Diagnostic du cancer de la prostate -...

Diagnostic du cancer Diagnostic du cancer

de la prostatede la prostate

Daniel Daniel PORTALEZ, J.M LHEZ, B ELMAN, J BESSE, PORTALEZ, J.M LHEZ, B ELMAN, J BESSE,

C LAVAL, B DOMENECH, D COLOMBIER, J.L GRANIERC LAVAL, B DOMENECH, D COLOMBIER, J.L GRANIER

ToulouseToulouse

Chapitre 1 : TR, PSA, EchographieChapitre 1 : TR, PSA, EchographieDias 2 Dias 2 àà 2626

Chapitre 3 : Bilan dChapitre 3 : Bilan d’’extensionextensionDias 36 Dias 36 àà 4444

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : BiopsiesDias 27 Dias 27 àà 3535

Chapitre 1 : Chapitre 1 : TRTR, PSA, Echographie, PSA, Echographie

1) Interrogatoire du patient : le cancer au stade initial est asymptomatique mais il peut être associé à des

troubles urinaires . Y a-t-il des antécédents de cancer de prostate chez le père , le frère ou l’oncle paternel avant l’âge de 60 ans?

2) Le toucher rectal est INDISPENSABLE : le cancer,

même à un stade évolué est parfois isoéchogène et le PSA peut être faible ( cancer indifférencié) .

Faire le TR avant l’échographie : la prostate normale

est souple, le cancer est dur , pierreux. Rechercher une asymétrie, un nodule, une déformation, la perte

du sillon médian.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, Echographie, Echographie

1) L’Antigène spécifique de la prostate est une glycoprotéine secrétée par la prostate , spécifique de

la prostate mais non spécifique du cancer. Son taux est 10 fois plus élevé en cas de cancer ou de prostatite que d’hypertrophie bénigne .

2) La valeur normale du PSA varie avec l’âge. Il est classique de considérer que

la normalité est de 2,5ng/ml dans la 5ème décade et d’ajouter 1ng/ml par décade supplémentaire.

3) Pour un même taux de PSA , un toucher rectal positif augmente le risque de

cancer par un facteur de 2 à 4.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, Echographie, Echographie

1) Le taux de PSA varie avec le volume prostatique . Le rapport entre le taux de PSA et le volume de la prostate appelé PSA densité vise à neutraliser l’effet volume. Un seuil de 0,15 est habituellement utilisé,

donnant une valeur prédictive positive de 18%. Par exemple, un taux de PSA=8ng/ml sera suspect pour un volume prostatique de 20cc( PSAd= 0,40) et non suspect pour un volume prostatique de 80cc(PSAd=0,10).

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, Echographie, Echographie1) L’évolution annuelle du PSA peut être un facteur de suspicion de cancer si elle est supérieure à

0,75ng/ml/an. Il faut s’assurer qu’il ne s’agit pas d’une variation due à des méthodes de dosage

différentes.

2) Le PSA libre : le ratio PSA libre/ PSA total est un indicateur de risque. Plus il est élevé (>0,25) plus faible est le risque de cancer. Plus il est bas (<0,15), plus le risque est élevé. Il est surtout utile pour des taux de PSA entre 4 et 10ng/ml après biopsies négatives en vue de porter éventuellement l’indication

d’une 2ème série de biopsies.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

1) Où rechercher le cancer ?

2) Comment le reconnaître ?

3) Savoir déjouer les pièges

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

1) Rechercher le cancer : Rappel sur l’anatomie zonale de la prostate( d’après Mc Neal et Villers )

L’urètre et les voies séminales

Les 4 zones glandulaires :

•Zone Périphérique

•Zone Centrale

Le Sphincter pré et post-prostatique

Le stroma fibro-musculaire antérieur

•Zone de Transition

•Zone des Glandes Péri-Urétrales

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

1) Rechercher le cancer :

Dans la zone périphérique (70% des cas)

Sous la capsule anatomique, en regard de la pénétration des bandes neuro-vasculaires.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

1) Rechercher le cancer : Rappel sur l’écho-anatomie zonale

Repérer les structures anatomiques dans les deux plans :

Les structures fibro-musculaires sont hypoéchogènes ( urètre, sphincters, stroma fibro-musculaire).

Les zones glandulaires sont échogènes. Voir les calcifications des glandes péri-urétrales.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

0%

10%

20%

30%

40%

50%

60%

70%

80%

90%

<5mm 10-

15mm

>20mm

hypo

iso

hyper

Martin I. Resnick, Cleveland

Indétectables Détectés par TR Détectés par ECT

Le cancer est hypoéchogène dans 70% des cas, isoéchogène dans 30% des cas. La forme hyperéchogène est exceptionnelle.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

Situé contre la capsule et pouvant la déformer, le nodule

hypoéchogène est facilement détectable .

Le nodule hypoéchogène

2) Comment le reconnaître ?

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

Située contre la capsule sans la déformer, la bande hypoéchogène est difficilement détectable. Elle doit

être recherchée par réglage de la focale et en éloignant le transducteur de la paroi rectale.

La plage ou la bande hypoéchogène

Une bande hypoéchogène peut franchir la ligne médiane et s’étendre au lobe contre-latéral. Etant

donné son aspect symétrique , elle peut facilement passer inaperçue.

2) Comment le reconnaître ?

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

La bandeLe nodule

2) Comment le reconnaître ?

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les signes vasculaires

Le cancer est le plus souvent hypervascularisé avec un aspect chaotique des vaisseaux qui ont perdu leur architecture radiée.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les signes indirects

L’élargissement de la zone périphérique dans un lobe ( ici le lobe gauche) avec déformation

de la zone de transition est évocatrice d’un cancer étendu mais doit être différenciée d’un adénome asymétrique ( dans ce cas, la zone de transition est respectée) .

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

La forme hyperéchogène

Le cancer est exceptionnellement hyperéchogène . Il s’agit habituellement de formes évoluées comme ici où il atteint les deux lobes, de formes histo-pathologiques indifférenciées (score de Gleason 8 ou 9) à type de comédo-carcinomes ou de cancer développé sur prostatite chronique.

Le problème est de ne pas le méconnaître. Evitez de parler de calcifications…!

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers de petit volume

Nodule ou plage hypoéchogène de moins de 10mm, faiblement différencié du tissu glandulaire. Faire varier la focale, éloigner le transducteur, agrandir, rétrécir le champ latéral , visualiser dans plusieurs plans,

vérifier sa vascularisation et s’assurer qu’il ne s’agit pas de la pénétration d’un pédicule neuro-vasculaire.

Attention ! L’échographie sous-estime toujours le volume tumoral.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers étendus

Le cancer peut occuper une partie ou la totalité d’un lobe, s’étendre à la zone de transition, au lobe contro-

latéral et à toute la prostate. C’est typiquement le cancer que le radiologue peut méconnaître car il est parfois isoéchogène. L’absence de différenciation entre zone périphérique et zone de transition doit attirer

l’attention.

Mais il suffit de palper la prostate…!

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers de l’apex

L’apex prostatique est dépourvu de la capsule anatomique qui entoure la glande. Le cancer peut facilement franchir les limites de la prostate et s’étendre au tissu péri-prostatique. Il faut le rechercher

systématiquement . Il peut être manqué au cours d’une série de biopsies.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers de la base

La base prostatique est occupée par la zone périphérique et par la zone centrale qui est traversée par les voies séminales. Rien ne sépare ces deux structures anatomiques que le cancer peut envahir, avant de se propager aux canaux éjaculateurs et aux vésicules séminales.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers de la zone de transition

La zone de transition donne naissance à l’adénome. Elle est fréquemment nodulaire, mais il est

exceptionnel qu’un nodule hypoéchogène soit le siège d’un cancer. Il s’agit de corps sphéroïdes bénins de type stromal ou glandulaire. Elle ne fait donc pas l’objet de biopsies en 1ère intention. Le cancer de la zone de transition donne un taux de PSA élevé, dépassant souvent les 10ng/ml , pouvant atteindre 48ng/ml

comme chez ce patient. Il reste longtemps confiné à la glande, limité en extension par la ligne d’énucléation de l’adénome appelée encore « capsule chiurgicale. Souvent méconnu, le diagnostic est

parfois obtenu au cours de l’adénomectomie ou de la résection trans-urétrale de la prostate.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers de la zone centrale

La zone centrale, situé à la base de la prostate est pénétrée par les vésicules séminales et traversée par les canaux éjaculateurs. Le cancer n’y prend naissance que dans 5% des cas mais il est fréquent qu’un cancer

de la zone périphérique s’étende à la zone centrale par contiguïté. Sa situation antérieure peut favoriser le développement de cancers ayant une extension vers les vésicules séminales ou vers le col vésical.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers pluri-focaux

Le cancer est pluri-focal dans plus de 50% des cas. Il se présente habituellement sous forme d’un foyer

principal et d’un ou de plusieurs foyers accessoires, homo et/ou contro-latéraux, parfois constitués de quelques glandes tumorales.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

2) Comment le reconnaître ?

Les cancers sur coque

Le cancer peut survenir après adénomectomie ou résection trans-urétrale. Le toucher rectal est souvent

négatif. L’échographie est également souvent prise en défaut . Le cancer est hypo et/ou isoéchogène.

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

3) Savoir déjouer les pièges

Les altérations tissulaires non pathologiques

Canaux dilatés Fausse bande par défaut de focale Pénétration des bandes neuro-vasculaires

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

3) Savoir déjouer les pièges

Les nodules bénins

Ce nodule hyperéchogène dans la zone périphérique est un nodule d’hyperplasie

bénigne: ses contours sont délimités par un halo hypoéchogène fin et régulier et

son contenu est homogène et échogène. Etant habituellement palpable et suspect

car il déforme le contour prostatique, il est le plus souvent biopsié .

Ce nodule hypoéchogène est un

épaississement fibreux de la capsule anatomique. Habituellement non palpable mais suspect à l’échographie il

est systématiquement biopsié .

Chapitre 1 : TR, Chapitre 1 : TR, PSAPSA, , EchographieEchographie

3) Savoir déjouer les pièges

Les prostatites

La prostatite sub-aiguë estompe la différenciation entre zone périphérique et zone de transition . La présence

de plages hypoéchogènes est fréquente. On note une hypertrophie des parois canalaires donnant des images de lignes hypoéchogènes radiées orientées de la périphérie vers le veru montanum. Le diagnostic est clinique, biologique ( ECBU) et le traitement d’épreuve antibiotique fait régresser rapidement le taux de PSA.

La prostatite chronique (ici une prostatite xantho-granulomateuse) donne un aspect hétérogène hypo et hyperéchogène. Le diagnostic est histologique mais même

négatives, les biopsies peuvent être réitérées quelques mois plus tard si le taux de PSA reste élevé en raison de la

coexistence possible du cancer et de la prostatite.

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

1) Préparation

2) Matériel

3) Repérage échographique

5) Prélèvement des échantillons tissulaires

4) Anesthésie locale

6) Conditionnement des échantillons tissulaires

7) Résultats

8) Indications

9) Que faire si les biopsies sont négatives ?

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

1) Préparation

1- Préparation:

• Informer : hématurie (1-3 jours), hémospermie (1-10 semaines), infection (parfois sévère)

• Arrêt Anticoagulants ( 3 j pour AVK + contrôle INR et relais par Calciparine ®; 8j pour

antiagrégants)

• Microlax ou Eductyl … et Antibiothérapie ( Ex: Péflacine ® 400mg 2cp 1h avant)• Eventuellement Cs anesthésie

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

2) Matériel

Pistolet et guide

Aiguille à biopsie 20cm

18G ; gorge 15 à 22mm

Aiguille de Chiba (anesthésie locale)

Seringue et Xylocaïne 1%

non adrénalinée 10cc

Supports à biopsie: films radio, boîtiers…

Préservatifs

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

3) Repérage échographique

1-Decubitus latéral gauche

2-Repérer une cible éventuelle

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

4a- Infiltration latérale péri-capsulaire

4) Anesthésie locale: 2 méthodes

Enfoncer l’aiguille de Chiba à hauteur de la partie moyenne de la glande en dépassant sa limite antérieure et injecter 5cc tout en retirant l’aiguille jusqu’à la paroi rectale

qui est également infiltrée, au niveau du lobe droit puis au niveau du lobe gauche.

4b- Infiltration médiane sus-prostatique

Enfoncer l’aiguille de Chiba au dessus de la prostate dans le triangle formé par la vessie

en avant, la prostate en bas et les vésicules séminales en arrière et injecter 10cc tout en

retirant l’aiguille jusqu’à la paroi rectale qui est également infiltrée.

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

5) Prélèvement des échantillons tissulaires

12 Biopsies systématisées

+- 1 ou 2 Biopsies sur cible

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

6) Conditionnement des prélèvements

Chaque prélèvement sur son support est placé dans

un seul flacon de formol et repéré par son N°.

L’ensemble des prélèvements adressé au

laboratoire est accompagné d’un rapport de

biopsies qui les répertorie. Un double est conservé

dans le dossier du patient.

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

7) Résultats

7a) L’examen anatomo-pathologique de tous les

prélèvements donne pour chacun d’entre eux sa

longueur totale et en cas de cancer le %

d’envahissement néoplasique, l’éventuelle atteinte

capsulaire et des filets nerveux .

7b) Le score de Gleason = grade histologique le plus

représenté + grade le moins représenté . Le grade 1

est le plus différencié et le grade 5 le plus

indifférencié. Ce score a une valeur pronostique: les

scores faibles (II à VI) ont un meilleur pronostic que

les scores élevés (VIII et IX). Le score VII est

intermédiaire (le score 3+4 a un meilleur pronostic

que le score 4+3).

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

8) Indications

L’indication est portée d’après les résultats du toucher rectal et du taux de PSA :

a)- toucher rectal suspect, même si le taux de PSA est normal =►Biopsie

Le cancer à PSA normal n’est pas exceptionnel !

b)- taux de PSA élevé et TR normal =► Echo =►Biopsies ou Surveillance.

Un PSAd >0,15 ou la découverte d’une image suspecte =►Biopsies .

La progression du PSA (PSAv>0,75ng/ml/an) =►Biopsies

Attention: l’échographie seule ( sans les résultats du TR et du PSA) n’est pas suffisante pour

porter une indication de biopsies. Une image hypoéchogène isolée avec TR et PSA normaux ne

correspond à un cancer que dans 4% des cas!

Chapitre 2 : BiopsiesChapitre 2 : Biopsies

Se méfier car elles ont pu « passer à côté » du cancer et être faussement rassurantes.Revoir le patient avec un nouveau dosage du PSA dans les 6 mois:-le PSA est redevenu normal � Suivi annuel.

-le PSA est stable � 2° contrôle à 6 mois.-le PSA progresse sur 2 contrôles successifs � Nouvelle série de biopsies précédée ou

non d’une IRM spectroscopique ( en cours d’évaluation)

9) Que faire si les biopsies sont négatives ?

En cas de PIN (Prostatic Intra Neoplasia), il peut s’agir:-d’un état pré-cancéreux-d’un prélèvement en bordure d’un authentique cancer Il est recommandé de refaire des biopsies dans le territoire suspect.

En cas de 2° série négatives avec persistance du risque, prévoir des biopsies de la partie antérieure et de la zone de transition .

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques

2) Extension locale

Le problème est de savoir si le patient est porteur d’un cancer localisé à la prostate (stade T2N0M0), pouvant bénéficier d’un traitement à

visée curative ou s’il est atteint d’un cancer étendu ( stade T3, T4,N+,M+) ayant franchi la capsule prostatique, avec possible extension

ganglionnaire ou métastatique. Nous nous limiterons au diagnostic spécifique de l’extension locale par IRM endorectale.

L’IRM endorectale permet d’évaluer le stade clinique local et détermine s’il s’agit :

- d’un stade T2, respectant la capsule prostatique

- d’un stade T3 avec franchissement capsulaire.

3) Extension ganglionnaire

4) Extension métastatique

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques

: CLINIQUE : ANATOMO-PATHOLOGIQUE

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

1a-Stade T2

La capsule n’est pas franchie.

Le tissu péri-prostatique contenant des adipocytes , des vaisseaux, des filets nerveux et des fibres conjonctives est respecté.

Le cancer est intra-prostatique, limité par la capsule.

1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

1b-Stade T3

1) Stades cliniques et anatomo-pathologiques

* Stade T3a

* Stade T3b

Le cancer est extra-prostatique.

Le tissu péri-prostatique est envahi.

La capsule est franchie.

Les vésicules séminales sont envahies.

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

2) IRM endorectale

2a-Méthode

Le maximum :

-3 séquences en pondération T2 spin-écho ( axiale transverse, coronale et sagittale)

-Une séquence en pondération T1 écho de gradient

Le minimum:

-2 séquences en pondération T2 spin-écho (axiale transverse et frontale ou sagittale)

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

2) IRM endorectale

2b-Stade T2

La capsule est visible sur tout le pourtour de la glande, sous la forme d’un liseré hypoéchogène continu et non déformé. Le tissu péri-prostatique est hyperintense et homogène.

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

2) IRM endorectale

2b-Stade T3a

La capsule est interrompue et présente une bosselureen regard du tissu tumoral qui est en hyposignal. Le tissu péri-prostatique en contact est également en hyposignal.

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

2) IRM endorectale

2b-Stade T3bLa vésicule séminale gauche envahie est en hyposignal . Elle a perdu sa vacuolisation et ses cloisons ne sont plus discernables.

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

2) IRM endorectale

2d-Résultats

33695

95

38

34

Extra-capsulaire

Vésicules séminales

Cornud et al (2002)

34495,442,2Extra-capsulaireWang et al (2004)

5684

93

22

23

Extra-capsulaire

Vésicules séminales

Perotti et al ((1996))

4778

97

58

63

Extra-capsulaire

Vésicules séminales

Chelsky (1993)

N. patientsSpécificité (%)Sensibilité(%)ExtensionAuteurs

L’IRM est utilisée en complément des autres facteurs prédictifs ( PSA, Gleason, nombre de biopsies positives).

Chapitre 3 : Diagnostic dChapitre 3 : Diagnostic d’’extensionextension

3) Extension ganglionnaire

Indications: PSA>10ng/ml, Gleason >ou=VII

Repose sur le curage ganglionnaire par lymphadénectomie ilio-obturatrice bilatérale (chirurgie ouverte ou coelio-chirurgie. ).

La TDM et l’IRM peuvent précéder le curage mais sont peu performantes. Des études sont en cours sur l’utilisation de produits de contraste IRM spécifiques (USPIO).

3) Extension métastatique

Indications: PSA>10ng/mll

Scintigraphie osseuse corps entier et Radiographie thoracique

ConclusionConclusion

Le diagnostic du cancer de la prostate est fondé sur les biopsies échoguidées , dont l’indication est portée d’après les résultats du TR et du taux de PSA.

L’échographie peut aider à prendre une décision de biopsies mais une échographie normale ne peut exclure l’existence possible d’un cancer.

L’ IRM endorectale est utile à la décision thérapeutique .

Merci pour votre attention