Doença Arterial Coronariana: Fisiopatologia Angina Estável e Instável Roberto Esporcatte...

Doença Arterial Coronariana:

Fisiopatologia

Angina Estável e InstávelRoberto Esporcatte

Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJCoordenador Médico Unidade Coronariana - Hospital Pró-

Cardíaco

2013

Insuficiência CoronarianaIsquemia Miocárdica

É o desequilíbrio entre consumo e oferta

de oxigênio ao miocárdio.

A redução da oferta ocorre por redução do fluxo ou do conteúdo arterial de oxigênio.

ESTADOCONTRÁTIL

FREQUÊNCIACARDÍACA

TENSÃOPARIETAL

DEMANDA DEOXIGÊNIO

FLUXOLOCAL

EXTRAÇÃO DEOXIGÊNIO ( % )

OFERTA DEOXIGÊNIO

PRESSÃOVENTRICULAR

VOLUMEVENTRICULAR

ESPESSURAPARIETAL

RESERVA DE FLUXO CORONARIANO:

É a capacidade fisiológica do Fluxo Sanguíneo Coronariano aumentar acima dos

níveis basais, ajustando-se a qualquer aumento do MVO2.

Depende de: 1. Pressão de perfusão (arteríolas) 2. Área de seção transversa / unidade de volume tecidual 3. Freqüência cardíaca

OCLUSÃO10 Segundos

HIPEREMIA REATIVA

A

B

FLU

XO

CO

RO

NA

RIA

NO

(m

l/min

)HIPEREMIA REATIVA E

RESERVA DE FLUXO CORONARIANO

Hipercoagulabilidade

Forças de Estresse

Composiçãoda Placa

Inflamação

Vasoconstricção

PRÉ-CONDICIONAMENTOUm episódio breve de isquemia miocárdica pode reduzir os efeitos de um novo episódio de isquemia que ocorra nas horas subsequentes.

ATORDOAMENTOUm episódio de isquemia prolongado mas reversível, pode levar a uma piora residual da função ventricular, persistente por dias.

HIBERNAÇÃOUma redução crônica de fluxo, sem detecção de sinais metabólicos de isquemia, pode estar associada a perda persistente de função contrátil, que pode ser revertida com o reestabelecimento do fluxo coronariano.

ATEROSCLEROSE ~ uma linha do tempo

CelEspumosa

EstriaGordurosa

LesãoIntermediária Ateroma

PlacaFibrosa

PlacaComplicada/

Ruptura

Pepine CJ. Am J Cardiol. 1998;82(suppl 104).

PrimeiraDécada

TerceiraDécada

QuartaDécada

Disfunção Endotelial

Cardiopatia Isquêmica

Elevada prevalência da DAC: 60 – 79 a: 25% M 16% F ≥80 anos: 37%M 23%F

Principal causa mortis (M&F) Elevada morbidade e afastamento profissional Angina pectoris: 1ª manifestação (50%) Incidência: crescente (F), pico 55 – 65 a (M) Antecede SCA em 50% dos casos Taxa de IAM em pac com angina: 3% - 3,5%ano Elevado custo hospitalar e intervenções

Causas de Dor Torácica

Panju AA; JAMA 1998; 280: 1256-63

Dor torácica

Cardíaca Não-cardíaca

Isquêmica Não-isquêmicaGastro-

esofageana Não-Gastroesofageana

Anginaestável

Anginainstável

Infarto agudo do miocárdio

Refluxo Gastro-

esofageano

Espasmo esofageano

Úlcera péptica

Dissecção aguda da Aorta

Pneumotórax Embolia Pulmonar Músculo-esquelética

Pericardite Valvular

Psico-emocional

Não gastro-esofageana

Angina Estável

– Dor ou desconforto em região anterior do tórax, epigástrio, mandíbula, ombro, dorso ou membros superiores;

– Desequilíbrio entre aporte e consumo de oxigênio miocárdico;

– Fatores desencadeantes: situações de isquemia miocárdica transitória como esforço físico, estresse emocional, frio ou descompensação de IC

– Fatores atenuantes: repouso, nitratos;– Comportamento predizível e reprodutível

Angina Estável: Semiologia da DT

• Constritiva, opressiva, em aperto, em peso, opressiva, como desconforto, queimação ou pontada

• Início súbito, aumentando em 2 – 3 minutos; raramente intensa desde o início;

• Localização precordial, retroesternal, ombro, epigástrio, cervical, hemotórax ou dorso

• Irradiação MS (D, E, ambos), ombro, mandíbula, pescoço, dorso ou epigástrio

• DURAÇÃO: não deve exceder alguns minutos• Periodicidade: diária, semanal, mensal• Fatores desencadeantes: físico, sexual, posicional, alimentação,

respiração, emocional. Espontânea, noturna• Estratificação da gravidade, etiologia, instabilização (A. Instável)

Class ificação C l ín ica da Dor Torác ica

Angina Típica (definitiva)• desconforto torácico retroesternal• provocado p/ esforço ou estresse emocional• alivia com repouso/nitrato SL

Angina Atípica (provável)• reúne 2 características

Dor Torácica não Cardíaca• reúne 0/1 das características de angina típica

DOR A: DEFINITIVAMENTE ANGINOSA

INDEPENDE DOS EXAMES COMPLEMENTARES

DOR B: PROVAVELMENTE ANGINOSA

EXAMES PARA CONFIRMAÇÃO

DOR C: PROVAVELMENTE NÃO ANGINOSA

EXAMES PARA EXCLUSÃO

DOR D: DEFINITIVAMENTE NÃO ANGINOSA

NÃO INCLUE ICA

Dor Torácica (DT)

A / B / C / D

Angina Estável: Classificação FuncionalSociedade Canadense de Cardiologia

C l a s s e IAtividades físicas habituais (caminhar, subir escadas, etc) não causam

sintomas. Angina ocorre aos esforços extremos, rápidos ou prolongados no trabalho ou recreação. (7 METS)

C l a s s e I ILigeira limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar ou subir

escadas rapidamente, subir morros, caminhar ou subir escadas após refeições, no frio, contra o vento ou sob estresse emocional. Angina que ocorre ao caminhar mais de 2 quarteirões no plano ou subir mais de 1 andar no passo normal e em condições normais. (5 METS)

C l a s s e I I IAcentuada limitação da atividade física. Angina ocorre ao caminhar 1 ou 2

quarteirões no plano ou subir 1 lance de escadas no passo normal e em condições normais. (2 METS)

C l a s s e I VIncapacidade para exercer qualquer atividade física sem desconforto.

Angina pode ocorrer em repouso.

Angina Estável: MÉTODOS DIAGNÓSTICOS

Avaliação Clínica Eletrocardiograma Laboratório Radiografia de tórax Teste Ergométrico Eco de repouso

ECG Contínuo (Holter) Eco estresse Cintilografia RNM /TC Coronariografia

ANGINA ESTÁVEL: Aval iação Inic ial• Hemograma, glicemia jejum, hemoglobina glicosilada• Perfil lipídico, uréia, creatinina• Proteína C-Reativa US: Framingham intermediário

C l a s s e I• ECG repouso (NE: B)• ECG repouso durante angina (NE: B)• Radiografia tórax: suspeita de ICC, valvular, pericárdio,

dissecção ou aneurisma aorta (NE: B)C l a s s e I I a

• Radiografia de tórax em pc suspeita dç pulmonar (NE: B)C l a s s e I I b

• Radiografia de torax em todos pacientes (NE: C)• Tomografia computadorizada (NE: B)

Grundy et al. Circulation 2004;110:227-39

Calcula o risco absolutode Infarto ou Morte por DAC em 10 anos

Escore de Risco de Framingham

Indivíduos Assintomáticos

ALTO

BAIXO

MÉDIO

< 10%

< 10-20%

> 20%Risco

Probabilidade Pré-Teste de DAC- pacientes sintomáticos -

[baixo vs alto risco (sem ou com DM/tabagismo/dislipidemia)]

Duke – Ann Intern Med 93;118:81 JACC 99;33:2092

Idade

Dor não-Anginosa

AnginaAtípica

AnginaTípica

fem masc fem masc fem masc

35 1-19 3-35 2-39 8-59 10-78 30-88

45 2-22 9-47 5-43 21-70 20-79 51-92

55 4-25 23-59 10-47 45-79 38-82 80-95

65 9-29 49-69 20-51 71-86 56-84 93-97

R. Esporcatte

Angina Estável:ELETROCARDIOGRAMA

• Normal em 50 % dos pacientes estáveis.

• Mais comum: alt. inespecíficas de ST-T, com ou sem infarto prévio.

• Diferenciar de alterações por HVE, eletrólitos, acidose ou alcalose, drogas, AVC, embolia pulmonar, miopericardite, etc.

• Nos pacientes com DAC as alt. de ST-T correlacionam-se com a gravidade da doença (nº de vasos, disfunção).

• Distúrbios de condução (BRE, HBAE): disfunção VE

26

Teste Ergométrico: Probabi l idade Pré-Teste

Probabilidade pré-teste de DAC vs Valor preditivo

1. Baixa probabilidade (5%): VPP = 21% elevado número de falsos

positivos

2. Alta probabilidade (90%):

– TE positivo aumenta probabilidade para 98%

– TE negativo reduz para 83%

3. Intermediária (50%):

– TE Positivo aumenta probabilidade para 83%

– TE negativo reduz para 36%

Teste Ergométrico : DIAGNÓSTICO

Grau de recomendação I, nível de evidência B

• Pacientes com probabilidade intermediária pré-teste

de ter obstrução coronariana, baseada na idade,

sexo e sintomas

Teste Ergométrico: PROGNÓSTICOAngina de Alto R isco

Baixa capacidade funcional <4 Mets ou ST em baixa carga ST 1,0 mm (1º Estágio ) ST em múltiplas derivações ST > 5 min (recuperação ) Déficit cronotrópico Resposta pressórica inadequada Arritmias ventriculares + ST + Dor

Angina Estável:Ecocardiograma transtorácico em repouso

Alterações e contratilidade e relaxamento. Baixa especificidadeClasse I:

–SS sugestivo de estenose aórtica ou CM Hipertrófica (NE: C)–Durante episódio de angina ou até 30 min após, para detecção de anormalidade da contratilidade segmentar de VE (NE: C)

Classe IIa: –nenhuma

Classe IIb:–Click e ou sopro com suspeita de prolapso mitral (NE: C)

Classe III:Pc com ECG normal, sem história de IAM e sem sinais ou sintomas sugestivos de IC, dç valvular ou CM hipertrófica (NE: C)

Angina Estável: Ecocardiografia de Estresse

Estresse Físico ou Farmacológico (dipiridamol ou dobutamina)

Avaliação diagnóstica e prognóstica

Útil quando ECG em repouso alterado

Avaliação de viabilidade miocárdica

Avaliação de função sistólica e diastólica

Superior à cintilografia na presença de bloqueio de ramo,

hipertrofia ventricular e obesidade

Alto valor preditivo em pacientes com dor torácica atípica

R. Esporcatte

Angina Estável: Cintilografia Miocárdica

Ressonância Magnética eTomografia Computadorizada por Múltiplos Detectores

Não devem ser utilizados em pac com baixa ou alta probabilidade

RNM: Excelente avaliação de extensão de fibrose e viabilidade

miocárdica Útil na avaliação de perfusão Não deve ser utilizado na triagem de assintomáticos

TCMD: Escore de cálcio FC = 60 – 70 bpm sem arritmias apnéia Limitada na presença de calcifica intensa

ANGINA ESTÁVEL: Alto Risco (Óbito ou IM = 3%ano)

1. Disfunção VE grave (FEVE<35%), não explicada outras causas2. Déficit perfusão ≥10% em pac sem IM prévio3. TE com ST 2mm em baixa carga ou persistindo na recuperação, ST

ou TVFV no exercício4. Disf grave induzida por estresse (FE pico esforço <45% ou FE ≥10%)5. Déficit perfusão ≥10% indicando dç multivascular6. Dilatação VE induzida por estresse7. Alteração da contratilidade induzida em envolvendo 2 segmentos ou

leitos coronarianos8. Alteração de contratilidade em baixas doses de dobutamina

(10gkgmin) ou baixa FC (120 bpm)9. Índice CAC >400 U Agatston10.TC com DAC multivascular (≥70%) ou lesão de tronco (≥50%)

C l a s s e I1. Angina estável CCS III ou IV a despeito do tratamento clínico (B)2. Alto risco em testes não invasivos,independente da angina (B)3. Angina e sobreviventes de parada cardíaca ou arritmia ventricular

grave (B)4. Angina e sinais e sintomas de IC (C)

C l a s s e I I a5. Diagnóstico incerto após testes não-invasivos nos quais o benefício de

um diagnóstico preciso supera os riscos e custos da cine (C)6. Impossibilidade de realização de testes não-invasivos por incapacidade

física, doença ou obesidade (C)7. Profissões de risco que requerem diagnóstico preciso (C)8. Pacientes com informações prognósticas inadequadas após testes não-

invasivos (C)

Angina Estável: Cinecoronariografia

C l a s s e I I b1. Múltiplas internações por dor torácica em que o diagnóstico definitivo

é julgado necessário (C)

C l a s s e I I I2. Comorbidades significativas, em que o risco da angiografia supera os

benefícios do procedimento (C)3. Angina estável CCS I ou II que responde ao tratamento medicmanetoso

e sem evidências de isquemia em testes não-invasivos (C)4. Preferência por evitar a revascularização

Complicações da cinecoronariografia diagnóstica:• Óbito = 0,12% I. Miocárdio = 0,1% alt neurológicas = 0,1%• Arritmias com CVE = 0,3% Complicações vasc = 1,6% R• Reações vagais = 2,1% Anafilaxia – hipotensão = 0,1%

Angina Estável: Cinecoronariografia

Angina Estável: OBJETIVOS DO TRATAMENTO:

• Eliminar condições que desequilibram a oferta e o consumo de oxigênio

• Impedir a progressão da aterosclerose• Reduzir os eventos relacionados à doença

coronária• Reduzir os sintomas e a ocorrência de isquemia

miocárdica (qualidade de vida)• Prevenir o infarto do miocárdio e reduzir a

mortalidade

Redução dos Fatores de Risco• Dieta • Modificação do estilo de vida• Hipertensão• Tabagismo• Dislipidemias • Diabetes

Angina Estável: TRATAMENTO

PREVENÇÃO DO INFARTO E

REDUÇÃO DA MORTALIDADE

• ANTIAGREGANTES PLAQ• AGENTES

HIPOLIPEMIANTES• BETABLOQUEADORES• IECA e ARA-2

REDUÇÃO DOS SINTOMAS EDA ISQUEMIA MIOCÁRDICA

• BETABLOQUEADORES• ANT CANAIS DE CÁLCIO• NITRATOS• DROGAS DE AÇÃO

METABÓLICA

TratamentoPrevenção do Infarto

• Agentes antiplaquetários−ASPIRINA

• Inibição da enzima ciclooxigenase – bloqueio da síntese de tromboxano A2

• Dose: 75 a 325 mg.• Usar Aspirina em todos os pacientes se não

houver contra indicação • Indicação – I• Nível de Evidência – A

• Agentes Antiplaquetários−CLOPIDOGREL

• Bloqueadores dos receptores plaquetários de adenosina difosfato. Reduz níveis de fibrinogênio e bloqueia parcialmente receptores de glicoproteína IIb/IIIa

• Dose: 75 mg.• Indicação – I • Nível de evidência – B

• Quando houver contra indicação à Aspirina

TratamentoPrevenção do Infarto

• Terapêutica de redução dos níveis lipídicos – Agentes hipolipemiantes (estatinas)−As taxas de mortalidade cardiovascular

aumentam com valores elevados de colesterol sérico total e LDL-C, e o impacto dos valores lipídicos é significativamente maior em pacientes com DAC preexistente do que em pacientes sem doença isquêmica

−Metas:• Colesterol Total < 200 mg/dl• LDL-C < 100 mg/dl• HDL-C > 40 mg/dl• triglicerídeos < 150 mg/dl• VLDL-C < 30 mg/dl

TratamentoPrevenção do Infarto

DAC e Beta BloqueadoresMecan i smo de ação

1. Redução da demanda miocárdica de oxigênio2. Inibe a estimulação simpática – reduz a freqüência

cardíaca e a contratilidade3. Reduz a pressão arterial – tensão parietal do ventrículo

Bene f í c io s1. Melhora da capacidade funcional2. Redução da depressão do segmento ST induzida pelo

esforço3. Redução da freqüência e da intensidade dos episódios

anginosos4. Redução da utilização de nitrato

DAC e Beta Bloqueadores

• Propranolol – VO – 120 a 240 mg 3 a 4 x dia

• Atenolol – VO – 25 a 250 mg 1 a 2 x dia• Metoprolol – VO – 50 a 400 mg 2 a 3 x

dia−Pacientes com DAC e infarto prévio

• Recomendação – I• Nível de Evidência – A

−Pacientes com DAC e sem infarto prévio• Recomendação – I • Nível de Evidência – B

• Antagonistas dos canais de cálcio−Na presença de contra-indicação aos

BB nos pacientes com isquemia contínua ou recorrente (não dihidropiridínicos) sem disfunção VE grave (I-B)

−Isquemia refratária ao Beta-bloqueador e ao nitrato (não dihidropiridínicos de longa ação) (IIa-C)

TratamentoRedução Sintomas e Isquemia

Antagonistas dos canais de cálcio

TratamentoRedução Sintomas e Isquemia

60

Diltiazem Verapamil Diidropiridinas

Freq. Cardíaca -

Contratilidade -

Condução Nodal -

Vasodil. Periférica

• Inibidores da Enzima de Conversão da Angiotensina−Melhora da perfusão sub-endocárdica −Estabilização das placas−Diminuição de eventos isquêmicos−Diminuição da mortalidade

• Na DAC com disfunção ventricular, insuficiência cardíaca e ou diabetes – I / A

• Utilização de rotina – IIa / B

DAC e IECA (ou BRA)

• Nitratos−Em crise de angina usar forma sub-lingual ou

spray (início de ação 1 a 3 minutos duração 30 a 45 minutos), recomendação – I, nível de evidência – C

−Preparações via oral de ação prolongada em pacientes sintomáticos em associação com beta bloqueadores, recomendação – I, nível de evidência – C

−Monoterapia na intolerância ao beta bloqueio, recomendação – IIa, nível de evidência – B

TratamentoRedução Sintomas e Isquemia

Nitratos Via Dosagem/posologia Efeito(h)

Dinitrato de SL 2,5 a 5 mg/sl 1 a 2 isossorbida VO 10 a 40 mg/ 10 a 40 mg 2 x dia 3 a 4

Propatilnitrato SL 10 mg/sl 1 a 2 VO 10 mg/ 10 a 20 mg 2 x dia 3 a 4

5-mononitrato de VO 20 a 40 mg/ 20 a 40 mg 2 x dia 8 a 10isossorbida

Nitroglicerina spray 0,4 a 0,8 mg/sn 1 transdérmica 10 mg/ 1 x dia 24

TratamentoRedução Sintomas e Isquemia

Síndromes Coronarianas Agudas

SCA sem supradesnivelamento de STAngina Instável – IAM sem supra

66

Troponina elevada Troponina elevada ou não

SCA COM elevaçãopersistente de ST

SCA SEM elevaçãopersistente de ST

anginapré-infarto angina em

crescendo

insuficiência coronariana

aguda

síndromeintermediária

angina derecenteinício

anginaprogressiva

angina derepouso

ANGINAINSTÁVEL

ANGINAINSTÁVELIAM não Q

SCASEM

SUPRA ST

SCAssST: Causas Trombo ou tromboembolismo, geralmente proveniente de placa

rota ou com erosão Trombo oclusivo, geralmente com vasos colaterais Trombo sub-oclusivo em placa pré-existente Tromboembolismo microvascular distal devido a trombo

associado a placa Obstrução dinâmica (espasmo ou vasoconstricção coronariana)

de vasos epicárdicos e/ou microvascular Obstrução mecânica progressiva ao fluxo coronariano Inflamação arterial coronariana Angina instável secundária Dissecção coronariana

Angina Instável: Pr incipais Apresentações

Angina de Repouso

Angina ocorrendo em repouso e prolongada, geralmente >20 min

Angina de Início Recente Angina de início recente, com intensidade CCS ≥3

Angina em crescendo

Angina prévia que tornou-se distintamente mais frequente, mais duradoura ou com menor limiar (aumento de classe funcional, pelo menos CCS 3)

Arq Bras Cardiol 2007;89:e89

Arq Bras Cardiol 2007;89:e89

Arq Bras Cardiol 2007;89:e89

INFARTO AGUDO DO MIOCÁRDIO Diagnóstico Clínico

A) HISTÓRIA CLÍNICARelato de dor precordial e equivalentes

B) ANÁLISE DOS FATORES DE RISCO• História familiar (DAC, HAS, DM)• Hipertensão arterial sistêmica• Diabetes Mellitus• Tabagismo• Estresse• Dislipidemias• Sedentarismo • Alcoolismo• DAC / Intervenções prévias / Aterosclerose

EXAME

FÍSICO

Síndrome Coronariana Aguda

SCA: Exame físico direcionado1. Vias aéreas, respiração e circulação;2. Sinais vitais, observação geral;3. Turgência jugular;4. Estertoração pulmonar;5. Hipoperfusão sistêmica (frio, palidez,

sudorese fria e pegajosa, agitação, desorientação, etc)

6. Sopros cardíacos e galopes;7. Ausência de pulsos;8. AVC.

TnI

ActinaTropomiosina

TnC TnT

Mioglobina

Actina,Miosina

Troponina

LDH

CK, AST

Marcadores de Necrose Miocárd icaIn far to Agudo do Miocárdio

cTnI ou cTnT >percentil 99 em pelo menos 1 medida nas 24 h iniciais

CK-MB (preferencial/ CK-MB massa) >percentil 99 em pelo menos 2 medidas sucessivas, OU excedendo 2 vezes o limite nas horas iniciais

Valores de CK e CK-MB devem fazer “curva” Na ausência de CK-MB ou Troponina, a CK total

“pode” ser utilizada (> 2 X limite)

Marcadores de Necrose Miocárdica

MIO

CK LDH

CK-MB

TncI

TncT

IMSEM

O n d a Q

IMCOM

O n d a Q

AnginaInstável

IM sem supra ST

Síndrome Coronariana Aguda

Com Elevação STSem Elevação ST

DOR TORÁCICA

Isquemia Miocárdica e Onda T

Fase inicial de oclusão coronariana agudaOnda T hiperaguda, apiculadaOclusão de DA

Sí nd rome Coronar i an a Agu da

semdor

comdor

Avaliação Diagnóstica da Dor Torácica na Unidade de Emergência

Protocolo de Dor Torácica Rx de tóraxTC de tórax

Rx de tóraxEndoscopia

Dor Torác ica Potencia lmente Fata l

SCAPneumotórax Ruptura

de EsôfagoAortopatias

AgudasEmbolia

Pulmonar

S U S P E I TA C L Í N I C A D ES Í N D R O M E C O R O N A R I A N A A G U D A

ALTA / MODERADAPROBABILIDADE

BAIXAPROBABILIDADE

ECGSUPRA/BRE

ECG INFRA / INV Tou MNM positivo

ECG NORMAL / INESPe MNM negativo

ROTA 1

CATimediato

HistóriaExame FísicoTn I (0 e 6h)ECG (0 e 6h)

ROTA 2invasiva

CATprogramado

positiva negativa

ALTA HOSPITALAR

ROTA 2conservadora

ECO estresse ou Cintilografia

ROTA 3

Teste Ergométrico

ADMISSÃO HOSPITALAR

positivonegativo

Limitação p/ TE

ECO estresse Cintilografia

ou TC coronária

positivanegativa

ADMISSÃO HOSPITALAR

Síndrome Coronariana Aguda

Com Elevação STSem Elevação ST

DOR TORÁCICA

Reperfusão

Invasiva Conservadora

Estratificação

92SOCERJ 2000

SCA sem Supra de ST: ALTO RISCO de Eventos

3 fatores de risco Idade mais avançada Angina de repouso, contínua, prolongada ou

repetitiva Angina pós-infarto Revascularização miocárdica prévia Terapia anti-isquêmica prévia intensiva Desvio ST 1 mm ou dinâmico CK-MB, Troponina T ou I Proteína C-reativa Arritmias ventriculares Instabilidade hemodinâmica

E C G

S T N O R M A LT N e g S T

TROPONINA

I A M c s S T A l to R i s c o B a i xo R i s c o

+ - Admissão / 6 - 12 h

SCA: Tomada de Dec isão In ic ia l

IM prévio, RMC, ACTP, HNF (24h) e ICC: não-preditivos

S C A s s S T: Í n d i c e d e R i s c o T I M I

Idade 65 anos 3 Fatores de Risco Estenose coronariana

50% (prévia)

Desvio de ST 2 episódios (24 h) Uso de AAS (7 dias) Marcadores elevados

JAMA 2000;284:835

Óbito / IM /Isq. Recorrente (14 dias)

0-1 2 3 4 5 6 - 7

Killip P PAS (mmHg) P FC

(bpm) P Idade P

I 0 80 58 50 0 30 0

II 20 80-89 53 50-69 3 30-39 8

III 39 100-119 43 70-89 9 40-49 25

IV 59 120-139 34 90-109 15 50-59 41

140-159 24 110-149 24 60-69 58

160-199 10 150-199 38 70-79 75

200 0 200 46 80-89 91

90 100Creatinina mg/dL P

0-0,39 1 Parada Cardíaca Admissão 390,40-0,79 40,80-1,19 7 Desnível ST 281,20-1,59 101,60-1,99 13 Elevação MNM 142,00-3,99 21

>4,0 28

E s c o r e d e R i s c o G R A C E

http://www.outcomes-umassmed.org/grace

E s c o r e d e R i s c o G R A C E

E s c o r e d e R i s c o G R A C E

Categoria de Risco Escore GRACE Mortalidade (%)

hospitalar

Baixa ≤108 <1

Intermediária 109 - 140 1 - 3

Alta 140 >3

6 m pós-alta

Baixa ≤88 <3

Intermediária 89 - 118 3 - 8

Alta 118 >8

SCA sem supradesnível de STA B C D E

A• Anti-isquêmicos • Antiplaquetários• Anticoagulantes • Anti-SRAA

– Inib. da ECA– Bloq. recep Ang

B• Betabloqueador • Blood Pressure (PA)

C• Colesterol (LDL~70 mg/dL) • Cigarro

D• Diabetes (HbA1C <7%)• Dieta

E• Exercício• Estratificação

SCAssST: Terapia Anti-isquêmica CLASSE I

100

1. Repouso cama/cadeira com ECG contínuo2. O2 suplementar se SaO2 <90%3. Nitrato SL (3x) NTG IV (<48h)4. Betabloqueador IV/VO iniciar 24 h5. Bloq canais de cálcio não dihidrop, se beta bloq CI6. IECA (24h) se congestão pulmonar, FE ≤40%7. BRA (intolerante IECA)

EHJ 2009;30:1964

104Lewis e col N Engl J Med 83;309:396 / Cairns e col N Engl J Med 85;313:1369Theroux e col N Engl J Med 88;319:1105. RISC Group Lancet. 1990;336:827.

AAS NA ANGINA INSTÁVELÓBITO/IM

*P=.0005

N = 178

10.1

5*

279

*P=.012

276

12.9

6.2*

118

*P=.008

121

11.9

3.3*

397

*P<.0001

399

17.1

6.5*

Placebo AAS

% d

e Pa

cien

tes

155

106

Objetivo Principal:Óbito CV / IM / AVC

Clopidogrel in Unstable angina to prevent Recurrent EventsCURE

0 3 6 9 12 meses

CLOPIDOGREL

PLACEBO 11,4%

9,3%

RR = 0,80 (0,72 – 0,90)P < 0,001

NEJM 01;345:494

T I E N O P I R I D Í N I C O S

S C A s s S T - C L A S S E I

E s t r a t é g i a N E

Em pac com suspeita de SCAssST, diagnóstico e estratificação de risco isquêmico/hemorrágico deve ser baseada na combinação de história clínica, sintomas, exame físico, ECG (repetido ou por monitor de ST contínuo) e biomarcadores

A

Pac com SCA devem ser admitidos preferencialmente em unidades dedicadas a dor torácica ou unidades coronarianas C Recomenda-se utilizar escores de risco estabelecidos para prognóstico e hemorragia (p.ex. GRACE, CRUSADE) B ECG (12 der) deve ser obtido em 10 min após contato médico e analisado imediatamente por médico experiente. Deve ser repetido em caso de recorrência, após 6-9 h e 24 h, e antes da alta hospitalar

B

Derivações adicionais (V3R, V4R, V7-9) são recomendadas quando derivações de rotina são inconclusivas

C

S C A s s S T - C L A S S E IE s t r a t é g i a A n t i p l a q u e t á r i a N E

AAS para todos sem contraindicações em DA = 150 – 300 mg e DM = 75 – 100 mg a longo prazo, independente da estratégia de tratamento. A

Ticagrelor (DA 180 mg; DM 90 mg x 2) para todos pacientes de risco de eventos isquêmicos moderado a elevado (ex: cTn elevada), independente da estratégia inicial de tratamento e incluindo pt pré-tratados com clopidogrel

B

Prasugrel (DA 60 mg; DM 10 mg) é recomendado, especialmente em diabéticos, com anatomia coronariana conhecida e prosseguindo à ICP, a menos que haja alto risco hemorrágico ou outra contraindicações.

B

Clopidogrel (DA 300 mg; DM 75 mg) para pt que não possam receber ticagrelor ou prasugrel A Clopidogrel em DA 600 mg (ou dose suplementar 300 mg na ICP após a dose inicial de 300 mg) é recomendada para pt programados para ICP qdo ticagrelor ou prasugrel não são opção

B

115

1. Anticorpo monoclonal: Abciximab (c7E3) (ReoPro®)

2. Mimético heptapeptídeo sintético: Eptifibatide (Integrilin®)

3. Mimético não-peptídeo sintético:

• uso venoso: Tirofiban (Aggrastat®), Lamifiban

• uso oral: Sibrafiban, Orbofiban, Xemilofiban,

Roxifiban, Fradafiban,

Lefradafiban

• uso venoso e oral: RPR 109891 (Klerval)

Antagonistas da Integrina Glicoproteína IIb/IIIa

C L A S S E I I I

D r o g a N E

Sem benefício: Abciximab se angio não planejada iGPIIb/IIIa (upstream) para baixo risco isquêmico ou alto risco

hemorrágico, em uso de AAS e clopidogrelA

Com dano: uso de prasugrel se HPP de AVC/AIT B

Ant ip laquetár ios na Revascular i zação Miocárd ica

S C A c s S T

D r o g a C R N E

AAS I B

Clopidogrel (com DA 600 mg asap) I C

Prasugrel I B

Ticagrelor I B

iGPIIb/IIIa (com grande carga trombótica intracoronariana)

Abciximab IIa AEptifibatide IIa B

Tirofiban IIb B iGPIIb/IIIa (upstream) III B

Anti-trombínicos na SCAssST Sumár io das recomendações e ev idênc ias

Recomendação Classe I• Uso de HNF em todos os pacientes (NE: A).• Uso de HBPM em todos os pacientes (NE: A).

Recomendação IIa• Uso de enoxaparina preferencialmente à HNF, a não ser que RMC

esteja planejada para as próximas 24 horas (NE: A).• Não realizar uso alternado ou concomitante de HNF e HBPM (NE: B).

Arq Bras Cardiol 2007;89:e89

S C A s s S T - A N T I C O A G U L A N T E SC L A S S E I N E

Anticoagulação é recomendada para todos pacientes em associação com terapia antiplaquetária A

ACO selecionada de acordo com risco isquêmico e hemorrágico e de acordo com o perfil eficácia- segurança da droga escolhida C

Fondaparinux (2,5 mg SC/d) é recomendada como perfil eficácia- segurança mais favorável A

Se usar fondaparinux, fazer bolus único de HNF (85 UI ajustado ao TCA ou 60 UI se associado ao iGPIIbIIIa) na ICP B

Enoxaparina (1 mg/kg c12h) é recomendado se fondaparinux não disponível B

Se fondaparinux ou enoxaparina não disponível, usar HNF (PTTa alvo 50-70 seg ou outra HBPM C

ESC 2011

SCA sem elevação ST

Estratégia Invasiva vs Conservadora

137

0 1 2 3 4 5 6Tempo (m)

0

4

8

12

16

20

% P

acie

ntes

CONSINV

RC = 0,78IC 95% (0,62- 0,97)

p=0,025

19.4%

15.9%

Objetivos Primários

Óbito, Infarto do Miocárdio, Rehosp por SCA em 6 m

138

CONS INV

Troponina T: Obj 1o (6 m)

“corte” TnT = 0.01 ng/ml (54% c/ TnT +)

RC=0,52*p<0,001

InteraçãoP<0,001

p=NS

*

N=414 N=396 N=463 N=495

Óbito, Infarto do Miocárdio, Rehosp por SCA em 6 m

139

11,8

20,3

30,6

12,816,1

19,5

05

101520253035

Baixo 0-2 Intermed. 3-4 Alto 5-7

Óbi

to/IM

/reho

sp S

CA

(%)

CONS

TIMI Risk Score: Obj 1º (6 m)

% de Pac.: 25% 60% 15%

INV

RC=0.75IC (0.57, 1.00)

RC=0.55IC (0.33, 0.91)

S C A s s S T: r e c o m e n d a ç õ e s p a ra C ATA p r e s e n t a ç ã o C R N EE s t r a t é g i a i n v a s i v a está indicada em: GRACE >140 ou pelo menos 1 critério de alto risco Sintomas recorrentes Isquemia induzível em teste provocativo

I A

E s t r a t é g i a i n v a s i v a p r e c o c e ( < 2 4 h ) está indicada em: GRACE >140 múltiplos critérios de alto risco

I A

E s t r a t é g i a i n v a s i v a t a r d i a (dentro de 72h) está indicada: GRACE <140 ausência de múltiplos critérios de alto risco

Na presença de sintomas recorrentes ou isquemia indutívelI A

Estratégia invasiva NÃO deve ser feita em: baixo risco alto risco para diagnóstico invasivo ou intervenção

III A

Pac em alto risco isquêmico (angina refratária, IC, arritmias ou instabilidade hemodinâmica) devem ser considerados para CAT de emergência (<2h)

IIa C

Doença Arterial Coronariana:

Fisiopatologia

Angina Estável e InstávelRoberto Esporcatte

Professor Adjunto de Cardiologia - FCM-UERJCoordenador Médico Unidade Coronariana - Hospital Pró-

Cardíaco

2013