DIARREA CRNICAMR1 ERICK LARREA FERNANDEZ

DIARREA CRONICAy

Prevalencia en la poblacin general del 1-5%. Diarrea: cualquier variacin de las deposiciones con respecto al hbito intestinal habitual del paciente: aumento del volumen, aumento de la frecuencia o una disminucin de la consistencia. Deposiciones diarias que pesen ms de 200 g.

y

y

DIARREA CRONICAy

Duracin de 4 semanas es el lmite habitual en la prctica clnica para definir diarrea crnica.

DIARREA CRONICADiarrea inflamatoria: y Inflamacin de la mucosa y submucosa. y Clnicamente: fiebre, dolor abdominal, sangre o leucocitos en heces, lesiones inflamatorias en biopsia intestinal. y A veces alteraciones de la analtica (hipoalbuminemia, hipoglobulinemia). y Mecanismo: inflamacin,la malabsorcin y la secrecin intestinal.

DIARREA CRONICAEsteatorrea: y Diarrea con aumento de malabsorcin/ maldigestin. grasas, por

Diarrea acuosa: y Debida a un aumento de agua en la luz intestinal, bien por la presencia de solutos osmticamente activos( diarrea osmtica);y

Aumento de la secrecin intestinal y/ o disminucin de la absorcin ( diarrea secretora), pero sin inflamacin de la pared.

DIARREA OSMTICAPor solutos osmticamente activos no absorbidos. y Desaparece con ayuno. y Laxantes osmticosy

Carbohidratos no absorbibles Anticidos que contienen magnesioy

Malabsorcin de carbohidratos (defectos de disacaridasas.dficit de lactasa.

DIARREA SECRETORAAlteracin del transporte de lquidos y electrlitos. y Medicamentos causa frecuente. y Reseccin intestinal, enf de la mucosa o fstulas enteroclicas.y

Por prdida de superficie de absorciny

Tpicamente empeoran con las comidas.

DIARREA SECRETORAy

Tumores carcinoidesDiarrea masiva con rubefaccin, sibilancias, disnea y lesiones valvulares. Liberacin de serotonina, histamina, prostaglandinas y otras El ms frecuente el gastrinoma, vipoma,carcinoma medular de tiroides.

DIARREA SECRETORIAy

Clorhidrorrea congnita y la diarrea sdica congnita.Defectos congnitos de la absorcin de iones, son muy poco frecuentes.

y

El sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado.Diarrea secretora y/o esteatorrea.

DIARREA SECRETORIAy

Puede ser por motilidad intestinal alterada.No hay suficiente tiempo de contacto contenido intestinal - mucosa para la absorcin hidroelectroltica. Sndrome carcinoide, hipertiroidismo, neuropata diabtica autonmica, sndrome del intestino irritable, diarrea posvagotoma y diarrea postsimpatectoma.

DIARREA INFLAMATORIAExiste inflamacin, malabsorcin, alteracin de la absorcin de lquidos y electrlitos, hipersecrecin e hiperperistaltismo intestinal. y EII la ms frecuente. y Las inmunodeficiencias primarias y secundarias: diarreas infecciosas persistentes. y La gastroenteritis eosinfila: diarrea crnica ms atopia y eosinofilia perifrica.y

DIARREA INFLAMATORIAy

Tambin:Enteropata pierde-protenas por tuberculosis, Yersinia, C. difficile, citomegalovirus, virus del herpes simple, parsitos. Insuficiencia cardaca avanzada Obstruccin linftica primaria o secundaria.

y

Otras causasEnterocolitis por radiacin Enfermedad del injerto contra husped Enfermedad de Behet Sndrome Cronkite-Canad Cncer de colon.

ESTEATORREAMs de 7-14 g al da de grasa en heces. y Dos mecanismos patognicos:y

Maldigestin intraluminal. Malabsorcin.

ESTEATORREAMaldigestin intraluminaly

Por insuficiencia exocrina del pncreasPancreatitis crnica, fibrosis qustica, obstruccin de los conductos pancreticos)

y

y y

Por sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgado que desconjuga cidos biliares y disminuye la digestin de las grasas. Por cirrosis. Obstruccin biliar.

EsteatorreaMalabsorciny

Por lesiones de la mucosa.Esprue celaco (Frecuente). Enfermedad Whipple. Mycobacterium avium intracellulare . Abetalipoproteinemia Giardasis crnica.

y

Sd intestino corto (por isquemia, neoplasia, ciruga).

Caractersticasy

Diarrea crnica secretora y osmtica:Heces lquidas, acuosas, sin sangre. D.S: voluminosas que no ceden con el ayuno. D.O: mejora con el ayuno . pH y sodio bajo.

y

Esteatorrea:Heces grasientas, pegajosas y ftidas Tpicamente dficits nutricionales y prdida de peso.

Caractersticasy

Diarrea crnica inflamatoriaFiebre Dolor abdominal Sangre en las heces Prdida de peso Hipoalbuminemia Alteraciones microscpicas en las biopsias intestinales.

PROTOCOLO DIAGNSTICO DIARREA CRNICAy

Historia clnicaAnamnesis Exploracin fsica Analtica elemental

Estudio de heces : lquida, inflamatoria o grasa. y Anlisis de sangre y/u orina. y Estudio estructural de intestino delgado y/o Colon: Radiologa o endoscopia y Pruebas dinmicas o funcionales.y

DIARREA CRONICAHistoria clnica y Inicio: abrupto, gradual, etc. y Patrn: continuo, intermitente. y Duracin de los sntomas. y Epidemiologa: viajes, comidas, otros miembros de la familia afectados. y Caractersticas de las heces: a) aspecto de las heces; b) volumen, y c) frecuencia

DIARREA CRONICAHistoria clnica y Existencia de incontinencia fecal. y Existencia de dolor abdominal y sus caractersticas. y Presencia de prdida de peso. y Factores agravantes: estrs, dieta. y Factores atenuantes: dieta blanda, frmacos.

DIARREA CRONICAHistoria clnica y Evaluacin previa del paciente: cirugas abdominales, radiacin, antecedentes familiares de cncer o plipos colorrectales, historia de diarreas en la infancia. y Iatrogenia: frmacos, radiacin, ciruga. y Uso de laxantes. y Revisin sistemtica: hipertiroidismo, diabetes mellitus, enfermedades del colgeno, tumores, inmunodeficiencias primarias o secundarias.

DIARREA CRONICA

DIARREA CRONICAExploracin fsicay

Minuciosa inspeccin por aparatos sin olvidarse de la exploracin del ano y de realizar un tacto rectal en el que se compruebe la continencia de los esfnteres.

DIARREA CRONICAAnalticay

La analtica bsica debe incluir: hemograma completo, urea y electrlitos, funcin renal, funcin heptica, vitamina B12, cido flico, calcio, ferritina, VSG, PCR, colesterol, albmina, protenas totales, T. protrombina y funcin tiroidea.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las hecesEstudio microbiolgico de las heces y Existen grmenes que producen diarreas de mayor duracin como es el caso de amebas, Giardia o Clostridium.y

En pacientes inmunodeprimidos: protozoos como Isospora belli, Cryptosporidium parvum o Cyclospora cayetanensis.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las hecesPeso de las heces y Idealmente, se tendran que recoger las deposiciones de tres das para poder obtener el peso total de las heces y el total de grasas excretadas.y

Una cantidad escasa de heces suele indicar incontinencia fecal, en cambio, heces de ms de 1.000 g/da suelen deberse a diarreas hipersecretoras.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las heces Electrolitos en las heces y La concentracin de electrolitos en las heces: diferenciar entre una diarrea secretora y una osmtica.y y

Gap osmtico = 290 2 (Na + K) Cuando el valor obtenido es > 100 la diarrea es sugerente de tener origen osmtico y cuando es < 50, secretor. Entre ambos valores existe una zona gris.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las hecesElectrolitos en las heces La osmolalidad de las heces por debajo de 290 mOsm/kg sugiere la contaminacin de estas con agua u orina diluida, propio de la diarrea de origen ficticio.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las hecespH de las heces y Un pH fecal < 5,5 es diagnstico de malabsorcin de hidratos de carbono ya que est causada por la excrecin fecal de cantidades excesivas de cidos grasos de cadena corta por la fermentacin colnica de los hidratos de carbono no absorbidos en el intestino delgado.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las hecesSangre oculta en heces y Puede indicar una inflamacin de la mucosa producida por un Microorganismo, como la ameba, una EII o la presencia de una neoplasia.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las hecesSangre oculta en heces y Una SOH positiva o un exceso de leucocitos que no se explican por la presencia de C. difficile o ameba obligan a una rectosigmoidoscopia flexible con toma de biopsias en pacientes jvenes o una colonoscopia con biopsias en pacientes de ms de 40-45 aos.y

Tratar de obtener biopsias del leon terminal.

DIARREA CRONICACuantificacin de grasas en las heces Tincin de Sudn para grasas: cualitativo, dependiente de observador. y Prueba de Van de Kamer: cuantitativo.y

Esteatorrea > 14 g de grasa por 100 g de heces. Especfico. Entre 7-14 g, baja especificidad para malabsorcin de grasas.

DIARREA CRONICAAnaltica: Estudio de las hecesAnlisis de laxantes en las heces

Estudio de hecesDeterminacin de alfa-1 antitripsina en hecesEnteropata pierde-protenas en pacientes con diarrea e hipoalbuminemia sin insuficiencia heptica ni sndrome nefrtico.

Estudios en sangre y orinaNo son de rutina. y Ac Antigliadina, Antiendomisio y Antitransglutaminasa (mayor sensibilidad y especificidad): enfermedad celaca. y ANA: vasculitis, esclerodermia y enteropata autoinmune. y ANCA: colitis ulcerosa. y Inmunoglobulinas: dficit selectivo de IgA o inmunodeficiencia comn variable

Estudios en sangre y orinaTipaje HLA-DR,DQ: enf celaca y Ac antiameba: amebiasis y PCR y VSG: enfermedad inflamatoria intestinal y Serologa VIH: SIDA y 5-hidroxiindolactico en orina: sd carcinoidey

Estudios en sangre y orinacido vanilmandlico: feocromocitoma y Histamina: mastocitosis y Pptido intestinal vasoactivo: vipoma y Calcitonina: carcinoma medularde tiroides y Glucagn: glucagonoma y Gastrina: sd Zollinger-Ellisony

PRUEBAS MORFOLOGICAS

DIARREA CRONICA

Radiologa simple de abdomen y nicamente aporta informacin en caso de sospecha de pancreatitis crnica por la aparicin de calcificaciones. Enema opaca y Utilidad como complemento a la colonoscopia, detectando con mayor sensibilidad fstulas y estenosis

DIARREA CRONICAPRUEBAS MORFOLOGICAS Trnsito intestinal y Indicado en aquellas diarreas con sospecha de origen en intestino delgado. Util en enfermedad de Crohn o diverticulosis intestinal.y

Tambin es til en diagnstico de tumores carcinoides y esclerodermia.

Ecografa abdominal y Si se sospecha patologa heptica, pancretica o biliar.

DIARREA CRONICAPRUEBAS MORFOLOGICAS Colonoscopia/rectosigmoidoscopia Gold standard en el estudio de la diarrea crnica. No existen estudios comparativos indicando qu prueba tiene mayor rendimiento diagnstico.

DIARREA CRONICAPRUEBAS MORFOLOGICAS Endoscopia oral y biopsia yeyunal y Para confirmar enfermedad celaca o giardiasis o para descartar linfoma intestinal, gastroenteritis eosinoflica, hipergammaglobulinemia, enfermedad de Whipple, enfermedad de Crohn duodenal, linfagiectasia, amiloidosis y mastocitosis.

DIARREA CRONICAPRUEBAS MORFOLOGICAS Enteroscopia y Permite la deteccin de alteraciones no apreciadas en el trnsito y el diagnstico definitivo de alteraciones inespecficas de la prueba radiolgica.

DIARREA CRONICACpsula endoscpica y La conclusin por el momento es que no debe realizarse como prueba inicial y podra diagnosticar un 9% de casos con pruebas endoscpicas y de imagen tradicionales negativas. Tomografa axial computarizada y Permite descartar neoplasias intestinales y valorar el pncreas.

PRUEBAS DE FUNCIN INTESTINAL Y PANCRETICA

PRUEBAS DINMICASPrueba de la D-xilosa y Valora funcin absortiva del intestino delgado. y Uso limitado. Endoscopa permite biopsia. y Mide los niveles sanguneos o la excrecin urinaria de D-xilosa tras la ingesta de 25 g del hidrato de carbonoAnormalidad absortiva: Niveles sanguneos < 20 mg/dl a la hora o urinario < 5 g en las 5 horas

PRUEBAS DE ABSORCIN DE CIDOS BILIARESDeterminacin srica de anlogos administrados va oral o cidos biliares marcados con radioistopos. y Disponibilidad muy limitada.y

Ensayos teraputicos con colestiramina, que fija los cidos biliares y comprobar la evolucin de la diarrea tras su administracin.

ESTUDIO DE MALABSORCIN DE LACTOSAy

Prueba del aliento de hidrgeno con hidrato de carbono marcado con 14C o 13C.Las bacterias intestinales metabolizan el exceso de lactosa en la malabsorcin y esto origina un aumento del hidrgeno espirado.

y

En un 10% de la poblacin: falsos negativosFlora intestinal insuficiente para metabolizar la lactosa y aumentar el hidrgeno.

Estudio del sobrecrecimiento bacteriano en intestino delgadoy

Prueba de referencia: cultivo de aspirado de intestino delgado.No est estandarizado el mtodo de recogida del cultivo. Necesita endoscopia o sonda nasoduodenal.

y

Prueba del aliento, no invasiva, utiliza glucosaMide la cantidad de hidrgeno espirado tras la administracin oral.

Estudio de funcin pancreticay

Gold standard : prueba de la secretinaMedicin directa en duodeno de la secrecin exocrina pancretica tras la administracin intravenosa de secretina y/o colecistoquinina.

Estudio de funcin pancreticay

Prueba de la bentiromida, indirecta, no invasiva.Mide en orina el cido para-aminobenzoico (metabolito) , tras la administracin oral. Falsos negativos en insuficiencia renal.

y

Enzimas pancreticas en heces (quimotripsina, lipasa, elastasa).

Protocolo diagnstico

Aproximacin diagnstica

Aproximacin diagnstica

Aproximacin diagnstica

Aproximacin diagnstica

TRATAMIENTOObjetivo: y Controlar la diarreaIndependientemente de su etiologay

Mantener la hidratacin, el equilibrio electroltico, el estado de nutricin y prevenir posibles complicaciones.

DIARREA CRONICAEstrategias de aproximacin ante una diarrea crnicay y

y

Existen tres estrategias fundamentales. La primera estrategia (tratamiento emprico): uso de antidiarreicos no especficos y medidas generales sin haber establecido un diagnstico previo. Se debe instaurar ante la sospecha de diarrea funcional o proceso autolimitado basndose en datos de la historia, exploracin fsica y pruebas diagnsticas sencillas.

DIARREA CRONICAy

La segunda estrategia (diagnosticar y tratar) consiste en realizar una prueba diagnstica que implique, en caso de ser positiva, la aplicacin de un tratamiento especfico efectivo. Esta estrategia sera la adecuada en caso de alta sospecha(alta probabilidad pretest) de enfermedades con pruebas diagnsticas con un alto valor predictivo positivo (diarrea crnica y flushing facial = determinacin de cido 5hidroxiindolactico (5AHIA) en orina.

y

DIARREA CRONICAy

La tercera estrategia (categorizar, diagnosticar y tratar) se reserva para los casos intermedios en los que sospechamos organicidad pero no existen datos claves que orienten a una patologa especfica. En esta situacin es preferible intentar establecer el subtipo de diarrea ante el cual nos encontramos (osmtica, secretora, motora) para poder solicitar las pruebas diagnsticas adecuadas

y

DIARREA CRONICA TratamientoLos objetivos ms importantes del tratamiento de la diarrea son: la reposicin hidroelctrica, corregir el dficit nutricional, aumentar la consistencia de las heces y disminuir su frecuencia.

Tratamiento empricoy

y y y

Alta sospecha diagnstica (brote de giardiasis, diarrea tras reseccin ileal, cuadros recurrentes de sobrecrecimiento bacteriano, sospecha de intolerancia a lactosa, etc.). Sin diagnstico concreto a pesar del estudio. Con diagnstico pero sin tratamiento especfico. Se desaconseja uso inicial de antibioterapia antes del diagnstico etiolgico.

Medidas generalesy

Mejora sintomtica con:Disminuyendo secreciones endgenas Enlenteciendo el trnsito gastrointestinal Mejorando la absorcin de solutos.

y

Disminuir o eliminar lactosa, cafena, edulcorantes osmticamente activos (sorbitol, manitol) y medicamentos con sorbitol.

Agentes formadores de masay

y

y

y

Aumentan la consistencia mediante la absorcin de agua, cidos grasos y sales biliares. Salvado de trigo, semillas de psilio (10-20 g/da), pectinas, goma vegetal y derivados de celulosa. Indicados en diarrea funcional leve, diarrea por diverticulosis o en la malabsorcin de sales biliares. No en riesgo de megacolon ni en pseudodiarrea por fecaloma.

Agentes antisecretoresSubsalicilato de bismuto. til en la diarrea del viajero y en la diarrea secretora inespecfica. y Agonistas -2 adrenrgicos. La clonidina en diarreas graves de origen diabtico y en la por retirada de opiceos. Menos utilizado por su efecto hipotensor.y

Agentes antisecretoresSomatostatina. Muy til en las secretoras por tumores neuroendocrinos. Es nicamente intravenosa, restringida a uso hospitalario. Octretida. va subcutnea. 70 veces ms potente. y Dosis 50-300 g/8 horas por va subcutnea 2 3v/dEficaz en diarrea graves incontrolables por tumor carcinoide, diarrea idioptica, diarrea asociada al sida. intestino corto, sndrome de dumping posgastrectoma, proctocolitis actnica.y

Empeoran la absorcin de grasas, disminuyen el apetito.

Agentes antisecretoresy

Racecadrotilo. Antisecretor intestinal, su metabolito activo tiorfn inhibe las encefalinasas. Inhibidores de la bomba de protones y antagonistas de los receptores de histamina H2.En el sndrome de Zollinger-Ellison y en la mastocitosis sistmica. Tambin en sndrome del intestino irritable. va oral a dosis de 100 mg/8 horas en adultos y 1,5 mg/kg/8 horas en nios.

y

Derivados opiceosLos ms eficaces y utilizados en el control sintomtico de la diarrea. y Se utilizan dosis crecientes hasta conseguir el control de las deposiciones. y Indicados en: trastornos funcionales, diabticos, incontinencia fecal y en la diarrea posquirrgica.y

Tratamiento especficoy y y y

Antibiticos en la enfermedad de Whipple. Dieta exenta de gluten en la enfermedad celaca. Corticosteroides en enfermedad inflamatoria intestinal. Indometacina es til en la diarrea por carcinoma medular de tiroides, adenoma velloso y proctocolitis actnicapuede exacerbar la diarrea de la enfermedad inflamatoria intestinal.

y

Colestiramina en malabsorcin ileal de sales biliares y tras reseccin ileal limitada.