Diabetes och alkohol - Karolinska Institutet · 2011-10-03 · Metabolism Clinical and...

Diabetes och alkohol

Mikael Lehtihet

Alkoholförsäljning

www.fhi.se

2,75L 26 L 40 L

Antal patienter, E10-E14 Diabetes, Riket, ålder: 0-85+, Slutenvårdsdiagnos

Kön 2003 2004 2005 2006 2007

Antal patienter Män 6976 6873 6596 6659 6482 Antal patienter Kvinnor 5926 5703 5128 5177 5095 Antal patienter Båda könen 13527 12902 12576 11836 11577

Socialstyrelsens statistikdatabaser 2009-09-04

Antal patienter, F10 Psykiska störningar eller beteendestörningar orsakade av alkohol, Riket, ålder: 0-85+, slutenvårdsdiagnos

Kön 2003 2004 2005 2006 2007 Män 10473 10210 10161 10639 10509 Kvinnor 12685 12556 12284 13279 13298 Båda

könen 23158 22766 22445 23918 23807

Socialstyrelsens statistik databas 2007-09-04

Pekka 55 år

•Inkommer med ambulans, u.d sänkt medvetande.

•I status somnolent, suspekt svaghet i vä kroppshalva. Temp 35,3, puls 96. Bltr 150/95. Babinskis tecken finns på vä sida. Magerlagd. Ingen känd diabetes.

•”pustar” 0 promille

•B-glukos 1.1

Pekka 55 år

•Inkommer med ambulans, u.d sänkt medvetande.

•I status somnolent, suspekt svaghet i vä kroppshalva. Temp 35,3, puls 96. Bltr 150/95. Babinskis tecken finns på vä sida. Magerlagd. Ingen känd diabetes.

•”pustar” 0 promille

•B-glukos 1.1 mM

Åtgärd: Får 50 ml 30 % glukos och vaknar till. Får därefter smörgås och mjölk. Läggs på övervak för observation.

Efter en timme ser du patienten igen. Babinskis tecken saknas, Ter sig desorienterad till tid och rum. Viss horisontell nystagmus. B-glukos 12 mM

Åtgärd: ?

Tiamin/Tiaminpyrofosfat Tiaminbrist:

Accumulering av pyruvat,

Ökning av laktat,

Ökning av glutamat ?

Brist på NADPH via minskad HMP-shunt ger:

Minskad syntes av FFA, hemolys, minskad uppbyggnad av nukleotider.

Minskad detoxifieringsförmåga via cytocrom P450

Minskad syntes av Ach

Wernicke-Korsakoffs syndrom (WKS)

Socialstyrelsens statistikdatabaser 2009-09-04, www.internetmedicin.se

Antal patienter, E51

Tiaminbrist, Riket, ålder: 0-85+, slutenvårdsdiagnos

2006 2007 Män 27 30 Kvinnor 19 13

Wernickes syndrom: Global konfusion Ataxi Ögonrubbning Hjärtsvikt, neuropati Upprepade perioder med Wernickes syndrom kan ge Korsakoffs syndrom:

Progredierande demens

Polyneuropati

Alkoholinducerad hypoglykemi

• Uppträder oftast 1-2 dygn efter alkoholförtäring

• Neuroglukopen dominans • Vanligast hos medelålders, magra • Obesa oftast resistenta

Kronisk pankreatit

• Lurig diagnos. • Efter 10 års diagnos har 50 % diabetes • Efter 25 års diagnos har 75% diabetes. • Täta mål. • Enzymer innan måltid. • Ev tillägg av antidiarroika. • Vid diabetes alltid insulinbehandling.

Hypoglykemi hur reagerar friska?

• Glukagon: aktiverar glukoneogenes och glykogenolysen.

• Adrenalin: (som glukagon) samt direkt hämmande effekt på insulininsöndringen.

• Kortisol och GH: hämmar glukosutnyttjandet samt verkar ”glukagonliknande”.

Hypoglykemi hur reagerar typ 1 diabetiker?

• Glukagon: ingen större endogen effekt hos typ 1 diabetiker.

• Adrenalin: Patienter med frekventa hypoglykemier har dåligt svar på adrenalininsöndringen.

• Cortisol och GH: Vid frekventa hypoglykemier kommer det ändrade cortisolsvaret påverka glukagon och Adrenalininsöndringen

Hypoglykemi hur reagerar typ 2 diabetiker ?

• Vid typ 2 diabetes är insulininsöndringen hög vid hypoglykemi.

• Glukagoninsöndringen och GH

insöndringen är reducerad vid hypoglykemi hos typ 2 diabetiker.

Metabolism Clinical and Experimental, May 2006, Pages 593-598

Per 26 år • Inkommer kl 8 lördagmorgon efter att sambon inte

kunnat väcka honom. • I ambulansen kallsvettig och komatös. Blodsocker 1,2

mM • Anamnestiskt diabetes sedan 15 års ålder. • Använder direktverkande insulin till måltiderna samt 30 E

Lantus till kvällen. • Senaste HbA1c 5,3 % • Kvällen innan druckit ca 25 cl starksprit (100 g alkohol)

Etanolintag ”prekliniskt” Glukos 6-P Glukos

Fruktos 6-P

Fruktos 1, 6-bis-P

Glyceraldehyd 3-P

1, 3-bis-fosfoglycerat

3-fosfoglycerat

2-fosfoglycerat

PEP

pyruvat Laktat

Oxaloacetat Malat

Etanol

Acetaldehyd

Acetat

NAD+

NADH

NAD+

NADH

NAD+ NADH NADH NAD+

Glukoneogenesen hämmas redan vid 4 mM alkohol = 0.18 ‰1 Am J Physiol 1988;254:175-1801

Alkohol-typ 1 diabetes

• På SÖS akutmottagning bedömdes alkohol stå för ca 16 % av orsaken till hypoglukemi hos typ 1 diabetiker som behövde extern hjälp.

Hur skulle Per göra ?

• A) Reducera insulindoserna ?

• B) Fylla på med kolhydrater ?

• C) A+B ?

40-årig normalviktig man med nyupptäckt diabetes

• Inremitteras från VC. • B-glukos 18 mM, blodgas visar pH 7,4, BE

-1, Kalium 5,0. • Hb 165, MCV lätt stegrat, Tg 8,3 ASAT

2.25. • Uppger ”måttlig” alkoholkonsumtion. • Insättes på 4-dos, totalt ca 34 E. • Efter 3 månader kan insulinbehandligen

utsättas

Normal Type 2 Diabetes

Alkohol-Diabetes-Hyperlipidemi • Vanlig orsak till sekundär hypertriglyceridemi. • Dålig korrelation mellan triglyceridnivån och alkoholmängd. • Alkoholen förbränns i stället för FFA. • Triglycerider accumuleras i levern • Höga FFA ger upphov till insulinresistens. • Insulinresistensen ger upphov till minskad

lipoproteinlipasaktivitet.

Etanolintag ”prakiskt”

• 14 typ 2 diabetiker fick alkohol motsvarande 12 mM (22 mM= 1‰)

• Leverns glukosoxidation mätes

• Slutsats: Oförändrad glukosoxidation

Diabetes. 1991 Oct;40(10):1319-27

Alkohol hos icke diabetiker

Diabetes Metab. 2002 Apr;28(2):116-23

22g=en starköl

90 g=en flaska vin

Diabetes Metab. 2002 Apr;28(2):116-23

Diabetes Metab. 2002 Apr;28(2):116-23

Alkohol och diabetes

• ~ 23000 tvillingar • 20 års uppföljning • 5-30 g dagligen hos män och 5-20 g dagligen

hos kvinnor gav en något lägre incidens v.s < 5 g dagligen.

• > 20 g dagligen hos normalviktiga kvinnor gav ökad incidens av typ 2 diabetes.

• “Binge drinking” ökar incidensen av typ 2 diabetes.

Diabetes Care, oktober 2003

Kan vi rekommendera alkohol som profylax ?

• NNT är hög. • Svår balansgång mellan ”måttlig/hög

konsumtion). • I ålderskategorin < 40 åå ej visat minskad

incidens av diabetes. • Konvergerande resultat. • Hur skall alkoholen tas? Dagligen ? • Är det annat i drycken som har effekt? • Skillnad mellan akut och kronisk förtäring! • Klasseffekter ?

Profylaktisk behandling

• 150 min fysisk aktivitet/v och 7% viktnedgång, NNT=4-82

• Obesitaskirurgi, NNT= 64 • Akarbos, NNT=115 • Metformin, NNT=142

• ACE/ARB, NNT=424 • 4-7 koppar kaffe, NNT=663

• Alkohol, NNT=891

• Pravastatin, NNT=1224 Diabetes 50:2390-2395, 20011, N Engl J Med. 2002 Feb 7;346(6):393-4032.

JAMA. 2005 Jul 6;294(1):97-1043. Int J Clin Pract. 2006 May;60(5):590-44 , Diabetes Care. 1998 Oct;21(10):1720-55.

”Säkert” alkoholintag

Kvinnor < 100 g/vecka Män < 150 g/vecka

Alkoholmängd i gram i olika drycker • Lättöl (2,2%) 330 ml= 5.9 g (25/v resp 16.6/v) • Starköl (5,6%) 500 ml = 22.5 g (6.5/v resp 4.3/v) • Vin (12,5%) 750 ml = 90 g (1.6/v resp 1) • Starksprit (40%) 375 ml= 150 g (1/v resp 0.65/v)

Alkohol som energikälla (I) Dryck Mängd

(cl)

Alkohol (Vol %)

Kalorier (Kcal)

Lättöl

Folköl

Starköl

Rödvin

Vitt vin, torrt

Vit vin, halvtorrt

Sherry

Punsch

Likör

Starksprit

Alkoholfritt vin

2,2

3,4

5,6

12,5

12

12,5

20

26

24

40

0

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

10

Kolhydrat (gram)

4

4

3

2

0

2

10

30

25

0-1

6

29

38

47

78

67

79

151

260

232

222

22

Kolhydratinnehållet i olika beredningar med samma alkoholmängd (100g)

83 cl vitt vin, torrt = 0 g kolhydrater 25 cl starksprit= 0-2.5 g kolhydrater 80 cl rödvin = 16 g kolhydrater 179 cl starköl = 54 g kolhydrater 38 cl punsch = 115 g kolhydrater

1 sockerbit = 3 g

Eva-Marie 55 år (I) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-02. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA1c 8,2. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 06 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen ?

Eva-Marie 55 år (II) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-02. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA1c 8,2. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 06 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp (vid ett av tillfällena i samband Med bilkörning) Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen ?

Eva-Marie 55 år (III) Typ 2 diabetes ev. LADA. Diagnos-98. Svängande blodsocker sista 2 åren. Har en diagnostiserad gastropares. Senaste HbA1c 8,2. Insatt på Lantus i 2 dos, Samt direktverkande efter måltid. Under 06 haft två allvarliga hypoglykemier som krävt extern hjälp. Vid sista tillfället som var en Fredag blåste patienten 3,1 ‰ när hypoglykemin hävts. (uppgav att hon tagit två glas vin till maten) Kör bil dagligen till och från jobbet (5 mil t & r) Anmälan till transportstyrelsen ?

Alkohol-diabetes körkort

Alkohol-diabetes körkort

-”Efter hypoglykemiorsakad medvetslöshet i trafiken bör en observationstid utan nya sådana episoder ha uppnåtts för att diabetessjukdomen ska anses vara under godtagbar kontroll.

För innehav i grupp I bör denna tid uppgå till sex månader.”

Alkohol-diabetes körkort

• Återkallelse av körkort 3§ Ett körkort skall återkallas: 5. om körkortshavaren på grund av opålitlighet i

nykterhetshänseende inte bör ha körkort,

(5 kap. 3 § 5. körkortslagen)