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DERRAME PLEURAL
HOSPITAL CENTRAL IPS2015
LIQUIDO PLEURAL NORMAL
• El espacio pleural, situado entre la pleura parietal y la visceral está ocupado en el individuo normal por unos pocos mililitros de líquido pleural (LP), que actúa como lubricante entre ambas superficies.
• El volumen normal de este líquido, oscila entre 0,1 y 0,2 mL/kg de peso corporal (5 a 15 mL), es de color claro, inodoro y su concentración proteica varía entre 1 y 1,5 g/dL.
• La acumulación patológica de líquido en el espacio pleural se denomina derrame pleural.
• En estado fisiológico, el líquido pleural contiene alrededor de 1.500 células por microlitro (mL) con predominio de monocitos:
1. Monocitos (30% a 75%) 2. Células mesoteliales (3% a 70%)3. Linfocitos (2% a 30%) 4. Escasos neutrófilos (10%)5. Sin glóbulos rojos.
• El pH es alcalino con una concentración de bicarbonato superior en un 20% a 25% a la concentración del bicarbonato plasmático.
• Los niveles de potasio y glucosa del líquido pleural son prácticamente similares a los plasmáticas.
• La deshidrogenasa láctica (LDH) es inferior a la mitad del valor plasmático.
MECANISMOS DEL DERRAME PLEURAL
El derrame pleural aparece cuando la cantidad de líquido pleural que entra al espacio pleural, excede la cantidad que puede ser removido por los linfáticos.
• Se pueden identificar 8 mecanismos que generan el derrame pleuraL, pudiendo exitir mas de uno en un solo paciente, estos son:
1. Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural2. Incremento en la presión hidrostática3. Incremento en la presión intrapleural negativa4. Disminución de la presión oncótica en la circulación
microvascular5. Obstrucción del flujo linfático6. Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal. 7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular8. Separación de las superficies pleurales
1. Incremento de la permeabilidad de la membrana pleural.
2. Incremento en la presión hidrostática: se produce porque se eleva la presión capilar pulmonar, puede verse comúnmente en la falla cardiaca, y es menos habitual en la pericarditis constrictiva, el taponamiento pericárdico o la sobrecarga de volumen. Da lugar a trasudado.
3. Incremento en la presión intrapleural negativa, lo cual predispone a la formación de líquido pleural, ocurre casi de forma exclusiva en presencia de una gran atelectasia, pero también se puede observar asociada a neumotórax.
• Es dudoso que por sí sola, produzca grandes derrames sin otra condición sobreagregada
4. Disminución de la presión oncótica en la circulación microvascular: no es usual, debido a la gran capacidad de reabsorción de la circulación linfática (que puede ser de hasta 30 veces el líquido pleural formado diariamente); es el mecanismo de los derrames pleurales secundarios a hipoalbuminemia (síndrome nefrótico, desnutrición, hepatopatías crónicas).
5. Obstrucción del flujo linfático: es uno de los principales componentes responsables de la persistencia del derrame pleural.
• El bloqueo linfático puede producirse en la zona subpleural o en el mediastino, comprometiendo la reabsorción de líquido.
• Es el mecanismo más importante de producción de derrame pleural de origen tumoral; también puede ocasionarse en el bloqueo o ruptura del conducto torácico que provocará un quilotórax.
• Otras causas son la sarcoidosis, el derrame pleural postirradiación y el síndrome de las uñas amarillas.
• 6. Movimiento de líquido ascítico del espacio peritoneal: se da por paso de líquidos a través de pequeños defectos diafragmáticos o por linfáticos hacia la cavidad pleural.
• Ejemplos son los derrames secundarios a ascitis, obstrucción urinaria, síndrome de Meigs y procesos pancreáticos.
• 7. Incremento de la permeabilidad en la circulación microvascular: debido a mediadores inflamatorios, lo cual permite que líquido y proteínas escapen a través del pulmón y de la superficie visceral hacia el espacio pleural, que ha sido documentado en infecciones como la neumonía, la tuberculosis y en otros procesos como las colagenosis, el tromboembolismo pulmonar y el síndrome de Dressler.
Causas Principales de Derrame Pleural
Causa Transudados Exudados
Insuficiencia Cardiaca Congestiva Si No
Neumonías No Si
Neoplasias No Si
- Pulmón No Si
- Mama No Si
- Linfoma Si No
- Mesotelioma y Otros No Si
Tromboembolia Pulmonar A veces A veces
Enfermedad Viral No Si
Cirugía de Bypass Coronario No Si
Cirrosis Hepática y Ascitis Si No
Tuberculosis No Si
Causas Farmacológicas de Derrame Pleural
* Aciclovir.* Bromocriptina.* Dantroleno.* Isotretinoina.* Metilsergida.* Mitomicina.* Practolol.* Procarbazina.* Simvastatina.* Acido Valproico.
* Amiodarona.* Ciclofosfamida.* D-panicilamina.* Metotrexate.* Mesalasina.
* Nitrofurantoina.* Propiltiuracilo.* Alcohol absoluto.* Sodio Morruate.* Interleucina 2.
Clasificación del derrame pleural
• Los derrames pleurales son clasificados como exudados o trasudados.
• Esta clasificación inicial es importante, ya que simplifica el proceso de llegar a un diagnóstico apropiado y determina la necesidad de hacer pruebas adicionales
• se han propuesto nuevos criterios, que aunque no son mucho más sensibles ni específicos que los de Light.
• Tienen un uso particular para diferenciar entre trasudado y exudado en pacientes con falla cardiaca congestiva recibiendo tratamiento con diuréticos, los cuales pueden causar incremento transitorio de proteínas en el líquido pleural debido al movimiento del líquido hacia el compartimento intravascular, y parecer como pseudoexudados.
• Los derrames loculados son muy comunes en patologías que se asocian a intensa inflamación pleural como son el empiema, el hemotórax o la tuberculosis
• La falla cardiaca es la enfermedad que más a menudo causa derrame pleural bilateral
• Grandes derrames pueden opacificar todo el hemitórax y desplazar las estructuras mediastinales al lado opuesto; 50% de derrames pleurales masivos son causados por malignidad.
• Otras causas son:
• Secundarias a derrame pleural paraneumónico complicado
• Empiema
• Tuberculosis
Derrame PleuralRadiología
Derrame PleuralToracocentesis
Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
RX TORAX
RX TORAX DECUBITO LATERAL, ECOGRAFIA PLEURAL
Borra el ángulo costo frénico
Línea > 10 mm
OBSERVAR
TORACOCENTESIS
En caso de duda
SINO
SI
Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Proteínas LP/S > 0,5DHL LP/S > 0,6DHL > 200 UI/L
TRASUDADO
DIAGNOSTICAR YTRATAR LA CAUSA
TORACOCENTESIS
NOSI
Criterios Light
CITOLOGIA LIQUIDO PLEURALAMILASAGLUCOSAASPECTO MACROSCOPICO
EXUDADO
Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Glucosa LP < 60 mg/dl
DIAGNOSTICODIFERENCIAL
CáncerArtritis ReumatoideaTuberculosis.
NOSI
Infección bacteriana
Contaje diferencial predominio de Polimorfonucleares
Enfermedad aguda, Fiebre, Tos, expectoración, dolor pleuritico
NOSI
Derrame paraneumonico
vs EmpiemaTORACOTOMIA MINIMA
Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Contaje diferencial
PredominioPolimorfonucleares
Derrame paraneumónicoTuberculosis
Predominio linfocitos
Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Síntomas articularesFR en LP
Citología y Biopsiade Pleura
FibrobroncoscopiaBiopsia de pleura
TuberculosisMalignidad
Artritis Reumatoidea
SI NO
NEGATIVOPOSITIVO
Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Aspecto LP (Sangre)
Aspecto LP(Oscuro)
Glucosa LP
Ver Sobrenadante
Solicitar hematocrito
SI NO
NO
SI> 1 %
TumorTraumaTEP
> 20 %
TORACOTOMIAMINIMA
< 1 %
Aspecto LP(Turbio)
QuilotóraxPseudo quilotórax
Abordaje diagnóstico de Derrame Pleural
Examen del sedimento(Cristales de Colesterol)
50 – 110 mg/dl
Pseudo quilotoraxTrigliceridos LP
Análisis de Lipoproteínas(Quilomicrones)
SI NO
NO
SI
Quilotórax
< 50 mg/dl> 110 mg/dl
QuilotóraxPseudo quilotórax
DERRAME PARANEUMONICO
NO COMPLICADO COMPLICADO EMPIEMA
ASPECTO TURBIO TURBIO PURULENTO
Células 10000 / mm 3 (PNC) > 20000 / mm 3 (PNC)
> 20000 / mm 3 (PNC)
Proteínas 1,4 – 6,1 gr/dl > 4,5 > 4,5
DHL < 700 > 1000 >1000
Glucosa > 60 < 40 < 40
Ph 7,30 < 7,10 < 7,10 (5,5 – 7,29)
Que es derrame paraneumónico?
NO COMPLICADO: Se resuelve con antibióticos.
COMPLICADO: Requiere drenaje pleural.
EMPIEMA: Estadio final del derrame complicado
SINTOMAS QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO:
Síntomas prolongado.Infección anaerobicas.Insuficiencia de respuesta a antibioticos.Virulencia del patogenos bacteriano.
Que es derrame paraneumonico?
HALLAZGOS A RX TORAX QUE SUGIEREN DRENAJE DE DERRAME PARANEUMONICO:
Derrame masivo.Nivel aire líquido.Múltiples localizaciones.Aumento tamaño del derrame.Engrosamiento pleural.
Que es empiema?
Pus en el espacio pleural.Cultivo y Coloración Gram. presencia bacteriasP H bajoGlucosa bajaDHL elevada
AntibióticoObservación
estrictaToracotomia para drenaje
EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO
Antibiótico
Se evalúan varios factores y se estima necesidad de
drenaje
Toracotomia para drenaje
EXUDADO FIBRINOPURULENTO ORGANIZADO
Estéril, Derrame libre,pH » 7,301-2 días de clínica Se evalúa Volumen, ubicación,
Duración de la neumonía, edad,Comorbilidad, estado inmune,Bacteriología existente
PusMúltiples localizaciones
Bioquímica del derrame pleural maligno
Predominantemente exudado, Trasudado ( 1- 8 %).Proteínas 2 –6 g / dl.Considerar cuando el único criterio para exudado es DHL.Glucosa < 60 mg/dl (30-50) 30 %.pH < 7,30 (7,05-7,29) 30 %Rico amilasa salivar 10-14 % LP/S 5:1
SITIO DE ORIGEN en orden de frecuencia: Pulmón (40 %)
Mama (25 %)Linfoma (10 %)Ovario (7 %)Estomago (7 %)
GRACIAS
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