Doctor…mi niño se orina Enfoque del niño con enuresis• La enuresis en una condición que...

Doctor…mi niño se orina

Enfoque del niño con enuresis

Carol Morales Contreras Pediatra

Universidad de Cartagena Nefróloga Pediatra

Universidad de Antioquia

Objetivo No. 1 Conocer aspectos básicos de la micción

Función Vesical

Almacenamiento Eliminación

Almacenamiento Eliminación Sistema somático Sistema simpático

Sistema parasimpático ★Control central

Nature Reviews Neuroscience. 2008: 9(6), 453.

Cambios en el patrón miccional

30 veces al día

24 veces al día

10-15 veces al día

8-10 veces al día Comprehensive pediatric nephrology. 1 ed. Elsevier. 2008

Frecuencia miccional

Cambios en el patrón miccional

Capacidad vesical

Comprehensive pediatric nephrology. 1 ed. Elsevier. 2008

Capacidad vesical estimada

Formula de Hjalmas CVE en mL = (Edad en años x 30) + 30

Edad en años CVE en mL 5 180 6 210 7 240 8 270 9 300

10 330 11 360

Eur J Pediatr (2012) 171:971–983

Capacidad vesical estimada

Menores de 1 año CVE en mL = (peso en Kg x 7)

Comprehensive pediatric nephrology. 1 ed. Elsevier. 2008

Peso Kg CVE en mL 5 35 6 42 7 49 8 56 9 63

10 70

Incontinencia diurna ??

Incontinencia nocturna ??

Síndrome de eliminación

disfuncional??

disuria??

Objetivo 2: Unificar terminología

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Documento de consenso para unificar terminología

Nefrólogos Urólogos Gastroenterólogos Pediatras

Terapistas físicos Psicólogos Psiquiatras

International Children’s Continence Society (ICCS)

SÍNTOMAS

ALMACENAMIENTO

ELIMINACION

SÍNTOMAS

ALMACENAMIENTO

FRECUENCIA

INCONTINENCIA

URGENCIA

NICTURIA

ELIMINACION

Frecuencia miccional

Normal: 4 a 7 veces al día • Aumento de frecuencia: ≥ 8 • Disminución de frecuencia ≤ 3

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Incontinencia

Pérdida involuntaria de orina

Incontinencia

Continua Intermitente

Incontinencia diurna

Enuresis

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Urgencia

• Deseo Repentino e inesperado – Es a menudo un signo de hiperactividad de la

vejiga

Nicturia

• Despertar por la noche para orinar • Puede ser un hallazgo común en escolares

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

SÍNTOMAS

ALMACENAMIENTO

ELIMINACION

HESITACIÓN

PUJO

CHORRO DÉBIL

INTERMITENCIA

DISURIA

Hescitación

Dificultad para iniciar micción

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Pujo

Incremento de la presión intrabdominal (maniobra de Valsalva) para iniciar y/o mantener la micción

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Chorro débil

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Intermitencia

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Disuria

Dolor, ardor, “molestias” al orinar

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Otros síntomas Maniobras de retención

Estrategias utilizadas para posponer la micción o la suprimir la sensación de urgencia.

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Otros síntomas Sensación de vaciamiento incompleto

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Otros síntomas Retención urinaria

Sensación de incapacidad para vaciar a pesar del esfuerzo persistente, en presencia de una vejiga completamente distendida.

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Otros síntomas Goteo postmiccional

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Otros síntomas Dolor

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

• Dolor vesical • Dolor uretral • Dolor genital

Enuresis

Definición

Micciones nocturnas involuntarias • ≥ 1 episodio por mes • ≥ 3 meses consecutivos

Ausencia de anormalidades congénitas o adquiridas Mayores de 5 años

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

7 años

10% 12 años

3% 17 años

0.5 -1.7% Adultos

2%

Epidemiología

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Eur J Pediatr (2012) 171:971–983

Multiétnico Predominio en hombres

Epidemiología

44%

77%

Antecedente familiar

10%

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Llamemos a la enuresis por su nombre y apellidos

Objetivo 3:

Enuresis primaria

5 años 6 años 7 años 8 años… Nunca ha logrado

Intervalo “seco” de 6 meses

Enuresis secundaria

5 años 6 años 7 años 8 años… Intervalo “seco”

de 6 meses

Enuresis

Monosintomática

Primaria Secundaria

No monosintomática

Primaria Secundaria

Neurourology and Urodynamics. 2016; 35:471–481

Objetivo 4: Fisiopatología y factores asociados

ENURESIS

Poliuria nocturna

Despertar del sueño

Factores desconocidos

“Alteración” del Despertar

• Umbrales elevados de excitación del sueño • Los eventos ocurren:

– En la primera mitad de la noche – Sueño no REM

Pediatr Clin N Am 51 (2004) 203–227

Poliuria nocturna

• Capacidad vesical estimada ≥ 130% • Subgrupo de pacientes

The journal of urology. 2008: 179; 2389-2395

Personas en riesgo

Estreñimiento

Desorden del sueño

Obesos

Discapacidad física, cognitiva

Alteraciones del comportamiento ( DDAH, espectro autista, ansiedad, depresión )

Nat. Rev. Urol. 2013: 10, 667–674

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Enfoque del paciente con enuresis

Enfoque del paciente con enuresis

Diario miccional

• Completo: 7 días • Extenso: 14 días

• Diario de 48 horas • Diario de 72 horas

Diario miccional lúdico

Día 1 Día 2

Hora Volumen de bebida en mL

Volumen de orina en ml

Incontinencia ( ✓o x)

Hora Volumen de bebida en mL

Volumen de orina en ml

Incontinencia ( ✓o x)

Diario miccional

Eur J Pediatr (2012) 171:971–983

Lunes Martes Miércoles Jueves Viernes Sábado Domingo

Hora en la que me acosté anoche

Hora de despertar

Noche seca

Noche húmeda

Orina de la noche (ml)

Peso del paño en la mañana

Volumen de la primera micción (am)

Deposición hoy ( si/no)

Producción urinaria nocturna

Diario miccional Nocturno

Evaluar estreñimiento

Objetivo 5: Identificar las banderas rojas

Remisión a nefrología pediátrica

• Síntomas de tracto urinario inferior • Infecciones urinarias • Problemas neurológicos • Alteraciones ecográficas • Comorbilidades

– estreñimiento, diabetes, problemas de atención, aprendizaje, comportamiento o emocionales

National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010). Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.

Objetivo 6: Tratamiento centrado

en el paciente

Medidas conservadoras

Tratamiento farmacológico

Medidas conservadoras

Educación

Ingesta adecuada de líquidos

Hábito miccional (uroterapia)

Manejo del estreñimiento

Sistemas de recompensas

Prim Care Clin Office Pract 46 (2019) 243–248

Educación

Objetivo : No victimizar Fortalecer autoestima

Objetivo: Evitar Bullying

Educación

Ingesta adecuada de líquidos

Edad Sexo Ingesta total por día 4-8 años Femenino

Masculino 1000-1400 ml 1000-1400 ml

9-13 años Femenino Masculino

1200-2100 ml 1400-2300 ml

14-18 años Femenino Masculino

1400-2500 ml 2100-3200 ml

Recomendaciones de ingesta de líquidos para niños y adolescentes

National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010). Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.

Disminuir bebidas con cafeína

Efecto diurético y natriurético

Disminuir bebidas con cafeína

médecine/sciences 2016 ; 32 : 485-90

Otras recomendaciones

• Evitar el exceso de líquidos por la noche

• Evitar una dieta alta en proteínas o sal por la

noche ( inducen diuresis de solutos)

Prim Care Clin Office Pract 46 (2019) 243–248

Hábito miccional

• Ir al baño con intervalos regulares (cada 3 horas)

• Ir al baño antes de dormir

• Buena técnica

National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010). Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.

Hábito miccional

Hábito miccional

Manejo del estreñimiento

Laxantes

Sistemas de recompensas

Otorgar recompensas por: • Noches “secas” • Beber niveles recomendados de líquido durante el

día • Orinar antes de dormir • Participar en su cuidado

– ayudar a cambio de sábanas, toma de medicamentos cuanto este indicado

National Institute for Health and Clinical Excellence. NICE (2010).

Nocturnal enuresis: the management of bedwetting in children and young people.

Alarmas

Alarmas

Entrenan a los niños a: • Inhibir el vaciado de la vejiga durante el sueño • Despertarse para orinar

Aprender con el tiempo a despertarse espontáneamente y dejar de “mojar” la cama.

Prim Care Clin Office Pract 46 (2019) 243–248

Alarmas

• Evalúe la respuesta a una alarma a las 4 semanas

• Meta: 14 días “secos”

• Continúe con el tratamiento si el niño muestra signos tempranos de respuesta

• Duración : 3 a 4 meses

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Alarmas

Éxito 50- 80%

A la semana 12

Recaídas 12- 30%

En los siguientes 6 meses

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Desmopresina

Tabletas

Tabletas melt

Tableta 0.1- 0.2 mg Minirin® melt 60- 120 ug Dosis

Inicial: 0.2 mg Incremento: 0.4 mg después de 10-14 días

Inicial: 120 ug Incremento: 240 ug después de 10-14 días

Valorar respuesta a las 2 semanas Duración recomendada: 3 meses

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Desmopresina

Efectos adversos

• Intoxicación por agua • Hiponatremia dilucional • Convulsiones • Cefalea

Contraindicaciones

• Poliuria de causa desconocida

• Hiponatremia • Poco adherencia • Diarrea, vómitos

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Éxito 60- 70%

Recaídas Variable: 20-60-80%

Pediatr Nephrol (2018) 33:1145–1154

Desmopresina

Pronóstico

Resolución espontanea 15% cada año Mas difícil en pacientes con: Enuresis no monosintomática Necesidades especiales

Nat. Rev. Urol. 2013: 10, 667–674

Conclusiones

• La enuresis en una condición que altera la autoestima del paciente

• Las medidas conservadoras ( uroterapia) son estrategias fáciles y eficientes

• Remisión de los pacientes con enuresis no monosintomática.

• Accesibilidad a alarmas y medicamentos