schematy

poznawcze

Organiczne uszkodzenia

ośrodkowego układu

nerwowego

Zaburzenia hormonalne

Rola czynników

genetycznych

Są badania podkreślające rolę czynników genetycznych

w etiologii depresji….

…jednak nie ustalono jednoznacznej przyczyny,

nie ma „genu depresji”

Układy neuroprze-kaźnikowe

Deficyt w układzie serotoninergicznym

Układy katecholaminergiczne

Dysfunkcja układu noradrenergicznego

Zaburzenia hormonalne

Częste podłoże wtórnych zespołów depresyjnych (np. niedoczynność tarczycy, choroby nadnerczy)

W pierwotnych zespołach depresyjnych – osie podwzgórze-przysadka-nadnercza oraz podwzgórze-przysadka-tarczyca

Dysfunkcja układu noradrenergicznego

Organiczne uszkodzenia

OUN

Uszkodzenia i zaburzenia funkcji płatów czołowych, skroniowych i jądra ogoniastego

Dysregulacja rytmu około-

dobowego

W depresji występują wyraźne problemy ze snem oraz wyraźne obniżenie nastroju rano…

…może dysregulacja rytmu okołodobowego jest przyczyną, a nie skutkiem depresji?

Czynniki psycho-

dynamiczne

Efekt nieprawidłowych relacji w okresie dzieciństwa Efekt frustracji potrzeb w okresie dzieciństwa

Stresujące wydarzenia

życiowe

Model podatność-stres: • Rola stresorów w wyzwalaniu

reakcji depresyjnych

• Różnice między kobietami a mężczyznami

Dysfunkcjonalne schematy

poznawcze

Obraz przyszłości

Obraz świata

Obraz siebie

Depresyjna triada

poznawcza Becka

Czynniki ryzyka

• Płeć żeńska

• Niedostateczne wsparcie społeczne

• Osobowość zależna/histrioniczna/borderline

• Czas trwania nieleczonego epizodu: przeważnie 3-8 miesięcy Pełna remisja: 70% chorych

• Ale: depresja jest chorobą śmiertelną!

• Przeważnie wczesny początek – im wcześniejszy, tym gorsze rokowania

• Choroba przewlekła i nawracająca

Przebieg i prognoza

• Przebity epizod depresyjny

• Zaprzestanie przerywania leków w czasie podjętej terapii

• Obraz kliniczny (współwystępowanie zaburzeń)

• Czynniki demograficzne (różne wyniki badań: płeć, wiek: im młodszy wiek, tym większe prawdopodobieństwo nawrotu)

• Stan psychospołeczny

Predyktory nawrotów

Depresja a śmiertelność

• Depresja jest chorobą śmiertelną

• Ok. 40-60% wszystkich samobójstw spowodowanych jest depresją

• Trudno jest określić ryzyko, że dany pacjent popełni samobójstwo

Objawy depresji

Poznawcze

Behawioralne Somatyczne

Afektywne

Rodzaje depresji:

• Jednobiegunowa

• Dwubiegunowa

• "Duża" depresja

• Dystymia

• Depresja sezonowa

• Depresja z cechami psychotycznymi

• Depresja poporodowa

Współwystępowanie

• Zaburzenia lękowe

• Nadużywanie substancji

• Zaburzenia odżywiania

• Zaburzenia osobowości

Psychologiczne czynniki zapowiadające dużą depresję

• Niewłaściwe relacje małżeńskie, rodzinne, interpersonalne

• Stresujące wydarzenia i okoliczności życiowe

• Indywidualne właściwości psychologiczne

Kto choruje na depresję?

• Każdy może zachorować

• Wskaźnik występowania: 4,6 – 7,4%

• Rosnący współczynnik występowania depresji wśród młodych ludzi

• Częściej kobiety

• U starszych ludzi – związana ze zmianami biologicznymi w organizmie

Czy kobiety częściej chorują?

• Artefakt wynikający z odmienności ról płciowych

• Różnice biologiczne (hormonalne)

• Model podatności na stres

• Czynniki związane z radzeniem sobie

w sytuacjach trudnych

Różnice kulturowe, społeczne, demograficzne

• Częściej w kulturze zachodniej

• Częściej na terenach zurbanizowanych

• Poziom depresji wzrasta wraz z obniżaniem się statusu społecznego, ale trudno powiedzieć, co jest przyczyną, a co skutkiem

Pogorszenie funkcjonowania jako konsekwencja depresji

Osłabienie zdolności cierpiących na depresję osób do podejmowania pracy, wykonywania codziennych obowiązków domowych i utrzymywania właściwych relacji z rodziną i przyjaciółmi.

Rodzinny kontekst depresji

Depresja w kontekście rodziny • Waga przywiązania • Doświadczenia rodzinne z wczesnego

dzieciństwa • Dysfunkcyjne relacje rodzic-dziecko - nabycie

dysfunkcjonalnych schematów Ja i negatywnego stylu wyjaśniania

Relacje rodzinne: • Wrogość

• Odrzucenie

• Kontrola

• Rezerwa

• Lęk

• Negatywne interakcje

• Wrogość

• Napięcie

• Konflikty

• Niezadowolenie ze związku

Stresory w dzieciństwie a podatność na depresję

• Strata w dzieciństwie

• Niewłaściwy styl wychowawczy

• Alkohol

• Choroba psychiczna w rodzinie

• Przemoc fizyczna, psychiczna, seksualna

• Śmierć ojca lub matki

• Problemy małżeńskie rodziców

• Brak bliskiego związku z rodzicami

Związki rodzinne dziecka chorego na depresję

• Rozbicie środowiska rodzinnego, dysfunkcjonalne relacje między rodzicami a dziećmi, wysoki poziom przewlekłego stresu

• Mniejsze wsparcie społeczne

• Dysfunkcjonalne przystosowanie

• Zaburzenia psychiczne u dzieci

• Niewłaściwa reakcja matki na dziecko

• Zaburzenia emocjonalne i behawioralne

• Zaburzenia nastroju

Wpływ depresji na relacje rodzinne

• Nieodpowiednia więź emocjonalna

• Dysfunkcjonalne interakcje rodzinne

• Obciążenie dla rodziny

• Odczuwanie wsparcia

Wsparcie społeczne

• Zmniejsza ryzyko nawrotu

• Pomaga przezwyciężyć chorobę

• ...ale zwykle nie jest odczuwane

Terapia depresji

• Leki przeciwdepresyjne

• Psychoterapia

• Fototerapia

• Deprywacja snu

• Elektrowstrząsy

Ważny aspekt leczenia

Kontakt z chorym: wniknięcie w świat jego przeżyć, dające możliwość zrozumienia

udzielenia odpowiedniego wsparcia

• Psychoterapia psychodynamiczna

• Terapia małżeńska

• Psychoterapia poznawczo-behawioralna

• Terapia interpersonalna

Psychoterapia

• Gdy depresja związana jest z długotrwałym konfliktem interpersonalnym, będącym konsekwencją nieprawidłowych wczesnych związków, doświadczania przewlekłego uczucia odrzucenia, niskiej samooceny z towarzyszącym poczuciem winy, separacji od lub utraty drugiej osoby znaczącej w dzieciństwie.

Terapia psychodynamiczna

• Stanowi najczęściej fragment całego procesu terapeutycznego • Ważna rola psychoedukacji • Niektóre problemy rodzinne i małżeńskie

mogą podtrzymywać objawy depresji

Terapia małżeńska

• Najczęściej stosowana

• Zidentyfikowanie stereotypowych, nieprawidłowych schematów i wypracowania schematów adaptacyjnych

• Uczy umiejętności odbierania i poszukiwania wzmocnień pozytywnych

• Często współwystępuje z farmakoterapią

Terapia poznawczo-behawioralna

• Pobudzanie do aktywności

• Stopniowanie zadań

• Rozpoznawanie myśli

Terapia poznawczo-behawioralna

Techniki

• Założenie:

Depresja to zarówno

przyczyna, jak i skutek

trudności w związkach

z ważnymi osobami.

Terapia interpersonalna

Depresja. Dzieci i nastolatki

WAŻNE !

• zarówno dzieci spokojne, wycofane, jak i drażliwe,

kierowane do specjalistów w związku ze „złym

zachowaniem”, mogą cierpieć z powodu depresji

• u dorosłych - smutek

• u dzieci - drażliwość

Objawy • smutek

• ograniczenie lub rezygnacja z dotychczasowych zainteresowań i aktywności

• zmiany w zakresie aktywności psychoruchowej — spowolnienie lub pobudzenie

• spadek energii

• nadmierna męczliwość

• zmiany łaknienia

• zaburzenia snu wszelkiego typu

• zaburzenia koncentracji uwagi

• poczucie braku nadziei

• poczucie braku sensu życia

• niskie poczucie własnej wartości

• nadmierne poczucie winy

• poczucie bezradności

• nawracające myśli o śmierci lub samobójstwie

Diagnoza • Wywiad marionetkowy

• Kwestionariusz Emocji u Dzieci w Wieku Przedszkolnym (Preschool Feelings Checklist )

• Inwentarz Depresyjności Dziecka (Children's Depression Inventory)

• Kwestionariusz Depresji DTK Rossmana

• Krakowski Inwentarz Depresyjny

KID Arkusz Obserwacyjny - 7-12 lat

KID Inwentarz Objawowy - 13-15 lat, 16-19 lat

• Skala Depresji Reynoldsa dla Dzieci

• Skala Depresji Hamiltona

• Lista Symptomów Depresyjnych Manifestowanych w Klasie Szkolnej

Przyczyny • procesy biochemiczne zachodzące w mózgu

• czynniki genetyczne

• wpływ środowiska zewnętrznego

choroba psychiczna rodzica

przemoc w rodzinie

rozwód rodziców

szczególnie silny wpływ na

nawroty choroby

Wpływ środowiska zewnętrznego

• nadużywanie substancji psychoaktywnych przez członków rodziny

• Zaniedbanie lub/i przemoc w rodzinie

• przewlekła choroba członka rodziny lub samego dziecka

• utrata bliskiej osoby

• psychiczne, fizyczne lub seksualne wykorzystywanie

• przewlekły konflikt małżeński rodziców

• wrogość i emocjonalne odrzucenie

• nadmierne kontrolowanie przez rodziców

• obarczanie dziecka zbyt dużą odpowiedzialnością

• trudna sytuacja materialna oraz społeczna izolacja rodziny

Czynnik ryzyka depresji:

SAMOOCENA

Rozbieżność między tym, kim chciałoby być,

a tym, kim myśli, że jest

Poczucie wsparcia ze strony ważnych dla

niego osób

Epidemiologia

KLINICZNA DEPRESJA:

• 1% dzieci przedszkolnych

• 2% w grupie dzieci 6—12 lat

• 10-15% w grupie młodzieńczej

RÓŻNICE związane z płcią:

w dzieciństwie proporcja 1:1

w okresie dojrzewania 1:2 (chłopcy < dziewczynki)

Współzachorowalność

ZABURZENIA LĘKOWE

• 30—75%

• prawdopodobne wspólne podłoże

• wczesne wystąpienie zaburzeń lękowych jako czynnik ryzyka

rozwoju depresji

Współzachorowalność

ZABURZENIA

EKSTERNALIZACYJNE

• zaburzenia zachowania (CD)

• zaburzenia opozycyjno-buntownicze (ODD)

• zespół nadpobudliwości ruchowej z deficytem uwagi (ADHD)

• zaburzenia związane z używaniem substancji psychoaktywnych

Następstwa depresji dziecięcej

• pogorszenie przystosowania społecznego

• trudności w nauce szkolnej

• zwiększone ryzyko depresji w przyszłości

Cechy depresji u dzieci w wieku przedszkolnym i wczesnoszkolnym

• postawa ciała i wyraz twarzy

• skargi dotyczące dolegliwości somatycznych

• niewyjaśnione bóle brzucha

• bóle głowy

• brak łaknienia

• mimowolne moczenie

Niewyrażone

przygnębienie

Cechy depresji u nastolatków

• współwystępowanie zaburzeń odżywiania

• nadużywanie alkoholu

i innych substancji

psychoaktywnych

• popełnienie a usiłowanie popełnienia samobójstwa

FILM http://www.youtube.com/watch?v=dDNoWdyoGFY

Postaci depresji okresu dorastania – A. Kępiński

• Postać apatyczno – abuliczna (zaniedbania wyglądu zewnętrznego, unikanie

kontaktu społecznego, izolacja, braki jakiejkolwiek celowej aktywności)

• Postać rezygnacyjna (poczucie pustki egzystencjalnej, brak sensu życia,

zainteresowań, chęć zakończenia cierpienia, próby samobójcze)

• Postać buntownicza (nadmiar energii w formie wybuchów złości, kłótliwość,

ostentacyjne lub bierne sprzeciwianie się ustalonym normom społecznym)

• Postać labilna (zmienność emocjonalna, okresy buntu z późniejszym nasilonym

poczuciem winy i żalu)

Leczenie - powinno uwzględniać wszystkie sfery nieprawidłowego funkcjonowania:

• trudności społeczne

• kłopoty z nauką

• trudności w rozwiązywaniu

problemów społecznych

i kontrolowaniu emocji

• nieprawidłowe relacje rodzinne

• dysfunkcjonalne przekonania dotyczące własne osoby i innych ludzi

RODZICU!

„Choroba Twojego dziecka nie pojawiła się z Twojej winy, ale

jest Twoją odpowiedzialnością”

(dr Harold S. Koplewicz, psychiatra, prezes Child Mind Institute)

FILM http://www.youtube.com/watch?v=7RgQc6lpUw0

PSYCHIATRA PODSTAWOWE BADANIA LABORATORYJNE

PSYCHOLOG

Czynniki ochronne i zapobieganie

• bezpieczne, stabilne otoczenie,

w pierwszych latach życia

• spokojna atmosfera w domu

• stabilna atmosfera w środowisku

szkolnym (zagrożenie niosą:

przemoc w szkole, nasilona rywalizacja i presja ze strony rówieśników,

nadmierny nacisk na osiągnięcia szkolne)

Podsumowanie

• Depresja jest chorobą, która występuje nie tylko u dorosłych

• Drażliwość i trudne zachowania nie muszą, ale mogą świadczyć o depresji

dziecięcej

• Nastolatki częściej niż dzieci młodsze chorują na depresję

• Z depresją związane jest poważne ryzyko popełnienia przez dziecko

samobójstwa

• Depresja u dzieci jest chorobą uleczalną (nawroty nie są koniecznością)

• Pomoc dziecku z depresją zaczyna się od akceptacji i zrozumienia jego

choroby

Literatura

Bilikiewicz, A., Landowski, J., Radziwiłłowicz, P. (1999). Psychiatria. Repetytorium. Wydawnictwo

Lekarskie PZWL, Warszawa.

Hammen, C. (2006). Depresja. Modele kliniczne i techniki terapeutyczne. Gdańskie Wydawnictwo

Psychologiczne.

Kępiński, A. (1974). Melancholia. Państwowy Zakład Wydawnictw Lekarskich. Warszawa

Namysłowska, I. (2007). Psychiatria dzieci i młodzieży (wybrane zagadnienia). w: A. Bilikiewicz (red.),

Psychiatria. Podręcznik dla studentów medycyny. Warszawa: PZWL.

Pużyński, S., Wciórka, J. (red.) (1998). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-

10. Badawcze kryteria diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Versalius.

Pużyński, S., Wciórka, J. (red.) (2000). Klasyfikacja zaburzeń psychicznych i zaburzeń zachowania w ICD-

10. Opisy kliniczne i wskazówki diagnostyczne. Kraków-Warszawa: Versalius.

Pużyński, S. (2007). Choroby afektywne. w: A. Bilikiewicz (red.), Psychiatria. Podręcznik dla studentów

medycyny. Warszawa: PZWL.

Turno, M. (2010). Dziecko z depresją w szkole i przedszkolu. Informacje dla pedagogów i opiekunów.

Warszawa: Ośrodek Rozwoju Edukacji.

Dziękujemy za uwagę