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DIARREADIARREA
La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, La diarrea ( dia-reo ) non è una malattia, bensì unbensì un
SINTOMOSINTOMO
comune ad una o più situazioni, organiche comune ad una o più situazioni, organiche
o funzionali, in cui si verificao funzionali, in cui si verifica
un’un’ alterazione dei flussi idro-elettrolitici a alterazione dei flussi idro-elettrolitici a livellolivello
dell’ intestino tenue o del colon. dell’ intestino tenue o del colon.
Il sintomo diarrea è definito dalla presenza Il sintomo diarrea è definito dalla presenza di una, di una,
o più, delle seguenti manifestazioni:o più, delle seguenti manifestazioni:
1.1. Aumento del volume fecale giornalieroAumento del volume fecale giornaliero
( >100-150 g/die )( >100-150 g/die )
2.2. Incremento della componente liquida fecaleIncremento della componente liquida fecale
3.3. Aumento del numero delle evacuazioni Aumento del numero delle evacuazioni giornalieregiornaliere
La DIARREA si associa ad una o più, La DIARREA si associa ad una o più, delle delle
seguenti situazioni:seguenti situazioni:
URGENZAURGENZA
( impellente necessità di evacuare ( impellente necessità di evacuare associata, o meno, a dolori addominali e associata, o meno, a dolori addominali e meteorismo )meteorismo )
TENESMO ANALETENESMO ANALE
INCONTINENZAINCONTINENZA
FLUSSI IDRO-ELETTROLITICIFLUSSI IDRO-ELETTROLITICInel canale alimentare nelle 24 orenel canale alimentare nelle 24 ore
Flussi Fluidi Concentrazioni OsmolalitàFlussi Fluidi Concentrazioni Osmolalità ml/24 h ioniche mEq/L Osm/Kg ml/24 h ioniche mEq/L Osm/Kg
NaNa+ + K K ++ Cl Cl-- HCO HCO33--
9.000 60 15 60 15 variabile9.000 60 15 60 15 variabile
3.000 140 6 100 30 isotonica3.000 140 6 100 30 isotonica
1.000 140 8 60 70 isotonica1.000 140 8 60 70 isotonica 100 40 90 15 30 isotonica100 40 90 15 30 isotonica
Massima capacità di riassorbimento Massima capacità di riassorbimento dei fluidi nel colon: 2-4 L / diedei fluidi nel colon: 2-4 L / die
DIARREE : MORBILITA’ E MORTALITA’DIARREE : MORBILITA’ E MORTALITA’
NEI PAESI IN VIA DI SVILUPPONEI PAESI IN VIA DI SVILUPPO
3-4 miliardi di episodi / anno3-4 miliardi di episodi / anno 5 milioni di morti / anno5 milioni di morti / anno ( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età )( 50% nei bambini sotto i 5 anni di età )
NEI PAESI INDUSTRIALIZZATINEI PAESI INDUSTRIALIZZATI
Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie Incidenza inferiore solo alle malattie respiratorie acuteacute
Causa più comune di ricovero dei bambini in Causa più comune di ricovero dei bambini in ospedaleospedale
DIARREE : CLASSIFICAZIONEDIARREE : CLASSIFICAZIONE
CLINICA CLINICA Diarrea acutaDiarrea acuta Diarrea cronicaDiarrea cronica
D. osmoticaD. osmotica
FISIOPATOLOGICA FISIOPATOLOGICA D. secretoriaD. secretoria
D. essudativaD. essudativa D. da alterata D. da alterata
motilità motilità
DIAREE : CAUSE E FORME CLINICHEDIAREE : CAUSE E FORME CLINICHE
ACUTEACUTE ( durata < 3 settimane )( durata < 3 settimane )
INFETTIVE INFETTIVE ( 70%)( 70%)
NON INFETTIVE NON INFETTIVE ( farmaci, intossicazioni( farmaci, intossicazioni Pb-Hg, ischemichePb-Hg, ischemiche))
CRONICHE CRONICHE ( durata > 3 settimane )( durata > 3 settimane )
INFIAMMATORIE INFIAMMATORIE ( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba )( RCU, M. di Crohn, Giardia, Ameba )
NON INFIAMMATORIE NON INFIAMMATORIE ( Sd. del colon irritabile, Mal. ( Sd. del colon irritabile, Mal. diverticolare, diverticolare,
abuso di lassativi, malassorbimento, abuso di lassativi, malassorbimento, maldigestione)maldigestione)
CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME ACUTEACUTE
ENTERITI ACUTE INFETTIVE ENTERITI ACUTE INFETTIVE
BATTERICHEBATTERICHE
Batteri invasiviBatteri invasivi Batteri non Batteri non invasiviinvasivi
Tossinfezioni Tossinfezioni alimentarialimentari
Salmonelle Salmonelle
E. ColiE. Coli
ShigellaShigella
Yersinia EnterocoliticaYersinia Enterocolitica
E. Coli enterotossicaE. Coli enterotossica
Vibrio CholeraeVibrio CholeraeStafilococchiStafilococchi
B. CereusB. Cereus
Clostridium BotulinumClostridium Botulinum
ENTERITI ACUTE INFETTIVE ENTERITI ACUTE INFETTIVE
VIRALI e PROTOZOARIEVIRALI e PROTOZOARIE
EnterovirEnterovirusus
ParvoviruParvovirus s
(Norwalk)(Norwalk)
ReovirusReovirus
Coxachie A- Coxachie A- BB
EchovirusEchovirus
Giardia LambliaGiardia Lamblia
CriptosporiumCriptosporium
Entamoeba Entamoeba HistolyticaHistolytica
ENTERITI ACUTE NON INFETTIVEENTERITI ACUTE NON INFETTIVE
ENTERITI IATROGENEENTERITI IATROGENE
CARDIOATTIVICARDIOATTIVI Digitale, PropanololoDigitale, Propanololo
DIURETICIDIURETICI
LASSATIVILASSATIVI Olio di ricino, Bisacodyl, Olio di ricino, Bisacodyl,
Fenolftaleina, SulfosuccinatoFenolftaleina, Sulfosuccinato
ANTIURICEMICIANTIURICEMICI ColchicinaColchicina
AGENTI AGENTI CHEMIOTERAPICHEMIOTERAPICICI
ANTIBIOTICIANTIBIOTICI
FANSFANS
ALTRIALTRI Lattulosio, Antiacidi, Lattulosio, Antiacidi, ColinergiciColinergici
CLASSIFICAZIONE CLINICA:CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE FORME CRONICHE
ENDOCRINOPATIEENDOCRINOPATIE
IpertiroidismoIpertiroidismo
Insufficienza surrenalicaInsufficienza surrenalica
DiabeteDiabete
Sindrome da carcinoideSindrome da carcinoide
Ca midollare della tiroideCa midollare della tiroide
GastrinomaGastrinoma
Tumori pancreatici Tumori pancreatici ormonosecernentiormonosecernenti
INFEZIONIINFEZIONI
Entamoeba Entamoeba HistolyticaHistolytica
Giardia LambliaGiardia Lamblia
TubercolosiTubercolosi
INFIAMMAZIONI INFIAMMAZIONI
Diverticolite Diverticolite
M. di CrohnM. di Crohn
Colite UlcerosaColite Ulcerosa NEOPLASIENEOPLASIE
Carcinoma del colonCarcinoma del colon
CLASSIFICAZIONE CLINICA:CLASSIFICAZIONE CLINICA: FORME CRONICHE FORME CRONICHE
FARMACI ED FARMACI ED ESOTOSSICIESOTOSSICI
LassativiLassativi
AntiacidiAntiacidi
FANSFANS
Abuso di alcoolAbuso di alcool
OppiaceiOppiacei
FECALOMIFECALOMI
Falsa diarreaFalsa diarrea
MALASSORBIMENTOMALASSORBIMENTO
SprueSprue
Deficit di disaccaridasiDeficit di disaccaridasi
Insufficienza pancreaticaInsufficienza pancreatica
Enterite ischemicaEnterite ischemica
Contaminazione batterica Contaminazione batterica del tenuedel tenue
ALTERATA MOTILITA’ALTERATA MOTILITA’
Sd. dell’intestino irritabileSd. dell’intestino irritabile
CLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICACLASSIFICAZIONE FISIOPATOLOGICA
A. DIARREA OSMOTICAA. DIARREA OSMOTICA
Consegue all’ ingestione di SOLUTI SCARSAMENTE Consegue all’ ingestione di SOLUTI SCARSAMENTE ASSORBIBILIASSORBIBILI
( ad es. carboidrati, ioni quali Mg( ad es. carboidrati, ioni quali Mg+ + o SOo SO44- - ) )
AUMENTO DELL’ OSMOLARITA’ DEL CONTENUTO AUMENTO DELL’ OSMOLARITA’ DEL CONTENUTO INTESTINALEINTESTINALE
AUMENTO DEL FLUSSO NETTO DEI LIQUIDI A LIVELLOAUMENTO DEL FLUSSO NETTO DEI LIQUIDI A LIVELLO
DUODENO - DIGIUNALE ( compenso )DUODENO - DIGIUNALE ( compenso )
RIASSORBIMENTO DEI LIQUIDI ( e del NaRIASSORBIMENTO DEI LIQUIDI ( e del Na++ ) )
NELL’ ILEO E NEL COLONNELL’ ILEO E NEL COLON
QUANDO VIENE SUPERATA LA CAPACITA’ MASSIMA DI QUANDO VIENE SUPERATA LA CAPACITA’ MASSIMA DI RIASSORBIMENTO DEL COLON ( 3-4 L/ die ), COMPARE RIASSORBIMENTO DEL COLON ( 3-4 L/ die ), COMPARE
DIARREA DIARREA
LA DIARREA OSMOTICA SI RIDUCE, O CESSA, CON IL DIGIUNO
B. DIARREA SECRETORIAB. DIARREA SECRETORIA
Ipersecrezione di HIpersecrezione di H22O ed elettroliti.O ed elettroliti.Per lo più la mucosa è integra.Per lo più la mucosa è integra.
Le feci non contengono sangue o pus; il volume fecale è > 1 litro.Le feci non contengono sangue o pus; il volume fecale è > 1 litro.Feci liquide e Feci liquide e non si modifica con il digiuno.non si modifica con il digiuno.
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Enterotossine batteriche Ormoni Enterotossine batteriche Ormoni gastrointestinaligastrointestinali
Colera VIPColera VIP
Stafilococchi Serotonina Stafilococchi Serotonina
C. DIARREA ESSUDATIVAC. DIARREA ESSUDATIVA
Flogosi della mucosa intestinale.Flogosi della mucosa intestinale.
L’accumulo di muco, pus e sangue determina un L’accumulo di muco, pus e sangue determina un aumento aumento
dell’ osmolarità con conseguente richiamo di liquidi.dell’ osmolarità con conseguente richiamo di liquidi.
L’ intensità della diarrea è proporzionale all’ L’ intensità della diarrea è proporzionale all’ estensione delle lesioni.estensione delle lesioni.
D. DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’D. DIARREA DA ALTERATA MOTILITA’
Sia la ridotta che l’aumentata motilità intestinale Sia la ridotta che l’aumentata motilità intestinale possono determinare diarrea :possono determinare diarrea :
- riduzione del tempo di contatto- riduzione del tempo di contatto
- accumulo di soluti e loro malassorbimento.- accumulo di soluti e loro malassorbimento.
EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Aumentata motilità G.I.Aumentata motilità G.I. Ridotta Ridotta motilità G.I.motilità G.I.
Sindrome dell’intestino irritabile Diabete mellitoSindrome dell’intestino irritabile Diabete mellito
Ipertiroidismo IpotiroidismoIpertiroidismo Ipotiroidismo
Carcinoide Sclerodermia Carcinoide Sclerodermia
AmiloidosiAmiloidosi
DIARREE ASSOCIATE A PARTICOLARIDIARREE ASSOCIATE A PARTICOLARICONDIZIONI CLINICHECONDIZIONI CLINICHE
Diarrea chirurgica post-Diarrea chirurgica post-
colecistectomiacolecistectomia
Diarrea del viaggiatoreDiarrea del viaggiatore
Diarrea del corridoreDiarrea del corridore
Diarrea associata ad antibioticiDiarrea associata ad antibiotici
DIARREA POST - COLECISTECTOMIADIARREA POST - COLECISTECTOMIA
Interessa dal 10% al 20% dei pazienti operatiInteressa dal 10% al 20% dei pazienti operati
( USA = 500.000/ anno )( USA = 500.000/ anno )
PATOGENESIPATOGENESI
Riduzione del tempo ditransito intestinale
Ipotizzato un malassorbimentodegli ACIDI BILIARI daaumento del circolo
entero-epatico
DIARREE POST - CHIRURGICA:DIARREE POST - CHIRURGICA:
TERAPIATERAPIA
CHELANTI DEGLI ACIDI BILIARICHELANTI DEGLI ACIDI BILIARI
ColestiraminaColestiramina
Idrossido di alluminioIdrossido di alluminio
Risposta incostante alla terapia con colestiramina
DIARREA DEL VIAGGIATOREDIARREA DEL VIAGGIATORE
Almeno 160 milioni di persone / anno nel mondo Almeno 160 milioni di persone / anno nel mondo viaggia da paesi industrializzati verso nazioni in viaggia da paesi industrializzati verso nazioni in
via di sviluppovia di sviluppo
Pancia Zingara?Sudiciume di Casablanca?
Maledizione di Tutankhamen?
Vendetta di Montezuma?
Pancia di Delhi?Trotto Turco?
DIARREA DEL VIAGGIATOREDIARREA DEL VIAGGIATORE
Rischio secondo la destinazioneRischio secondo la destinazione
ALTO ALTO ( 20-40% ) : ( 20-40% ) : America Latina, Africa, Medio Oriente,America Latina, Africa, Medio Oriente, Asia MeridionaleAsia Meridionale
INTERMEDIO INTERMEDIO ( 10-20% ) : ( 10-20% ) : Paesi Europei Meridionali, Paesi Europei Meridionali, Israele, Israele,
Isole CaraibicheIsole Caraibiche
BASSOBASSO ( <8% ) : ( <8% ) : Canada, USA, Europa Settentrionale, Canada, USA, Europa Settentrionale, Australia, Nuova ZelandaAustralia, Nuova Zelanda
I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo l’arrivo e durano I sintomi compaiono 2-3 giorni dopo l’arrivo e durano
3-5 giorni circa ( pz. non trattati ).3-5 giorni circa ( pz. non trattati ).
Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose Diarrea con 3-5 ( fino a 15 ) scariche di feci acquose e sintomi associati:e sintomi associati:
SINTOMISINTOMI %% SINTOMISINTOMI %%
MeteorismoMeteorismo
AsteniaAstenia
CrampiCrampi
NauseaNausea
FebbreFebbre
Dolore addominaleDolore addominale
AnoressiaAnoressia
7979
7474
6868
6161
5656
5555
5353
CefaleaCefalea
BrividiBrividi
RachialgiaRachialgia
Vertigine soggettivaVertigine soggettiva
VomitoVomito
MalessereMalessere
ArtralgieArtralgie
3939
3838
3535
3434
2929
2424
2323
DIARREA DEL VIAGGIATORE : DIARREA DEL VIAGGIATORE : EZIOLOGIAEZIOLOGIA
Localizzazione Localizzazione
Agente patogenoAgente patogeno
Frequenza media (%)Frequenza media (%)
E.Coli enterotossigenaE.Coli enterotossigena
E. Coli enteroaderenteE. Coli enteroaderente
E. Coli invasivaE. Coli invasiva
ShigellaShigella
SalmonellaSalmonella
CampylobacterCampylobacter
VibrioVibrio
AeromonasAeromonas
RotavirusRotavirus
Giardia LambliaGiardia Lamblia
Entamoeba HistolyticaEntamoeba Histolytica
CriptosporidiumCriptosporidium
Nessun patogeno identificatoNessun patogeno identificato
TT
TTCCCC
T/CT/CCCTT
TT
TT
CC
TT
40-6040-60
1515
<5<5
1010
<5<5
<5<5
<5<5
<5<5
55
<5<5
<5<5
<5<5
4040
DIARREA DEL VIAGGIATORE : TERAPIADIARREA DEL VIAGGIATORE : TERAPIA
PREVENZIONEPREVENZIONE
EvitareEvitare : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente, : verdura, carne, frutti di mare crudi, acqua corrente,
ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta ghiaccio, latte non pastorizzato, latticini, frutta
non sbucciata.non sbucciata.
Relativamente sicuriRelativamente sicuri : bibite con aggiunta di HCO : bibite con aggiunta di HCO33- - , birra, vino,, birra, vino,
caffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Clcaffè / the caldi, acqua bollita o trattata con Cl
Ciprofloxacina, Norfloxacina, RifaximinaCiprofloxacina, Norfloxacina, Rifaximina
TERAPIA DELL’ ATTACCO TERAPIA DELL’ ATTACCO
ReidratanteReidratante : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v. : bibite dolci, succhi di frutta, liquidi e.v.
(nei casi più gravi)(nei casi più gravi)
AntibioticaAntibiotica : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX : Ciprofloxacina, Norfloxacina, TMP-SMX
SintomaticaSintomatica : Loperamide (riduzione attività peristaltica) : Loperamide (riduzione attività peristaltica)
DIARREA DEL CORRIDOREDIARREA DEL CORRIDORE
Il 20 – 40 % dei corridori agonistici Il 20 – 40 % dei corridori agonistici presenta diarreapresenta diarrea
Tutti sono potenzialmente soggettiTutti sono potenzialmente soggetti
( soprattutto i non professionisti )( soprattutto i non professionisti )
Prevalentemente donne, giovaniPrevalentemente donne, giovani
Quando iniziano o intensificano Quando iniziano o intensificano
gli allenamentigli allenamenti
Durante o dopo una corsa faticosaDurante o dopo una corsa faticosa
DIARREA DEL CORRIDOREDIARREA DEL CORRIDORE
Diarrea osmotica: assunzioneeccessiva di fibre o
zuccheri non assorbibili
Ischemia intestinale transitoria(dolori addominali e diarrea ematica)
Motilità colicaEffetto meccanico del“calpestare il suolo”
Rilascio di neuropeptidi(VIP, motilina, gastrina, PG)
DIARREA ASSOCIATA AGLI DIARREA ASSOCIATA AGLI ANTIBIOTICIANTIBIOTICI
Tutti gli antibioticiTutti gli antibiotici possono causare diarrea possono causare diarrea
E’ E’ indipendenteindipendente dalla via di somministrazione dalla via di somministrazione
Eziologia: Eziologia: Esotossine ( A-B )Esotossine ( A-B ) prodotte dal Cl. Difficile prodotte dal Cl. Difficile
Per lo più Per lo più forme pseudomembranoseforme pseudomembranose
Importante Importante diarrea mucosa o muco-emorragicadiarrea mucosa o muco-emorragica
Latenza fino a due settimane dall’assunzioneLatenza fino a due settimane dall’assunzione
Possibilità di recidive ( 5-50% )Possibilità di recidive ( 5-50% )
TERAPIATERAPIA
Sospensione antibioticoSospensione antibiotico
Supporto generaleSupporto generale VANCOMICINAVANCOMICINA 2 g/ die per os, per 7-14 gg.2 g/ die per os, per 7-14 gg. AntibioticiAntibiotici METRONIDAZOLOMETRONIDAZOLO 250mg x 3/ die per os, per 7- 250mg x 3/ die per os, per 7-
14 gg.14 gg.
4. ESAME RADIOLOGICO
3. ENDOSCOPIA +ESAME ISTOLOGICO
2. ESAMI BIOCHIMICI
1. ESAME DELLE FECI
DIARREE : ESAMI DELLE FECIDIARREE : ESAMI DELLE FECI
Ricerca sangue occulto Ricerca sangue occulto
Esame microbiologicoEsame microbiologico ( riscontri più frequenti ) :( riscontri più frequenti ) :
• VirusVirus ( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus )( Rotavirus, Norwalk, Cytomegalovirus )
• BatteriBatteri ( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile,( Salmonelle, Shigella, E.Coli, Cl. Difficile, Yersinia Enterocolitica )Yersinia Enterocolitica )
Esame parassitologicoEsame parassitologico ( Giardia, Entamoeba Histolytica, ( Giardia, Entamoeba Histolytica, Criptosporidium )Criptosporidium )
DIARREE : ESAMI EMATOCHIMICIDIARREE : ESAMI EMATOCHIMICI
• Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione – Nel sospetto di intolleranza al lattosio – malassorbimento – maldigestione – diarree endocrinediarree endocrine
DI ROUTINEDI ROUTINE SPECIFICI*SPECIFICI*
VESVES
EMOCROMOEMOCROMO
SIDEREMIASIDEREMIA
ELETTROLITIELETTROLITI
PROTEINA C REATTIVAPROTEINA C REATTIVA
MUCOPROTEINEMUCOPROTEINE
PROTIDOGRAMMAPROTIDOGRAMMA
TEST ALLO XILOSIOTEST ALLO XILOSIO
BREATH TEST al LATTULOSIO-GLUCOSIOBREATH TEST al LATTULOSIO-GLUCOSIO
ANTICORPI ANTI-GLIADINA (AGA)ANTICORPI ANTI-GLIADINA (AGA)
tTG ( transglutaminasi tissutale )tTG ( transglutaminasi tissutale )
TEST DI FUNZIONALITA’ PANCREATICATEST DI FUNZIONALITA’ PANCREATICA
SIEROLOGIA PER BATTERISIEROLOGIA PER BATTERI
ORMONI TIROIDEIORMONI TIROIDEI
PEPTIDI GASTROINTESTINALI PEPTIDI GASTROINTESTINALI
D. ACUTA
COLONSCOPIA e BIOPSIA
D. CRONICA
EmaticaAcquosa
Sorveglianza
Ematica Acquosa
Clisma opaco a doppio contrasto
Rx Tenue +/- biopsiaTerapia Terapia
TAC
Riconsidera la Dg.
Terapia
Terapia
DIARREE:DIARREE:TERAPIA SINTOMATICATERAPIA SINTOMATICA
Farmaci adsorbenti Farmaci adsorbenti
CAOLINOCAOLINO: aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la : aumenta la consistenza delle feci, ma non riduce la
perdita di fluidi intestinali perdita di fluidi intestinali
Resine a scambio ionico Resine a scambio ionico
COLESTIRAMINA: COLESTIRAMINA: elevata affinità per gli acidi biliarielevata affinità per gli acidi biliari
Oppioidi sinteticiOppioidi sintetici
LOPERAMIDE: LOPERAMIDE: aumenta l’attività motoria segmentale e riduce aumenta l’attività motoria segmentale e riduce
l’attività propulsiva l’attività propulsiva
AtropiniciAtropinici
Effetto “antispastico”: inducono una Effetto “antispastico”: inducono una riduzione riduzione
dell’attività motoria del colon dell’attività motoria del colon
SomatostatinaSomatostatina
Effetto antisecretorioEffetto antisecretorio
TERAPIA SINTOMATICATERAPIA SINTOMATICA
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