View
90
Download
8
Category
Tags:
Preview:
Citation preview
DIJABETIČKADIJABETIČKA
KETOACIDOZAKETOACIDOZA
Hyperglycemia
Ketosis
Acidosis
*
Adapted from Kitabchi AE, Fisher JN. Diabetes Mellitus. In: Glew RA, Peters SP, ed. Clinical Studies in Medical Biochemistry. New York, NY: Oxford University Press; 1987:105.
Definition of Diabetic Ketoacidosis*Definition of Diabetic Ketoacidosis*
5
DEFINICIJADEFINICIJA
Common physiologic stresses that can trigger DKA include
1. Acute infection (particularly pneumonia and UTI)2. MI3. Stroke4. Pancreatitis5. Trauma
Drugs implicated in causing DKA include
1. Corticosteroids2. Thiazide diuretics3. Sympathomimetics
Gubitak Gubitak ElektrolitaElektrolitaZatajenje bubregaZatajenje bubrega
ŠokŠok
InsulinInsulin DeficiencyDeficiency
HHiiperglperglikemijaikemija
HiperosmolalnostHiperosmolalnost
LipoLipolizaliza
SMKSMK
AcidoAcidozaza
KetonKetonii
KV kolapsKV kolaps
GlGlukukoozzuriurijjaa
DehDehidracijaidracija
4
KLINIČKA SLIKAKLINIČKA SLIKA
AnamnezaAnamneza ŽeđŽeđ PoPoliurijaliurija AbdominalAbdominalnana bolbol MučninaMučnina ii//iliili
povraćanjepovraćanje Progresivna slabostProgresivna slabost
StatusStatus KussmauKussmaulovo disanjelovo disanje Zadah po voćuZadah po voću RelativRelativnana h hiipotermipotermijjaa TaTahikardijahikardija OrtostatskaOrtostatska
hipotenzijahipotenzija Suhe sluzniceSuhe sluznice OslabljenOslabljen turgor turgor Vrućica (infekcija)Vrućica (infekcija)
5
DIJAGNOZADIJAGNOZA
pH < 7,30pH < 7,30 Anionski zjap > 12Anionski zjap > 12 Ketonemija > 7 mmol/LKetonemija > 7 mmol/L Hiperglikemija (različito visoka)Hiperglikemija (različito visoka)
Snižen pCO2, sniženi bikarbonati, Snižen pCO2, sniženi bikarbonati, pseudohiponatremija, azotemija, pseudohiponatremija, azotemija, hipofosfatemija, hiperkloremija, hipofosfatemija, hiperkloremija, deplecija kalija, leukocitoza...deplecija kalija, leukocitoza...
Laboratory Diagnostic Criteria ofLaboratory Diagnostic Criteria ofDKA and HHSDKA and HHS
ParameterParameter Normal rangeNormal range DKADKA HHSHHS
Plasma glucose, mg/dLPlasma glucose, mg/dL 76-11576-115 ≥≥250250 ≥≥600600
Arterial pH*Arterial pH* 7.35-7.457.35-7.45 ≤≤7.307.30 >7.30>7.30
Serum bicarbonate, mmol/LSerum bicarbonate, mmol/L 22-2822-28 ≤≤1515 >15>15
Effective serum osmolality, Effective serum osmolality, mmol/kgmmol/kg 275-295275-295 ≤≤320320 >320>320
Anion gap,Anion gap,†† mmol/L mmol/L <12<12 >12>12 VariableVariable
Serum ketonesSerum ketones NegativeNegative Moderate to Moderate to highhigh None or traceNone or trace
Urine ketonesUrine ketones NegativeNegative Moderate to Moderate to highhigh None or traceNone or trace
* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.* If venous pH is used, a correction of 0.03 must be made.†† Calculation: NaCalculation: Na++ - (Cl - (Cl-- + HCO3 + HCO3--).).
Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866. 7
PatPatofiziologija elektrolita 1ofiziologija elektrolita 1
Electrolyte derangementsElectrolyte derangements•Metabolic acidosis and osmotic diuresis Metabolic acidosis and osmotic diuresis
lead to total body hypokalemia lead to total body hypokalemia (extracellular shift may lead to falsely (extracellular shift may lead to falsely elevated values)elevated values)
•Hypophosphatemia also results with Hypophosphatemia also results with osmotic diuresisosmotic diuresis
•Pseudohyponatremia (hyperglycemia and Pseudohyponatremia (hyperglycemia and hyperlipidemia result in falsely lowered hyperlipidemia result in falsely lowered plasma sodiumplasma sodium
• (Na(Naactualactual = Na = Nameasured measured + 1.6[(glucose – 100)/100]+ 1.6[(glucose – 100)/100]
PatPatofiziologija elektrolita 2ofiziologija elektrolita 2
PatPatofiziologija elektrolita 3ofiziologija elektrolita 3
Deficit EleDeficit Elektrolitaktrolita ii TekućineTekućine uuDKA and DKA and NKNKHSHS
ParameterParameter DKA*DKA* NKNKHS*HS*
VodaVoda, mL/kg, mL/kg 100 (7 L)100 (7 L) 100-200 (10.5 L)100-200 (10.5 L)
NatrijNatrij, mmol/kg, mmol/kg 7-10 (490-700)7-10 (490-700) 5-13 (350-910)5-13 (350-910)
KalijKalij, mmol/kg, mmol/kg 3-5 (210-300) 3-5 (210-300) 5-15 (350-1050)5-15 (350-1050)
KKlorid, mmol/kglorid, mmol/kg 3-5 (210-350) 3-5 (210-350) 3-7 (210-490)3-7 (210-490)
FFososffatatii, mmol/kg, mmol/kg 1-1.5 (70-105)1-1.5 (70-105) 1-2 (70-140)1-2 (70-140)
MagnMagnezijezij, mmol/kg, mmol/kg 1-2 (70-140)1-2 (70-140) 1-2 (70-140)1-2 (70-140)
KKalcialcijj, mmol/kg, mmol/kg 1-2 (70-140)1-2 (70-140) 1-2 (70-140)1-2 (70-140)
* Values (in parentheses) are in mmol unless stated otherwise and refer to * Values (in parentheses) are in mmol unless stated otherwise and refer to the total body deficit for a 70 kg patient.the total body deficit for a 70 kg patient.
Chaisson JL, et al. CMAJ. 2003;168:859-866. 11
LIJEČENJELIJEČENJE
Ciljevi:Ciljevi:- brzabrza intravas intravaskkularularnana nadoknada nadoknada
volumenavolumena- korekcijakorekcija hiperglikemijehiperglikemije- korekcija acidozekorekcija acidoze- prevenprevencijacija h hiipokalpokaliiemiemijeje- iidentifidentifikkaacijacija precipit precipitirajućihirajućih fa fakktortora.a.
Nadoknada volumenaNadoknada volumena
Prvi sat 1000 mL 0,9% NaCl, sljedeća 4h još 2 L Prvi sat 1000 mL 0,9% NaCl, sljedeća 4h još 2 L (500 mL/h). Sljedećih 8h 2 L (250 mL/h), daljnjih (500 mL/h). Sljedećih 8h 2 L (250 mL/h), daljnjih 8h 1 L (125 ml/h)8h 1 L (125 ml/h)
Kad glikemija padne na oko 13 mmol/L fiziološku Kad glikemija padne na oko 13 mmol/L fiziološku otopinu zamijenjujemo s otopinom 5% Glukoze otopinu zamijenjujemo s otopinom 5% Glukoze (500 mL 5% Glukoze + 12 jed. Kristalnog inzulina)(500 mL 5% Glukoze + 12 jed. Kristalnog inzulina)
Kod Na>155 mmol/L dajemo 0,45% NaCl (1 L kroz Kod Na>155 mmol/L dajemo 0,45% NaCl (1 L kroz 8h)8h)
Korekcija hiperglikemijeKorekcija hiperglikemije
Inzulin (Actrapide) Inzulin (Actrapide) 0.1 0.1 jedjed/kg IV bolus /kg IV bolus iniinicijalnocijalno, , praćenopraćeno kontinuiranomkontinuiranom infuzijominfuzijom 0.1 0.1 jedjed/kg/h /kg/h uu 0.9% 0.9% fiziol. fiziol. otopiniotopini. .
((InInzzulin ulin se uskraćuje dokse uskraćuje dok K K ne ne budebude ≥ 3.3m ≥ 3.3mmolmol/L/L.).)
Kada prijeći s iv inzulinske terapije Kada prijeći s iv inzulinske terapije na sc. (5-10 jed svako 4-6 h)na sc. (5-10 jed svako 4-6 h)
GlukozaGlukoza < < 11,1 mmol/L 11,1 mmol/L ii 2 2 od slijedećeg:od slijedećeg:
• HCOHCO33 ≥ ≥ 15 mEq/L15 mEq/L
• pH >pH > 7.37.3• AnionAnionski zjap ski zjap ≤12 mEq/L≤12 mEq/L
Kitabchi AE, et al. Diabetes Care. 2009;32:1335-1343.15
Nadoknada KalijaNadoknada Kalija KK++ >5.2 mEq/L >5.2 mEq/L
• Do not give KDo not give K++ initially, but check serum K initially, but check serum K++ with with basic metabolic profile every 2 hbasic metabolic profile every 2 h
• Establish urine output ~50 mL/hrEstablish urine output ~50 mL/hr
KK++ <3.3 mEq/L <3.3 mEq/L• Hold insulin and give KHold insulin and give K++ 20-30 mEq/hr until 20-30 mEq/hr until
KK++ >3.3 mEq/L >3.3 mEq/L
KK++ = 3.3-5.2 mEq/L = 3.3-5.2 mEq/L• Give 20-30 mEq KGive 20-30 mEq K++ in each L of IV fluid to maintain in each L of IV fluid to maintain
serum Kserum K++ 4-5 mEq/L 4-5 mEq/L
16
Dodatne mjere 1)Dodatne mjere 1)
Bikarbonati samo ako je pH < 7,0 (ciljniBikarbonati samo ako je pH < 7,0 (ciljni pH pH jeje 7.1), 7.1), ss do dozama odzama od 50 50 ddo 100 mEq o 100 mEq krozkroz 30 30 dodo 60 min, 60 min, uz učestalo mjerenjeuz učestalo mjerenje arteriarterijskogjskog pH pH ii serum serumskogskog K K. (akutni . (akutni cerebralni edem!)cerebralni edem!)
Hipofosfatemija se ispravlja samo u slučaju Hipofosfatemija se ispravlja samo u slučaju rabdomiolize ili hemolize, kao rabdomiolize ili hemolize, kao K K fosfatfosfat 1 to 1 to 2 mmol/kg 2 mmol/kg fosfata ufosfata u infu infuzijiziji krozkroz 6 6 ddo 12 h. o 12 h. (zahtijeva praćenje kalcija koji se smanjuje (zahtijeva praćenje kalcija koji se smanjuje i event. nadoknadu)i event. nadoknadu)..
Dodatne mjere 2)Dodatne mjere 2)
Postaviti NGS u komatoznog Postaviti NGS u komatoznog bolesnikabolesnika
Postaviti urinarni kateter ako nije Postaviti urinarni kateter ako nije mokrio unutar 3hmokrio unutar 3h
Heparinizirati ako je u komi ili izrazito Heparinizirati ako je u komi ili izrazito hiperosmolaran (>350 mmol/L)hiperosmolaran (>350 mmol/L)
Ostalo (atb...)Ostalo (atb...)
Komplikacije i uzroci smrtiKomplikacije i uzroci smrti
Cirkulacijski Cirkulacijski kolapskolaps
HHiipokalemipokalemijja a tijekom liječenjatijekom liječenja
HipoglikemijaHipoglikemija tijekom liječenjatijekom liječenja
CerebralCerebralnini edem edem tijekom liječenjatijekom liječenja
HipofosfatemijaHipofosfatemija
Akutno zatajenje Akutno zatajenje bubregabubrega
ARDSARDS VasVaskkularularna na
trombozatromboza Precipitirajuće Precipitirajuće
bolesti: IMbolesti: IM,,CVICVI, , sepssepsaa, , ppanankkreatitis, reatitis, pneumonipneumonijjaa
19
Recommended