View
49
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
LAPORAN KASUS KECIL
SEORANG LAKI LAKI 57 TAHUN DENGAN
DISPEPSIA ULCER LIKE TYPE, HIPERTENSI GRADE I, OA COXAE
DEXTRA, HIPONATREMIA DAN HIPOCLOREMIA
Disusun oleh:Meirisa Ardianti G0006205
Pembimbing:
Residen
dr. Erwindo
Pembimbing
dr. Arifin, Sp.PD
KEPANITERAAN KLINIK ILMU PENYAKIT DALAM
FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS SEBELAS MARET
RSUD DR. MOEWARDI
SURAKARTA
2011
DAFTAR MASALAH
N
O
MASALAH AKTIF MASALAH
INAKTIF
TANGGAL KETERANGAN
1 Dispepsia Ulcer Like Type 04/10/2011
2 Hipertensi Grade I 04/10/2011
3 OA Coxae Dextra 05/10/2011
4 Hiponatremia 04/10/2011
5 Hipocloremia 04/10/2011
2
LAPORAN KASUS
STATUS PENDERITA
I. ANAMNESIS
Anamnesa dilakukan secara Autoanamnesa dan Alloanamnesa pada
tanggal 5 Oktober 2011 di Bangsal Bed 20
A. Identitas
Nama : Tn.F
Umur : 57 tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Katolik
Pekerjaan : Ojek
Alamat :Debengan 03/01, Mojosongo, Jebres,
Surakarta
No. RM : 01072445
Tanggal Masuk RS : 04 Oktober 2011
Tanggal Periksa : 05 Oktober 2011
B. Keluhan Utama :
Nyeri pada ulu hati
C. Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak ± 7 hari sebelum masuk rumah sakit, pasien merasakan nyeri
pada daerah ulu hati. Nyeri pada ulu hati dirasakan hilang timbul.
Awalnya hanya dirasakan kadang-kadang lama kelamaan menjadi lebih
sering dan semakin memberat dari hari ke hari. Nyeri menyebabkan
aktivitas pasien menjadi terganggu. Nyeri pada ulu hati memberat jika
terlambat makan atau makan makanan yang merangsang seperti cabai, dan
tidak berkurang dengan pemberian makanan maupun minuman. Nyeri
perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terasa perih, panas, kembung dan
sebah. Nyeri pada daerah ulu hati ini disertai pula dengan keluhan mual
dan nafsu makan menurun. Mual dirasakan hilang timbul dan
3
menyebabkan aktivitas pasien ikut terganggu. Mual bertambah berat saat
mencium bau-bauan yang merangsang seperti bau makanan. Mual tidak
disertai dengan muntah, tidak ada panas, tidak ada pilek, tidak ada batuk,
dan tidak ada bengkak di kedua kaki dan tangan. Nyeri pada ulu hati dan
mual sedikit berkurang dengan pemberian promag. Pasien mengaku sering
terlambat makan. Pasien adalah penyuka makanan pedas. Akhir-akhir ini,
pasien juga mengeluh adanya nyeri dada yang dirasakan menjalar sampai
ke dada sebelah kiri dan punggung. Rasa nyeri dirasakan hilang timbul,
dan terkadang sampai mengganggu aktivitas pasien. Bertambah bila pasien
kelelahan dan berkurang jika digunakan untuk istirahat.
Semenjak 2 bulan terakhir, pasien juga mengeluh rasa nyeri
daerah selangkangan sebelah kanan. Rasa nyeri dirasakan hilang timbul,
terutama saat pagi hari ketika bangun tidur dan saat berjalan. Nyeri
berkurang bila pasien istirahat. Pada daerah yang nyeri yaitu
diselangkangan sebelah kanan terasa lebih hangat dari sekitarnya. Jika
sakit yang dirasakan sudah tidak sanggup ditahan lagi, maka pasien
biasanya meminum jamu penghilang rasa sakit. BAK 5-6 kali sehari @ ½
- ¾ gelas belimbing, warna kuning jernih, tidak nyeri, tidak ada anyang-
anyangan, tidak ada darah, tidak ada nanah, tidak keluar benda seperti
pasir. BAB lancar tidak ada keluhan sehari 1 kali @ ½ - ¾ gelas
belimbing, konsistensi padat warna coklat-kekuningan, tidak ada darah,
tidak ada lendir.
Semenjak ± 3 bulan yang lalu, pasien sudah sering mengeluhkan
nyeri di daerah ulu hati seperti ditusuk-tusuk, perut terasa perih, sebah,
panas, mbeseseg, dan mudah kenyang bila diberi makanan. Nyeri
berkurang dengan pemberian promag, nyeri bertambah jika pasien makan
makanan yang pedas dan terlambat makan. Nyeri disertai dengan mual,
muntah, dan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas. Diperiksakan
ke dokter dan dikatakan sakit maag dan darah tingginya kambuh, lalu
diberi obat. Dari dokter pasien diberi obat penurun tensi captopril. Pasien
4
mengaku tidak kontrol rutin dan minum obat darah tinggi teratur sejak
dinyatakan ± 3 tahun lalu.
D. Riwayat Penyakit Dahulu
- Riwayat darah tinggi :Diakui sejak ± 3 th yg ll, tidak
kontrol rutin
- Riwayat sakit maag : Diakui sejak ± 1th yg ll
- Riwayat kencing manis : Disangkal
- Riwayat sakit ginjal : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat sakit liver : Disangkal
- Riwayat mondok : Disangkal
-
E. Riwayat Penyakit Keluarga
- Riwayat darah tinggi : Diakui pada Ibu pasien
- Riwayat kencing manis : Disangkal
- Riwayat alergi : Disangkal
- Riwayat sakit jantung : Disangkal
- Riwayat sakit liver : Disangkal
F. Riwayat Kebiasaan
- Riwayat minum jamu : Diakui (+) sejak 3 bl yg llu
- Riwayat minum obat-obatan : Disangkal
- Riwayat minum alkohol : Disangkal
- Riwayat terlambat makan : Diakui
G.Riwayat Perkawinan dan Sosial Ekonomi
Pasien adalah seorang laki-laki belum menikah. Pasien tinggal
sendirian dan berprofesi sebagai seorang tukang ojek. Penghasilan pasien 1
bulan ± Rp 600.000,00. Pasien berobat ke rumah sakit dengan fasilitas
pembayaran JAMKESMAS.
5
H.Riwayat Gizi
Sebelum sakit, pasien mempunyai kebiasaan makan tidak teratur.
Rata-rata tiga kali sehari dengan nasi, sayur, tahu, dan tempe, terkadang
telur dan ikan. Pasien adalah penyuka makanan pedas dan jarang
mengkonsumsi buah-buahan
.
I. Anamnesis Sistem
Kepala : Sakit kepala (-), pusing (-), nggliyer (-), jejas
(-), leher kaku (-)
Mata : Penglihatan kabur (-), pandangan ganda (-),
pandangan berputar (-), berkunang-kunang (-)
Hidung : Pilek (-), mimisan (-), tersumbat (-)
Telinga : Pendengaran berkurang (-), berdenging (-),
keluar cairan (-), darah (-)
Mulut : Sariawan (-), luka pada sudut bibir (-), bibir
pecah-pecah (-), gusi berdarah (-), mulut
kering(-)
Tenggorokan : Sakit menelan (-), suara serak (-), gatal (-)
Sistem respirasi : Sesak nafas (-), batuk (-), dahak (-), batuk
darah (-), mengi (-), tidur mendengkur (-)
Sistem kardiovaskuler : Sesak nafas saat beraktivitas (-), nyeri dada
(-), berdebar-debar (-)
Sistem gastrointestinal : Mual (+), muntah (+), perut mules (-), diare
(-), nyeri ulu hati (+), nyeri perut dirasakan
seperti ditusuk-tusuk, terasa perih, panas,
nafsu makan menurun (+), kembung (+),
BAB keras (-), BB turun(+)
Sistem muskuloskeletal : Nyeri otot (-), nyeri sendi (-), kaku otot (-),
mudah lemas (+)
Sistem genitourinaria : Sering kencing (-), nyeri saat kencing (-),
6
keluar darah (-), berpasir (-), kencing nanah (-),
sulit memulai kencing (-), warna kencing
kuning keruh (-), anyang-anyangan (-), pekat
(-), berwarna seperti teh (-)
Ekstremitas: Atas : Luka (-), flapping tremor (-), kesemutan (-),
bengkak(-), sakit sendi (-), panas (-),
berkeringat (-), palmar eritema (-)
Bawah : Luka (-), tremor (-), ujung jari terasa dingin (-),
kesemutan di kedua kaki (-), sakit sendi (-),
bengkak (-) kedua kaki
Sistem Neuropsikiatri : Kejang (-), gelisah (-), kesemutan (-),
mengigau (-), emosi tidak stabil (-)
Sistem Integumentum : Kulit kuning (-), pucat (-), gatal (-)
II. PEMERIKSAAN FISIK
Pemeriksaan fisik dilakukan tanggal 05 Oktober 2011 di Bangsal Bed 20
Keadaan Umum : Sakit sedang, kompos mentis, gizi kesan cukup.
Tanda vital : Tekanan darah :140/90 mmHg
Frekuensi nafas :20x/menit, Kussmaul (-),
Cheyne Stokes (-)
Nadi :85x/menit, reguler, isi dan
tegangan cukup, equal
Suhu :36,40C per axiller
Status Gizi : Berat Badan : 60 kg
Tinggi Badan : 165 cm
BMI : 22,0 kg/m2 (
Kesan : Normoweight untuk orang
Indonesia
Lingkar Perut : 85 cm
Lingkar Pinggang : 88 cm
7
Lingkar Panggul : 90 cm
Kulit :Ikterik (-), ekhimosis di kaki (-), turgor (+) normal,
kulit kering (-).
Kepala :Bentuk mesocephal, rambut warna hitam, mudah
rontok (-), mudah dicabut (-), luka (-)
Wajah :Moon face (-), atrofi musculus temporalis (-)
Mata :Konjungtiva pucat (-/-), sklera ikterik (-/-), mata
cowong (-), perdarahan subkonjungtiva (-/-), pupil
isokor dengan diameter 3mm/3mm, reflek cahaya
(+/+) normal, edema palpebra(-/-), strabismus (-/-),
arcus senilis (-/-)
Telinga :Sekret (-/-), darah (-/-), nyeri tekan mastoid (-),
gangguan fungsi pendengaran (-/-)
Hidung :Epistaksis (-), nafas cuping hidung (-), sekret (-),
fungsi pembau baik
Mulut :Sianosis (-), gusi berdarah (-), mukosa basah (+),
bibir kering (-), sariawan (-), pucat (-), lidah kotor
(-), tepi lidah hiperemis (-), lidah tremor (-), papil
lidah atropi (-), luka pada sudut bibir (-), pharyng
hiperemis (-), tonsil (T1/T1)
Leher :JVP normal (R+2 cm H2O); trakea di tengah,
simetris; pembesaran limfonodi (-), KGB tidak
membesar
Thoraks :Bentuk normochest, simetris, atrofi musculus
pectoralis (-/-), retraksi interkostalis (-), retraksi
supraklavikula (-), spider nevi (-), pernafasan
thorakoabdominal, sela iga melebar (-), pembesaran
kelenjar getah bening aksilla(-), rambut ketiak
rontok (-/-)
Jantung :
Inspeksi : Ictus cordis tidak tampak
8
Palpasi : Ictus cordis tidak kuat angkat
Perkusi : Batas jantung kiri atas : SIC II Linea
Sternalis Sinistra
Batas jantung kiri bawah : SIC V, 1 cm medial
LineaMedioclavicula
ris sinistra
Batas jantung kanan atas : SIC II Linea
Sternalis Dextra
Batas jantung kanan bawah : SIC IV Linea
Sternalis Dextra
Pinggang jantung : SIC III Linea Para
Sternalis Sinistra
Kesan :batas jantung kesan tidak melebar
Auskultasi : bunyi jantung I-II intensitas murni, reguler, HR
85x/menit, bising (-), gallop (-)
Pulmo :
Depan
Inspeksi Statis : normochest, simetris, sela iga tidak melebar,
iga tidak melebar
Dinamis : pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi interkostalis (-),
retraksi supraklavikula (-).
Palpasi Statis : Simetris
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri,
Fremitus raba kiri = kanan
Perkusi kanan : Sonor, redup pada batas relatif paru-hepar
pada SIC V linea medioclavicularis dextra
Pekak pada batas absolut paru hepar
Kiri : Sonor, sesuai batas paru jantung pada SIC VI
linea medioclavicularis sinistra
Auskultas Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
9
i wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-)
Belakang
Inspeksi Statis : Normochest, simetris, sela iga tidak
melebar, retraksi (-)
Dinamis : Pengembangan dada kanan = kiri, sela iga
tidak melebar, retraksi intercostalis (-)
Palpasi Statis : Simetris, sela iga tidak melebar, retraksi (-)
Dinamis : Pergerakan kanan = kiri, fremitus raba kiri =
kanan
Perkusi Kanan
Kiri
:
:
Sonor
Sonor
Auskultas
i
Kanan : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing (-) ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-).
Kiri : Suara dasar vesikuler (+), suara tambahan
wheezing(-), ronki basah kasar (-), ronki
basah halus (-).
Punggung :Kifosis (-), lordosis (-), skoliosis(-), nyeri ketok
kostovertebra (-) bengkak (-).
Abdomen :
Inspeksi :Dinding perut sama tinggi dari dinding dada, distended
(-), venektasi (-), sikatriks (-), striae (-), vena kolateral
(-), hernia umbilikalis (-)
Auskultasi :Peristaltik (+), bising usus (+) normal
Perkusi :Timpani, ascites (-), pekak alih (-), pekak sisi (-)
Palpasi :Dinding perut supel, nyeri tekan (+) regio epigastrium,
hepar dan lien tidak teraba
10
Genitourinaria :Ulkus (-), sekret (-), tanda-tanda
radang (-)
Kelenjar getah bening inguinal :KGB inguinal tidak membesar
Ekstremitas :
Extremitas superior Extremitas inferiorDextra Sinistra Dextra Sinistra
*Edema - - - -*Sianosis - - - -*Pucat - - - -*Akral dingin - - - -*Luka - - - -*Deformitas - - - -*Ikterik - - - -*Petekie - - - -*Kuku pucat - - - -*Clubing finger - - - -*Hiperpigmentasi - - - -*Fungsi motorik 5 5 4 5*Fungsi sensorik Normal Normal Normal Normal*Reflek fisiologis +2 +2 +2 +2*Reflek patologis - - - -
III. PEMERIKSAAN PENUNJANG
A. Pemeriksaan Laboratorium Darah ( 04 Oktober 2011)
HEMATOLOGIRUTIN 24/9
SATUANRUJUKA
N
Hb 13,5 g/dl 13.5-17.5
HCT 34 33-45
AL 10,0 103/l 4,5-11,0
AT 375 103/l 150-450
AE 4,48 106/l 4,50-5,90
Gol.darah B
11
INDEX
ERITROSIT
MCV 80 /um 80-96.0
MCH 29,1 Pg 28.0-33.0
MCHC 34,2 g/dl 33.0-36.0
RDW 13,6 % 11.6-14.6
HDW 3,0 g/dl 2.2-3.2
MPV 7,2 Fl 7.2-11.1
PDW 50 % 25-65
HITUNG JENIS
Granulosit % 56-78
Eosinofil 0,70 % 0-4
Basofil 0,10 % 0-2
Netrofil 79,8 % 55-80
Limfosit 43,8 % 22-44
Monosit 7,5 % 0-7
LUC 1,60 % -
LED 1 jam mm/jam 0 – 15
LED 2 jam mm/jam 0 – 15
Retikulosit 1,1 % 0.5 – 1.5
HEMOSTATIS
PT Detik 10-15
APTT 20-40
INR -
KIMIA KLINIK
GDS mg/dL 60-140
GDP 81 mg/dl 70-110
GD2PP mg/dl 80-140
HbA1c % 4,8-5,9
12
SGOT U/L 0-35
SGPT U/L 0-45
γ – GT 69 U/L <55
ALP 70 u/l 53-128
Bil. Tot 0,56 mg/dl 0-1.00
Bil. Direk 0,24 mg/dl 0-0.30
Bil. Indirek 0,32 mg/dl 0-0.70
Prot Total 5,70 g/dl 6.4-8.3
Albumin 3,2 g/dl 3.2-4.6
Globulin 2,50 g/dl -
Kreatinin 0,9 mg/dL 0,9-1,3
Ureum 25 mg/dL <50
Asam urat 2,4 mg/dl 2.4-6.1
Kolest. Total 109 mg/dl 50-200
LDL-Kolesterol 90 mg/dl 89-197
HDL-Kolesterol 28 mg/dl 28-63
Trigliserid 62 mg/dl <150
HbsAg Nonreaktif
Besi (SI) 31 ug/dl 27-138
TIBC 235 ug/dl 228-428
Saturasi
Trasferin
15% 15-45
Na 130 mmol/ L 136-145
K 4,8 mmol/ L 3.3-5.1
Cl 90 mmol/ L 98-106
Ca2+ mmol/ L 1.17-1.29
Ferritin 78,8 ng/ml 20-200
13
B. Pemeriksaan EKG (04 Oktober 2011)
Hasil:
1. sinus ritme frekuensi 85 x/menit
2. irama = regular
3. axis = normoaxis
4. gel p = 0,08 s ; gel P selalu diikuti gel QRS dan gel T
5. interval PR = 0,12 s
6. QRS kompleks = 0,06 s
Kesan : sinus ritme, reguler 85 x permenit
C. Foto Thorax, Pelvis AP (05 Oktober 2011)
Foto Thorax:
- Cor : CTR < 50% kesan bentuk dan ukuran tidak membesar
- Pulmo: Tak tampak infiltrat pada paru kanan dan kiri
- Sinus costophrenicus kanan dan kiri tajam
Kesan: Cor dan Pulmo tak tammpak kelainan
Foto Pelvis AP:
- Alignment baik, curve normal
- Trabekulasi tulang baik
- Sacroline kanan dan kiri normal
- Tak tampak erosi/ destruksi tulang
- Tak tampak soft tissue mass/ swelling
- Tampak sklerotik pada acetabulum kanan
Kesan: OA Coxae Dextra
IV. RESUME
Sejak ± 7 hari SMRS, pasien merasakan nyeri pada daerah ulu hati
hilang timbul. Nyeri perut dirasakan seperti ditusuk-tusuk, terasa perih,
panas, kembung dan sebah. Pasien mengaku sering terlambat makan.
Pasien adalah penyuka makanan pedas. Akhir-akhir ini, pasien juga
14
mengeluh adanya nyeri dada yang dirasakan menjalar sampai ke dada
sebelah kiri dan punggung.
Semenjak 2 bulan terakhir, pasien juga mengeluh rasa nyeri
daerah selangkangan sebelah kanan. BAK dan BAB tidak ada keluhan dan
kelainan. Semenjak ± 3 bulan yang lalu, pasien sudah sering mengeluhkan
nyeri di daerah ulu hati seperti ditusuk-tusuk, perut terasa perih, sebah,
panas, mbeseseg, dan mudah kenyang bila diberi makanan. Nyeri disertai
dengan mual, muntah, dan nafsu makan menurun dan badan terasa lemas.
Diperiksakan ke dokter dan dikatakan sakit maag dan darah tingginya
kambuh, lalu diberi obat.
Pada pemeriksaan fisik 05 Oktober 2011 didapatkan tekanan darah
140/90 mmHg ; nyeri tekan regio epigastrium(+). Dari pemeriksaan
penunjang, didapatkan Natrium 130, dan Cl 90.
V. DAFTAR ABNORMALITAS
Anamnesis
1. Nyeri ulu hati seperti tertusuk-tusuk
2. Perut perih
3. Perut panas
4. Kembung
5. Perut terasa sebah
6. Nyeri menjalar sampai dada kiri dan punggung
7. Nafsu makan turun
8. BB menurun
9. Leher cengeng
10. Nyeri daerah selangkangan sebelah kanan
11. Badan lemas
Pemeriksaan Fisik
12. Tekanan darah = 140/90
13. Nyeri tekan epigastrium
14. Natrium = 130
15
15. Clorida = 90
Pemeriksaan Penunjang
16. Foto Pelvis AP = OA Coxae Dextra
VI. ANALISIS DAN SINTESIS
1. Abnormalitas 1,2,3,4,5,6,7,8,11,13 Dispepsia ulcer like type
2. Abnormalitas 9,12 Hipertensi Grade I
3. Abnormalitas 10,16 OA Coxae Dextra
4. Abnormalitas 14 Hiponatremia
5. Abnormalitas 15 Hipocloremia
VII. PROBLEM DAN PEMECAHAN MASALAH
1. Problem I : Dispepsia Ulcer Like Type
Ass : Menegakkan diagnosa dd: - Gastritis ulseratif
- Ulkus peptikum
IpDx : Esofago Gastro Duodenoskopi (EGD)
IpTx : - Bed rest tidak total,
- Diet makanan lunak, tidak merangsang
- Infus NaCl 0,9 % 20 tpm
- Antasid syrup 3 x CI
- Omeprazole 2 x 20mg
IpMx : -
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya, mengurangi makanan yang merangsang
(seperti pedas, asam), dan makan tepat waktu.
Prognosis :
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
16
2. Problem II : Hipertensi Grade I
Ass. : Komplikasi : -Nefropati HT
-Retinopati HT
-HHD
-CVA
Ip. Dx : Mikroalbumin test, Funduskopi, Foto thorak PA
IpTx : - Bed rest tidak total
- Diet rendah garam < 5gr/hr
- HCT 25 mg I-0-0-0
- Captopril 3 x 25mg
IpMx : KUVS per hari
IpEx : Penjelasan kepada pasien dan keluarga tentang
penyakitnya, mengurangi konsumsi garam dan tidak
memakan makanan di luar RS.
Prognosis :
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad vitam : dubia ad malam
3. Problem III : OA Coxae Dextra
Ass : Komplikasi
Ip. Dx : Aspirasi cairan sendi
Ip. Tx :- Meloxicam 1 x 15mg
- Omeprazole 2 x 20mg
Ip. Mx : -
Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
tentang penyakit dan komplikasinya.
Prognosis :
Ad sanam : dubia ad malam
Ad fungsionam : dubia ad malam
Ad vitam : dubia ad malam
17
4. Problem III : Hiponatremia
Ass : Etiologi dd gangguan sekresi
Ip. Dx : -
Ip. Tx :- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Ip. Mx : Cek natrium ulang
Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
tentang penyakit dan komplikasinya.
Prognosis :
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
5. Problem IV : Hipocloremia
Ass : Etiologi dd gangguan sekresi
Ip. Dx : -
Ip. Tx :- Infus NaCl 0,9% 20 tpm
Ip. Mx : Cek clorida ulang
Ip.Ex : Menjelaskan kepada pasien dan keluarganya
tentang penyakit dan komplikasinya.
Prognosis :
Ad sanam : dubia ad bonam
Ad fungsionam : dubia ad bonam
Ad vitam : dubia ad bonam
18
Recommended