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Démarche éthique en (aux) urgences
Isabelle FaureAdrienne Reix
PH urgences Saint-André
Le dilemme de l’urgentiste ..
Urgences vitales.Urgences « palliatives ».
Accompagnement de fin de vie. Prise de décision de limitation de soins en urgence.
Services d’urgence: carrefours des états de crise.
Responsabilité primordiale dans la mise en route d’une démarche éthique pour certains malades.
Urgences
Patients de plus en plus âgés, dépendants, co-morbidités–Défaillance(s) aigüe(s) d’organe(s)–Réanimation lourde et soins invasifs semblent inappropriés–Bénéfice attendu et qualité de vie espérée
SAU ensemble des hôpitaux français SAU hôpital Saint André -Bordeaux
Taux hospitalisation moyen 20 % 60 %
Nombre patients > 75 ans 15 % 26 %
Taux hospitalisation patients de > 75 ans
50 % 84 %
Décès 0,2 % 0,3 % (200 / an)
PLUSIEURS QUESTIONS
Jusqu’où faut- il aller dans la prise en charge ?Réanimation, chirurgie, angioplastieRienSédation +- terminale (au delà du confort)Traitements adaptés au cas par cas
Quels sont les objectifs ?Qualité de vie Esperance de vie
Comment assurer une prise en charge globale valable sur le plan éthique :Des patients en fin de vie De ceux pour lesquels la question du niveau de soins à appliquer se pose de façon évidente
Comment éviter les décisions solitaires (arbitraires) ?
En urgence …
Urgentiste
Patient en fin de vieDécision de Limitation
Prise en charge simultanée d’un flux de patients
Manque de tempsSouhaits du patient ?
Difficulté de joindre les médecins référents .. Pression de la famille
Charge morale importanteIsolement
Peu ou pas de formationen soins palliatifs
Cadre éthique
Les limitations et arrêt des thérapeutiques actives en réanimation adulte ».SRLF.2002 (actualisation 2009)Ethique et urgences : réflexions et recommandations» SFMU ».2003Prise en charge de la personne âgée de plus de 75 ans aux urgences ».SFMU 2004.Loi Léonetti 2005.Décret du 6 février 2006 relatif aux directives anticipées prévues par la loi n° 2005-370 du 22 avril 2005 Rapports du CCNE 2013/ 2014
Cadre éthique
Pas d’obstination déraisonnable
Droits des patients renforcésConsentement libre et éclairé du patientdirectives anticipéesPersonne de confiance
Collégialité et transparence du processus décisionnel en cas de limitation ou d’arrêt thérapeutique:
Souhait du patient si conscient ou directives anticipées si inconscientMédecin en charge du patientEquipe de soinsMédecin consultant extérieur: médecin traitant +/- médecin spécialistePersonne de confiance, famille
o DEFAILLANCE PROFONDE D’UNE FONCTION VITALE dont la conséquence sera: Absence de récupération d’une autonomie des fonctions vitales Ou qualité de vie déraisonnable (si une indépendance des thérapeutiques de suppléance est possible)
o AFFECTION AIGUE INTERCURRENTE chez un patient : A la qualité de vie dramatiquement limitée, Porteur d’une pathologie chronique évolutive, Au pronostic à court terme défavorable en termes d’espérance de vie, d’accentuation de la dépendance et
d’aggravation de la qualité de vie future.
o PATIENT PALLIATIFo porteur d’une pathologie connue évolutive, souvent néoplasique, adressé par son médecin traitant ou une
structure de soins de suite ou de long séjour, parfois sous la pression de l’entourage, pour valider que le patient est bien au dessus de toute ressource thérapeutique.
o Patient conscient, informé, apte à consentir et qui demande lui-même la limitation ou l’arrêt d’un traitement actif de sa défaillance d’organe.
Aux urgences: les situations cliniques de LAT
Limitation thérapeutique
Pas de soins de réanimationPas d’intubation, pas de ventilation mécaniquePas de RCPPas de drogues vaso-activesPas d’épuration extra-rénale
Donc pas de transfert en réanimation
Pas de geste invasif chirurgical ou endoscopique
Traitements curatifs et confort applicables dans les services de médecine ou au domicile du patientLes affections aigues totalement ou partiellement réversibles doivent être traitéesmême si la qualité de vie antérieure était réduite :
déshydratation ,infections aigues,maladies thrombo- emboliques,occlusions fonctionnelles …
Poursuite des soins palliatifsAnxiétéDouleurDyspnéeAgitation
Arrêt thérapeutique collégial si mort imminente ou en fonction de l’évolution.
Limitation ≠ Abandon
Comment fait- on ?
Médecin
Patient
Histoire médicale
Co-morbidités
Autonomie habituelle
Défaillances actuelles
Volonté: Maintenant?Directives anticipées?
FamillePersonne de confianceEntourage
médecin traitantmédecins spécialistes
Décision de limitation ou abstention thérapeutique
Réflexion pluri-disciplinaire
Réanimateur
Equipe soignante
Comment fait- on ?
Démarche éthique aux urgences du CHU de Bordeaux
Outil informatique Traçabilité du processus décisionnel
Les difficultés rencontrées
Recueil de la volonté du patient:Domicile, Ehpad …
CollégialitéQuelle place donne t’on vraiment au patient
si demande de prolonger la vie nous semble déraisonnable?si demande d’euthanasie?
Réflexion interdisciplinaire et EMSP
Chiffres
263 patients ont eu en 2012 un dossier de démarche éthique avec décision de limitation thérapeutique aux urgences
Typologie de ces 263 patients
131 patients 132 patients
Lieu de vie EHPADDomicile
33 seuls 25%99 en famille 75%
HAD 10%
Age< 75 ans 11 8%
75-85 ans 31 23%85-95 ans 76 58%>95 13 10%
< 75 ans 34 25%75-85 ans 24%85-95 ans 54 40% >95 8%
Chiffres
EHPAD 131 patients Domicile 132 patients
Motif d’entrée
Respiratoire 76 58%Conscience-coma 9 7%Sepsis 24 8%Autres 23 17%
Respiratoire 72 54% Conscience-coma 15 11%Sepsis 13 10% Autres 33 25%
Terrain
Dément-grabataire 86 65%Néoplasie palliative 5 4%
Maladie chron term 13 10%Autres 23 17%
Dément-grabataire 40 30%Néoplasie palliative 46 35%Maladie chron term 24 18%Autres 23 17%
Jour et heure d’arrivée9-19H sem 62 47%Nuit 53 40%Jours WE 17 13%
9-19H sem 49 37%Nuit 51 38%Jours WE 33 25%
DC 69 52% 86 64%
Délai DC0-48H 37 54%2-5J 15 21% >5J 17 25%
0-48H 48 56%2-5J 15 17%>5J 23 27%
Constat
Peu de recueil des directives anticipées
Personne de confiance nommée dans 50 %
Pas de consigne sur le type d’intervention médicale en cas de mise en jeu du pronostic vital
Peu de prescription anticipées
L’absence de référents médicaux et familiaux rendent peu collégiales les décisions de limitations thérapeutiques
Travail orienté sur les patients résidents en EHPAD
Travail en amont des urgences avec l’ARS
Améliorer le recueil et actualisation des directives anticipées et personne de confiance
Améliorer la tenue et actualisation du dossier liaison urgences avec notamment un projet d’accompagnement personnalisé
Prescriptions anticipées réalisées et actualisées
Aide à la prescription en EHPAD notamment sur les 2 grands symptômes présents en fin de vie
Faciliter l’intervention des équipes mobiles de soins palliatif en EHPAD
Développer le partenariat HAD, EHPAD, service d’urgence
Actuel dossier liaison urgence
4. Projet de Prise en Charge
Risque(s) identifié(s) et réponse(s) préconisée(s) face à ce(s) risque(s) :
indiquer les recommandations pour la prise en charge soignante :
indiquer les recommandations pour la prise en charge médicale :
Nom et Fonction de l’évaluateur :Date : Signature :
Projet d’accompagnement personnalisé
Directives anticipées datant de moins de 3 ans: Oui Nonsi oui, date de rédaction : + annexer une copie
Date réunion pluridisciplinaire :
Aide à la décision du niveau d’intervention médicaleCritères de décision
Maladie principale :Co-morbidités associées :Risques de décompensation aigue identifiés: (fausses routes, dyspnée, douleur, troubles de la conscience…)
Niveaux d’intervention (cocher un des niveaux) : Niveau d’intervention maximal curatif : transfert aux urgences, soins intensif et réanimation envisageables Prise en charge d’un épisode aigu potentiellement réversible, transfert urgence envisageable, pas de réanimation invasive (intubation) Prise en charge palliative symptomatique, soins de confort, transfert à éviter Prise en charge palliative terminale : soins de confort, pas de transfert
Prescriptions anticipées personnalisées:
Validation de la décision par le patient Oui NA
Participants à la réflexion Famille Oui NonReprésentant légal Oui Non Personne de confiance Oui NonMédecin traitant Oui Non Médecins spécialistes Oui NonSoignants Oui Non
Sous l’égide du médecin coordinateur
Conclusion
Démarche éthique avec limitation thérapeutique peut se faire en urgence
Au cas par casTraçabilité témoignant de la réflexionRéflexion pluridisciplinaire
Anticiper ces décisions dans les lieux de vie du patients
Eviter les passages aux urgencesPermettre les thérapeutiques au domicile du patientAméliorer les transmissions aux urgences lorsque l’état clinique ne permet pas le maintien sur le lieu de domicile
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