Diagnose und Therapie bei Gelenkbeschwerden durch Arthrose ... · Diagnose und Therapie bei...

Diagnose und Therapie bei

Gelenkbeschwerden durch Arthrose/Arthritis

- Praktische Tipps -

Prof. Dr. Markus Gaubitz

Internist/Rheumatologe

Interdisziplinäre Diagnostik und Therapie in derAkademie für Manuelle Therapie

Funktionelle Gelenkeinheit

Synoviale Gelenke sind höchst effiziente Strukturen, die die Bewegung der

Gelenkpartner unter hohen Belastungen, geringem Abrieb und unter extrem

niedriger Reibung ermöglichen.

Funktionelle Gelenkeinheit:

Gelenkknorpel

subchondraler Knochen

Synovialflüssigkeit

Gelenkinnenhaut

Gelenkkapsel

Menisken

Bänder

Muskelmantel

Modifiziert nach Rössler H, Rüther W., Orthopädie und Unfallchirurgie. Urban & Fischer 1997

Osteoarthrose (engl.: „Osteoarthritis“) – Definition

- Häufigste chronische Gelenkerkrankung, kann zu Schmerz, Verformung, evtl. auch zu chronischer Beeinträchtigung führen

- Komplexer Prozess mit Abbau- und Reparaturvorgängen am Knorpel und subchondralen Knochen, begleitet von einer Synovialitis

- Pathophysiologische Faktoren: mechanischer Stress, biochemische und genetische Faktoren

- Aktuelles Konzept: Arthrose als umfassender Prozess des Bewegungsapparats mit periartikulärer Muskelschwäche, Bandlockerung, Synovialitis („low-grade synovitis“), Meniskusdegeneration und neurosensorischen Veränderungen

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013; Bild: 210242 EULAR Datenbank, Author: Giorgio Tamborrini

Arthritis – Definition

Entzündliche Gelenkerkrankungen unterschiedlicher Genese und Ausprägung:

- rheumatoide Arthritis

- Arthritis im Rahmen einer Spondylarthritis

- Arthritis bei Spondylitis ankylosans oder andere HLA-B27-positive Arthritis

- Psoriasis-Arthritis

- reaktive Arthritis (bei oder nach Infekt ohne Erregernachweis im Gelenk)

- Arthritis bei anderen entzündlich-rheumatischen Erkrankungen

- Arthritis bei Kollagenosen oder Vaskulitiden

- bakterielle Arthritis (mit Nachweis von Erregern im Gelenk)

- Arthritis bei Stoffwechselerkrankungen (z. B. Gicht, Hämochromatose)

- Arthritis bei anderen Grunderkrankungen (z. B. Hepatitis, HIV, M. Whipple)

- paraneoplastische Arthritis

Im Weiteren beschränkt sich dieser Vortrag auf die rheumatoide Arthritis!

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Rheumatoide Arthritis – Definition

- Häufigste entzündliche Gelenkerkrankung

- Auf dem Boden einer genetischen Disposition kommt es durch einen unbe-kannten Stimulus zur breiten Aktivierung des Immunsystems unter Beteiligung der Immunzellen und ihrer Produkte wie proinflammatorischer Zytokine.

- Befällt typischerweise kleine und mittelgroße Gelenke symmetrisch

- Kann sich auch extraartikulär manifestieren (z. B. an Haut, Lunge, Arterien)

- Hat einen wechselhaften, meist progredienten Verlauf

- Führt unbehandelt häufig zur Gelenkzerstörung und frühzeitigem Tod durch Komorbiditäten

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

- Die Arthrose ist die häufigste Gelenkveränderung.

- Ihre Prävalenz nimmt mit zunehmendem Lebensalter zu.

- Die Fingerpolyarthrose ist eher genetisch verursacht, kaum belastungsabhängig; Arthrosen an anderen Gelenken sind häufig Folgen von Traumata oder Fehlbelastung.

- Arthrosen können die Lebensqualität erheblich beeinflussen.

- Arthrosen führen zu hohen Kosten für das Gesundheitswesen.

Arthrose – Epidemiologie

Arthrose – Lebenszeitprävalenz

Modifiziert nach Fuchs J et al. Bundesgesundheitsbl 2013;56:678–686

„Personen mit niedrigem Sozialstatus geben signifikant häufiger das Vorhandensein einer Arthrose an als Personen mit mittlerem oder höherem Sozialstatus.“

Lokalisation der Arthrose nach Geschlecht

Modifiziert nach Fuchs J et al. Bundesgesundheitsbl 2013;56:678–686

- Die rheumatoide Arthritis ist die häufigste chronisch-entzündliche Gelenkerkrankung.

- Die rheumatoide Arthritis kommt weltweit vor.

- In Europa und Nordamerika sind etwa 0,5–1,0 % der Bevölkerung betroffen, jeweils mit regionalen Unterschieden.

- Die Prävalenz in Asien und Teilen Afrikas ist leicht geringer.

- Frauen sind 2- bis 3-mal häufiger betroffen.

- Verwandte von Erkrankten haben ein mäßig erhöhtes Erkrankungsrisiko.

- Rauchen erhöht das Risiko und ist mit einem schlechteren Krankheitsverlauf assoziiert.

- Maßvoller Alkoholgenuss vermindert das Risiko und ist mit einem besseren Krankheitsverlauf assoziiert.

Rheumatoide Arthritis – Epidemiologie

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013; Gaubitz M. Rheuma-update 2015

Arthrose – Pathophysiologie

Modifiziert nach EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Arthrose – Pathophysiologie

Modifiziert nach EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Modifiziert nach McInnes IB, Schett G. Nature Rev Immunol 2007;7(6):429–442

Rheumatoide Arthritis – Pathophysiologie

Komorbiditäten und Folgeerkrankungen bei der rheumatoiden Arthritis

Modifiziert nach McInnes CW, Bellan L. N Engl J Med 2015;372(19):1844 Leber: © eranicle / Fotolia / 83892092 Gehirn: © Sebastian Kaulitzki / Fotolia / 88957905 Knochen: © Sebastian Kaulitzki / Fotolia / 88957926

Arthrose – Risikofaktoren

Modifiziert nach EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Osteoarthrose – Klassifikation

Sekundär:

- posttraumatisch

- angeborene oder erworbene Deformitäten

- aseptische Knochennekrosen

- spätes Stadium von Arthritiden

- endokrin

- metabolisch

- neurogen

- Folge von Fehlverhalten/Überlastung

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Primär:

- Gonarthrose

- Coxarthrose

- Fingergelenksarthrosen

- PIP-Arthrose

- DIP-Arthrose

- Daumensattelgelenksarthrose

Stadien der Arthrose

- Die klinisch stumme

- Die aktivierte („entzündete“)

- Die klinisch manifeste dekompensierte Arthrose mit Dauerschmerz

Modifiziert nach Hettenkofer HJ. Rheumatologie: Diagnostik – Klinik – Therapie. Stuttgart: Thieme 2003;160 http://stemcellorthopedicinstituteoftexas.com/adult-stem-cell-therapy/indications/osteoarthritis

Osteoarthrose – Klinik

- Schmerz (Belastungs-, Bewegungs-, in fortgeschrittenen Stadien auch Ruhe-, Nachtschmerz)

- Morgensteifigkeit (meist <30 min) mit Anlaufschmerz

- Bewegungseinschränkung (Kontrakturen)

- Krepitation

- Verplumpung der Gelenkkonturen

- Synovialer Reizzustand

- Gelenkerguss

Osteoarthrose – Diagnose: Klinik

Merkmale der aktivierten Osteoarthrose:

- Morgensteifigkeit

- evtl. Überwärmung

- Ruheschmerz bei ausgeprägtem Befund

- häufig Erguss

Wichtig: DD Arthritiden, z.B. reaktive Arthritis, RA, Psoriasis-Arthritis

Schmerzursachen bei Arthrose

- Reizzustände in periartikulären Sehnen- und Bandansätzen

- Sekundäre Entzündung („Aktivierung“)

- Gelenkkapseldehnung

- Reizergüsse

- Druckerhöhung im subchondralen Knochen

- Evtl. Mikrofrakturen

- Systemische entzündliche Erkrankung

- Frühphase untypisch, springend, nicht immer symmetrisch

- Vollbild: symmetrischer Befall der HG, MCP- und PIP-Gelenke

- Befall auch von Sehnenscheiden und Bursen möglich

- In höherem Alter häufiger Beginn an großen Gelenken

- Rheumaknoten möglich

- Frauen 3 x häufiger

Rheumatoide Arthritis – Klinik

Bilder: 211117 EULAR Datenbank, Author: Esperanza Naredo

Rheumatoide Arthritis – Befallsmuster

Kiefergelenke (18 %)

Halswirbelsäule (20 %)

Ellenbogengelenke (40 %)

Hüftgelenke (20 %)

Kniegelenke (65 %)

Sprunggelenke (50 %)

Schultergelenke (50 %)

Handgelenke (60 %)

Finger- und Fingermittelgelenke (75 %)

Zehengelenke (45 %)

Modifiziert nach Zijlstra TR et al. Ann Rheum Dis 2002;61(1):20–23 Skelett: © Oleksandr Moroz / Fotolia / 18293760

Tenosynovitis

Die (Teno-)Synovitis ist ein charakteristisches Merkmal der RA.

Handgelenk (dorsal) mit Tenosynovitis der Strecksehnen

Bilder: 210648 EULAR Datenbank, Author: Esperanza Naredo

Arthrose vs. rheumatoide Arthritis – Klinik

Arthrose Rheumatoide Arthritis

Schmerz in Ruhe nur bei Aktivierung typisch

Gelenkveränderung knöchern, hart teigig, prall elastisch

Befall von MCPs selten typisch

Befall von DIPs typisch selten

Besserung durch NSAR oft befriedigend oft nur mäßig

Befallsmuster der rheumatoiden Arthritis im Vergleich zu Psoriasis-Arthritis und Arthrose

Chronische Polyarthritis

Psoriasis-Arthritis Polyarthrose Gaenslen-Zeichen

Modifiziert nach Zijlstra TR et al. Ann Rheum Dis 2002;61(1):20–23 Hand: © Sebastian Kaulitzki / Fotolia / 87074178

Diagnose-/Klassifikationskriterien Arthrose

- Generelle Klassifikationskriterien existieren nicht.

- Eine Arthrose ist charakterisiert durch einen objektivierbaren Knorpelverlust ohne Vorliegen einer entzündlichen oder Kristallarthropathie, unabhängig davon, ob der Betroffene Symptome hat (Glyn-Jones et al. Lancet 2015).

- Gelenkbezogene Kriterien (z.B. des ACR) betonen:

- Schmerzen an der Mehrzahl der Tage/Monat

- knöcherne Verbreiterung der Gelenkkontur

- klinische Symptome wie Krepitation oder Morgensteifigkeit

- Gelenkspaltverschmälerung/Osteophyten im Röntgen

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Klassifikationskriterien rheumatoide Arthritis (RA)

- Klassifikationskriterien sind eine Hilfestellung, die Diagnosestellung ist aber individuell.

- Die Klassifikationskriterien sollen nur angewandt werden, wenn eine Arthritis vorliegt und eine andere Erklärung (z. B. Gicht, andere rheumat. Erkrankung) ausgeschlossen ist.

- Eine Erosion im Röntgenbild an typischer Stelle bei Vorliegen einer Arthritis sichert die Diagnose immer.

- Der Nachweis einer Arthritis ist also entscheidend: durch typ. Tastbefund, sicherer: durch Ultraschall, ggf. ein MRT.

- „Joint involvement“ kann Schwellung, aber auch nur Druckschmerz bedeuten.

- Cave: Zu Beginn, teils auch im Verlauf, zeigt sich die RA atypisch: asymmetrisch, ohne Entzündungszeichen, ohne Rheumafaktoren oder Anti-CCP-Antikörper.

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Differenzialdiagnosen rheumatoide Arthritis (RA)

- Arthrose, speziell aktivierte Arthrose

- Psoriasis-Arthritis

- Andere Spondylarthritiden mit peripherem Gelenkbefall

- Reaktive Arthritis

- Kristallarthropathien

- Kollagenosen (z. B. syst. Lupus erythematodes, Sjögren-Syndrom)

- Sarkoidose

- Polymyalgia rheumatica mit peripherem Gelenkbefall

EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Joint Involvement Point Value

1 med-Ig joint 0

>1 med-Ig non-symm joints 1

>1 med-Ig symm joints 1

1–3 sml joints 2

4–10 sml joints 3

>10. including sml joints 5

Serology (RF+ACPA)

Neither RF nor ACPA positive 0

At least one test low positive titre 2

At least one test high positive titre 3

Duration of Synovialitis

< 6 weeks 0

> 6 weeks 1

Acute Phase Reactans

Neither CRP nor ESR abnormal 0

Abnormal CRP or abnormal ESR 1

ACR/EULAR Classification Criteria for RA

ACR 2009

Ab Punktwert > 6Klassifikation als

definitive rheumatoide Arthritis

wenn: keine andereDiagnose!

med, lg, sml = medium, small, large, symm = symmetrical.

Aletaha D et al. Arthritis Rheum 2010;62(9):2569–2581

Bildgebung bei Arthrose

- Normalerweise Nativröntgen

- Zunehmend eingesetzt: Gelenkultraschall

- mit den Vorteilen: preiswert, keine Strahlenbelastung

- mit den Nachteilen: schlechtere Vergleichbarkeit, keine sichere Messung der Gelenkspaltweite

- Bei besonderen Fragestellungen: MRT

- mit den Vorteilen: höhere Sensitivität, speziell bzgl. Knorpel

- mit den Nachteilen: höhere Kosten, nicht direkt verfügbar

- Selten eingesetzt: CT

- Wenig sinnvoll: 3-Phasen-Skelettszintigrafie

Diagnostik

1) Gelenkspalt-verschmälerung

2) subchondrale Sklerosierung

3) Osteophyten

4) Zystenbildung

- Rö in 3 Ebenen

(Einbeinstandaufnahmen)

typische Arthrosezeichen

Bild: 210242 EULAR Datenbank, Author: Giorgio Tamborrini

Sekundäre Gonarthrose – Gichtarthropathie

© Swoboda © Swoboda

Bild: 211455 EULAR Datenbank, Author: Esperanza Naredo, Alfonso Ariza

Periphere Osteoarthrose – Häufige Lokalisationen, typische Bilder

Knie: 210242 EULAR Datenbank, Author: Giorgio Tamborrini; Hüfte: 216127 EULAR Datenbank, Author: Giorgio Tamborrini; Hände: 210327 EULAR Datenbank, Author: Violeta Vlad

- Gelenkultraschall mit Arthrosonografie, wenn möglich Powerdoppler zur Erstuntersuchung und Verlaufskontrolle

- Nativröntgen betroffener Gelenke, immer der Hände, möglichst Füße vor Basistherapie, anfangs gerne jährlich im Verlauf

- Bei Unklarheiten, früher Phase: ggf. MRT

- Selten sinnvoll: Skelettszintigrafie

- Noch nicht geklärter Wert: fluoreszenzbasierte Verfahren

Rheumatoide Arthritis – Diagnostik Bildgebung

Rheumatoide Arthritis – Diagnose

Radiologische Kriterien

Frühstadium:

- meist noch keine, selten feine frühe

Erosionen/Usuren

- Grenzlamellenunterbrechung

- gelenknahe Osteoporose

- evtl. Gelenkspaltverschmälerung

- evtl. Zystenbildung

© Brabant

Bild: 210539 EULAR Datenbank, Author: Iwona Sudoł-Szopińska

Rheumatoide Arthritis – Diagnose

Radiologische Kriterien

Spätstadium:

- Erosionen/Usuren

- Gelenkdestruktionen

- Mutilationen

© Brabant

Bild: 210539 EULAR Datenbank, Author: Iwona Sudoł-Szopińska

Rheumatoide Arthritis – Ultraschall

Bilder: M. Backhaus. Klinik mit Schwerpunkt Rheumatologie und Klinische Immunologie der Charité Universitätsmedizin Berlin

Rheumatoide Arthritis – Ultraschall

Bilder: M. Backhaus. Park-Klinik Weißensee Berlin, Innere Medizin – Rheumatologie und Klinische Immunologie

Synovitis (Grad 2 im PD-Mode-US ) im Handgelenk

* Synovitis (Grad 1 im B-Mode-US) im Handgelenk

*

PD-Mode-US –

Power-Doppler-Ultraschall

B-Mode-US –

Brightness-Ultraschall

Rheumatoide Arthritis – Ultraschall

Bilder: M. Backhaus. Park-Klinik Weißensee Berlin, Innere Medizin – Rheumatologie und Klinische Immunologie

PD+ Synovitis (Gr. 3) im MCP-Gelenk 3

* Synovitis (Gr. 2 im B-Mode-US) im MCP-Gelenk 3

*

Serologie:

- BSG und CRP meist normal (falls nicht andere Gründe für Erhöhung vorliegen, z. B. Infektion, deutliches Übergewicht)

- Synoviadiagnostik im Zweifelsfall oder bei V.a. Gicht oder septische Arthritis (bei Arthrose: Leukozyten normalerweise < 2000/µl)

- Kein spezifischer pathologischer Arthrosebefund im Labor!

- Labor immer zum Ausschluss entzündlich-rheumatischer Erkrankungen

- Cave: Erhöhter Rheumafaktor beweist keine rheumatoide Arthritis!

Synoviaanalyse:

- In der Regel nur zu differenzialdiagnostischen Zwecken

Osteoarthrose – Diagnose Labor

Immer notwendige und sinnvolle Untersuchungen:

- CRP/BSG (lieber CRP, da eindeutiger, therapiesensibler)

- Cave: Können normal sein, zu Beginn in bis zu 30 %

- Normalisierung unter Therapie ist anzustreben.

- traditionelle Rheumafaktoren (häufig falsch positiv, bes. bei Älteren)

- Anti-CCP-Antikörper (hochspezifisch, selten falsch positiv)

Fakultativ (bei offenen Fragen und entsprechender Klinik):

- Synoviaanalyse (Leukos, Kristalle…)

- erweiterte immunologische Diagnostik (z. B. ANA, ANCA)

- Erregerserologie (Borrelien, Chlamydien im ELISA)

Rheumatoide Arthritis – Diagnose Labor

Osteoarthrose – Therapieziele, nur partiell erreichbar

- Schmerzen lindern, im Idealfall beseitigen

- Gelenkfunktionverbessern/wiederherstellen

- Progredienz aufhalten

- Mobilität erhalten

Bild: Eigene Darstellung

Osteoarthrose – Therapie

3 Säulen:

- nichtmedikamentöse Therapie

- medikamentöse Therapie

- operative Therapie

Therapiekonzepte:

- multimodal

- langfristig

- individuell

- orientiert am aktuellen Krankheitsbild

Allgemeinmaßnahmen zur Behandlung und Sekundärprävention der Arthrose

- Gewichtsabnahme bei Übergewicht

- Vernünftiger Wechsel von Belastung und Entlastung

- Benutzung von Gehhilfen

- Vermeidung unebener Wege

- Benutzung von Schuhen mit weicher Sohle

- Vermeiden von Kälte und Nässe

- Warmhalten der Gelenke

- Lockernde sportliche Gymnastik

- Schwimmen im warmen Wasser

Therapieempfehlungen der Akdae 2001, www.akdae.de

Arthrose – Therapiemöglichkeiten

Nichtmedikamentös

- Physiotherapie

- physikalische Maßnahmen

- psychologische Verfahren

- Patientenschulung

Medikamentös

- topische Anwendungen von NSAR

- orale Analgetika/NSAR

- ggf. SYSADOA (systemic slowacting drugs for osteoarthritis)

- ggf. intraartikuläre Glukokortikoid-Injektion

Operativ

- arthroskopische Techniken

- gelenkerhaltend, gelenkersetzend, gelenkversteifend

Kombination der genannten Verfahren

Arthrose – Therapie

Modifiziert nach EULAR Textbook on Rheumatic diseases. BMJ Publishing group 2013

Medikamentöse Therapie zur Behandlung der Arthrose

- Medikamente, die den Krankheitsverlauf sicher beeinflussen, stehen im Gegensatz zur RA nicht zur Verfügung.

- Möglichkeiten der nichtmedikamentösen topischen Therapie nutzen!

- NSAR/Coxibe in der geringsten wirksamen Dosis einsetzen!

- Die kardiovaskulären/gastrointestinalen Nebenwirkungen von NSAR/Coxiben machen eine individuelle Therapieentscheidung notwendig!

- Ggf. Schmerzlinderung, Mobilitätssteigerung gegen Risiken abwägen!

- Bei Schmerzen nur in Bewegung: Medikament nur morgens!

- Paracetamol wird zwar oft empfohlen, ist aber wenig effektiv.

- Opioide, SYSADOA (z. B. Chondroitin, Glucosamin): kritisch beurteilt

- Ggf. ist ein Analgetikum WHO-Klasse II (z. B. Tilidin) einzusetzen, evtl. mit einer geringen Dosis Prednisolon kombiniert.

Wildi L. Internist 2015;56(5):527–541

NSAR – Schmerzreduktion

Nach spätestens 5 Tagen entfalten NSAR die maximale Schmerzreduktion.

Modifiziert nach McKenna F et al. Scand J Rheumatol 2001;30(1):11–18

Arthrose – Therapie

Arthrose: Th

Sawitzke AD et al. Ann Rheum Dis 2010;69(8):1459–1464

Fazit:In der Schmerzlinderungsind Glucosamin, Chondroitin, auch in Kombination, vergleichbar mit der Wirkung von Celecoxib, aber auchPlacebo.

Wirkungen der Krankengymnastik

- Verbesserung der trophischen Situation

- Verbesserung der Beweglichkeit

- Druckentlastung

- Beseitigung von Kontrakturen

- Muskelkräftigung und Stabilisierung

- Funktionelle Korrektur

- Gang- und Haltungsschulung

- Postoperative Behandlung

Therapieempfehlungen der Akdae, www.akdae.de

Rheumatoide Arthritis – gestern und heute

R. H., 42 J, Hausfrau: Status nach 5 Jahren Verlauf unter bestmöglicher Betreuung und Behandlung 1981–1986, Vollinvalide nach 5 Jahren

M. S., 23 J., Krankenschwester: Status nach 5 Jahren Verlauf

unter bestmöglicher Betreuung 2005–2010,

voll arbeitsfähig

gesunde Hände: © Wisiel / Fotolia / 32067428 Arthritis: © Suze777 / iStock / 24000806

DAS28 (Jahresmittelwerte) nach Krankheitsdauer bei gesicherter RA, 1997–2014: kontinuierlicher Rückgang der Krankheitsaktivität durch intensivierte Therapie

Modifiziert nach DRFZ, Berlin 2014

Therapieziele bei rheumatoider Arthritis

- Symptomatische Besserung

- Verminderung psychosozialer Folgen

- Progressionsverzögerung

- Remission

- Senkung der Mortalität

- Heilung

Früher Heute

Wollenhaupt J, Zeidler H. Dtsch Ärztebl 2001;98:1196–1200

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S1-Leitlinie der DGRh zur sequenziellen medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis – Therapieempfehlungen 2012

Ungünstige Prognosefaktoren:

- hohe Aktivität (DAS-28)

- hohe Entzündungswerte (CRP/BSG)

- hohe RF- oder Anti-CCP-Werte

- frühe Erosivität

- frühe Funktionsverschlechterung

- hohe Zahl geschwollener/schmerzender Gelenke

- extraartikuläre Manifestationen (speziell Vaskulitis)

DGRh – Remission ist das Therapieziel in der RA

,,Das Ziel der Behandlung der rheumatoiden Arthritis ist es, die Erkrankung in eine dauerhafte Remission zu bringen.”

Manger B et al. und die Kommission Pharmakotherapie der Deutschen Gesellschaft für Rheumatologie. Stand: März 2006 http://www.dgrh.de/dgrhcontent/m1/k1/index.aspxx

*Vorliegen hoher Krankheitsaktivität, insb. mit ungünstigen Prognosefaktoren **ADM, CEZ, ETC sind auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist.***TOZ ist auch für die Monotherapie zugelassen, wenn MTX nicht einsetzbar ist, und hat sich in Studien als gleich effektiv in Monotherapie und Kombination mit MTX erwiesen.

S1-Leitlinie der DGRh zur sequenziellen medikamentösen Therapie der rheumatoiden Arthritis – Therapiealgorithmus 2012

EULAR Empfehlungen zur Pharmakotherapie der Rheumatoiden Arthritis –Therapiealgorithmus 2016

Abbildung: Therapiealgorithmus zum Management der Rheumatoiden Arthritis

(modifiziert nach Smolen et al.)

Empfohlene Vorgehensweise

1. 2010 ACR-EULAR Klassifikationskriterien können bei frühen Diagnosen unterstützen.

2. Das Therapieziel ist klinische Remission gemäß ACR-EULAR-Definition oder zumindest

geringe Krankheitsaktivität, wenn das Erreichen von Remission unwahrscheinlich ist. Das

Therapieziel sollte nach 6 Monaten erreicht werden, die Therapie jedoch adaptiert oder

geändert werden, wenn nach 3 Monate keine Verbesserung eingetreten ist.

3. „Methotrexat sollte Teil der ersten Behandlungsstrategie sein‘‘. Obwohl eine

Kombinationstherapie mit csDMARDs von der Task Force nicht bevorzugt wird, wird der

Therapiebeginn mit Methotrexat in Kombination mit anderen csDMARD nicht

ausgeschlossen.

4. TNF-Inhitoren (Adalimumab, Certolizumab, Etanercept, Golimumab, Infliximab oder

entsprechend ausreichend untersuchte und von EMA/FDA zugelassene Biosimilars),

Abatacept, IL-6 Inhibitoren, oder Rituximab; IL6-Inhibitoren und tsDMARDs besitzen

einige Vorteile besonders bei Patienten, die csDMARDs als Komedikation nicht

einnehmen können.

5. Derzeitige Praxis wäre Therapiebeginn mit bDMARD (kombiniert mit MTX oder andere

csDMARD) aufgrund der langzeitigen Erfahrung im Vergleich zu tsDMARD (Jak-

Inhibitoren).

6. Die am häufigste verwendete Kombination besteht aus Methotrexat, Sulfasalazin und

Hydroxychloroquin.

7. Dosisreduktion oder Verlängerung des Intervalls können bei allen bDMARDs mit geringem

Risiko von Krankheitsschüben sicher durchgeführt werden; Therapieunterbrechungen sind

mit hohen Krankheitsschüben assoziiert; die meisten, aber nicht alle Patienten, können

ihren guten Zustand bei Einsatz des gleichen bDMARD wiedererlangen.

8. Wirksamkeit und Sicherheit von bDMARDs nach Versagen von JAK-Inhibitoren sind

unbekannt. Die Wirksamkeit und Sicherheit eines IL-6-Signalweg-Inhibitors nach

Versagen von einer anderen Substanz aus dieser Klasse zum jetzigen Zeitpunkt

unbekannt.

9. Wirksamkeit und Sicherheit eines JAK-Inhibitors nach unzureichendem Ansprechen

auf einen früheren JAK-Inhibitor sind unbekannt.

Therapieprinzipien bei der RA

- Beginn mit Basistherapeutika (DMARDs) so früh wie möglich; NSAR zur Überbrückung

- Behandlungsziel ist eine Remission; ist das Ziel nach 3 Monaten nicht erreicht, muss die Therapie intensiviert werden („treat to target“).

- Das Erreichen/Erhalten des Therapieziels muss mind. alle 3–6 Monate überprüft werden („tight control“).

- Bei aktiver Erkrankung trotz Behandlung mit 1 oder 2 DMARDs (darunter MTX) sollte ein Biologikum eingesetzt werden.

- Bei Aktivität (Schwellung, Ruheschmerz) einzelner Gelenke sollten lokale Maßnahmen (Steroidinjektion, Synovektomie, Radiosynoviorthese) erwogen werden.

Zusammenfassung Arthrose/Arthritis – Diagnostik

- Entscheidende Hinweise auf die Diagnose ergibt die genaue Anamnese.

- Typischer Befund bei der Arthritis ist die weiche Schwellung, bei der Arthrose die knöcherne Verbreiterung.

- Im Labor sind Erhöhung von CRP/BSG und/oder Nachweis von Rheumafaktoren/Anti-CCP-Antikörpern typisch für eine Arthritis, jedoch bei 20–30 % der Betroffenen nicht vorhanden.

- Eine Arthritis ist immer im Gelenkultraschall, bei längerem Verlauf oft im Nativröntgen nachweisbar; für eine Arthrose sollten sich Hinweise im Nativröntgen finden lassen.

Zusammenfassung Arthrose/Arthritis – Therapie

- Ziel der Therapie ist bei der Arthritis die komplette Entzündungsunterdrückung (und hierdurch in frühen Phasen die Beschwerdefreiheit), bei der Arthrose die bestmögliche Linderung.

- Bei jeder Arthritis sollte ab der Diagnose ein Basismedikament (zu Beginn synthetisch, später evtl. biologisch), ergänzt zumindest anfänglich um Glukokortikoide, eingesetzt werden.

- Bei der Arthrose sind topisch angewandte NSAR, orale NSAR oder Injektionen nur nach oder mit physikalischen Maßnahmen, Physio- und Ergotherapie sinnvoll.

- Für beide Krankheiten gilt: Bei unzureichendem Ansprechen, Entzündungszeichen oder Ruheschmerz muss die Therapie geändert, meist eskaliert werden.