Doppler en obstétrique - ..: Paroles de sages-femmes … · vasculaire •Le doppler se traduira...

Doppler en

obstétrique

• Yolande Caroit-Cambazard

• Service Gynécologie-Obstétrique

CHU NANTES

A. Généralités

1. Définition

• Etude de la vascularisation foeto-

placentaire

2. Rappel de la

circulation foetale

• 1. Retour veineux au cœur fœtal

– Le sang oxygéné provenant de la

veine ombilicale irrigue le lobe

gauche du foie fœtal d’une part, et

se jette dans la VCI par le canal

d’Arantius d’autre part

2. Rappel de la

circulation foetale

• 1. Retour veineux au cœur fœtal

– Le foie fœtal est vascularisé

essentiellement par la veine

ombilicale, mais également par la

veine porte et l’artère hépatique

2. Rappel de la

circulation foetale

• 1. Retour veineux au cœur fœtal

– Environ 50 % du débit sanguin

ombilical passe au travers du canal

d’Arantius et rejoint la VCI où il se

mélange au sang veineux provenant

de la moitié inférieure du corps

2. Rappel de la

circulation foetale

• 1. Retour veineux au cœur fœtal

– Il semble que ces 2 flux restent distincts l’un de l’autre

– Le sang saturé provenant de la veine ombilicale passe essentiellement dans l’OG, puis dans le VG

2. Rappel de la

circulation foetale

• 1. Retour veineux au cœur fœtal

– La majorité du sang veineux passe de

l’OD dans le VD

– Le résultat est une meilleure saturation

dans l’OG, ce qui permettra une

meilleure oxygénation cérébrale et

myocardique

2. Rappel de la

circulation foetale

• 1. Retour veineux au cœur fœtal

– Le sang veineux provenant de la

VCS et du sinus coronaire passe

préférentiellement de l’OD dans le

VD

2. Rappel de la

circulation foetale

• 2. Circulation artérielle

– Le sang éjecté par le VD est en

grande partie dérivé vers l’aorte

descendante par le canal artériel

2. Rappel de la

circulation foetale

• 2. Circulation artérielle

– Une partie infime du débit du VD passe

dans la circulation pulmonaire, la

majorité étant éjectée vers l’aorte

descendante et retournera

préférentiellement au placenta pour y

subir les échanges gazeux

2. Rappel de la

circulation foetale

• 2. Circulation artérielle – Le débit du VG passe dans l’aorte

ascendante

– 2/3 vasculariseront le cerveau

– 1/3 passera dans l’aorte descendante pour vasculariser les viscères abdominaux et la partie inférieure du corps

2. Rappel de la

circulation foetale

• 2. Circulation artérielle

– Une large fraction va au placenta

par les artères ombilicales,

branches de l’aorte

2. Rappel de la

circulation foetale

• 3. Attention !!!!

– Bien évidemment, les échanges

gazeux ont lieu au niveau du

placenta

– Le poumon fœtal n’intervient pas

dans les transferts d’02 et de CO2

2. Rappel de la

circulation foetale

• 3. Attention !!!!

– La présence de shunts dans la

circulation fœtale permet au sang

oxygéné provenant du placenta par

la veine ombilicale d’atteindre la

circulation systémique foetale

2. Rappel de la

circulation foetale

• 3. Attention !!!!

– 1 shunt veino-veineux :

• Le canal d’Arantius

– 2 shunts droite-gauche

• Le foramen ovale entre l’OD et l’OG

• Le canal artériel entre l’AP et l’aorte

3. Buts • 1. Intérêts dans les grossesses à

haut risque de pathologie

vasculaire (HTA, lupus, syndrome

des antiphospholipides…)

3. Buts

• 2. Intérêts chez les patientes ayant

eu des grossesses compliquées

(prééclampsie, RCIU …)

3. Buts

• 3. Etudier le bien-être fœtal et

décider d’une extraction fœtale en

cas d’hypoxie foetale

3. Buts

• 4. Rechercher une anémie fœtale

dans les situations à risque

d’anémie (allo-immunisation)

4. Index de résistance

• IR = Index de résistance = Vélocité

systolique – Vélocité diastolique /

Vélocité systolique

4. Index de résistance

• IP = Index de pulsatilité = Vélocité

systolique – Vélocité diastolique /

Vélocité moyenne

B. Indications et

résultats du Doppler

utérin au cours de la

grossesse

1. Physiologie

• En dehors de la grossesse :

– Les artères utérines sont grêles et

fines à haute résistance

1. Physiologie

• Lors de la grossesse normale :

– Les artères utérines vont se

modifier du fait de la placentation

(invasion trophoblastique)

1. Physiologie

• Lors de la grossesse normale :

– 2 vagues d’invasion

trophoblastique :

• 12-15 SA

• 16-21 SA

1. Physiologie

• Lors de la grossesse normale :

– Les artères spiralées vont se

transformer en artères utéro-

placentaires de gros calibre avec

baisse de la résistance pariétale à

l’écoulement du sang et

vasodilatation artérielle

1. Physiologie

• Lors de la grossesse normale :

– le but est d’obtenir un flux sanguin

important pour un bon

développement foetal

1. Physiologie

• Le doppler utérin normal :

– Augmentation progressive de la

diastole

– Index de résistance < 0,60-0,65

– Disparition de l’incisure

protodiastolique ou notch

2. En cas de

pathologie vasculaire

• Les artères utérines :

– Défaut d’invasion vasculaire

– Perturbations du tonus vasomoteur

2. En cas de

pathologie vasculaire

• D’où :

– Augmentation des résistances

vasculaires

– Absence de vasodilatation

– Formation de microthromboses

localisées

2. En cas de

pathologie vasculaire

• Le doppler se traduira par :

– Persistance de résistances utéro-

placentaires anormalement élevées

d’où :

• Baisse du flux en diastole

• Avec augmentation de l’index de

résistance (anormal > 0,60-0,65 à 22-24

SA)

2. En cas de pathologie

vasculaire

• Le doppler se traduira par :

– L’absence de dilatation optimale

des artères utérines provoquant

une persistance anormale du

reflux sanguin en protodiastole :

• Incisure protodiastolique persistante

= notch au-delà de 24-26 SA :

pathologique

3. Valeur diagnostique

et pronostique

• 1. La persistance de résistances

utéro-placentaires anormalement

élevées et/ou d’incisures

protodiastoliques à 22-24 SA

sont de puissants facteurs

prédisposant au RCIU et à la pré-

éclampsie

3. Valeur diagnostique

et pronostique

–> Risques de prééclampsie, HRP,

RCIU, naissance prématurée du

fait de risque de pathologie

vasculaire

3. Valeur diagnostique

et pronostique

– A. Si ATCD et/ou grossesses à

haut risque : SUIVI RENFORCE

• Nécessité de surveiller la clinique

(TA, BU) -> Sage-femme à domicile

26-28 SA

• Surveiller la croissance (Echo

Doppler mensuelle)

3. Valeur diagnostique

et pronostique

– B. Si RCIU : orienter vers une

pathologie vasculaire : SUIVI

RENFORCE

• Nécessité de surveiller la clinique

(TA, BU) -> Sage-femme à domicile

26-28 SA

• Surveiller la croissance (Echo

Doppler mensuelle)

3. Valeur diagnostique

et pronostique

– C. Population générale sans ATCD

• La prédictivité de résistances

utérines élevées est de :

– 25-30 % chez les primipares

– 15-20 % chez les multipares

• La prise en compte du notch

améliore la sensibilité et la valeur

prédictive positive

3. Valeur diagnostique

et pronostique

– C. Population générale sans ATCD

• Donc :

– Si patiente multipare sans ATCD : le

doppler utérin n’est pas indiqué de

façon systématique

– Si patiente primipare : Surveillance

accrue si doppler pathologique

3. Valeur diagnostique

et pronostique

• 2. Si doppler utérins normaux :

– Excellente valeur prédictive

négative = 98 %

– D’où rassurer la patiente et alléger

la surveillance

3. Valeur diagnostique

et pronostique

C. Indications et

résultats du doppler

cérébral foetal

1. Physiologie

• 1. Cette mesure est réalisée au

niveau de l’artère cérébrale

moyenne

1. Physiologie

• 2. Lors d’une grossesse normale :

– Il n’y a pas de vasodilatation

cérébrale

– Il existe donc une composante

diastolique très faible qui augmente

en cours de grossesse

2. Pathologie

• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :

– Le fœtus fait face à une situation

d’hypoxie chronique qui pourrait

aboutir à des lésions cérébrales en

l’absence d’adaptation

2. Pathologie

• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :

– Cette adaptation est obtenue par

une vasoconstriction périphérique

(RCIU prédominant sur l’abdomen et

le fémur = RCIU vasculaire)

2. Pathologie

• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :

– Le fœtus modifie sa circulation

cérébrale en vasodilatant ses

vaisseaux

2. Pathologie

• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :

– Le but est de préserver les

circulations cérébrale, myocardique

et des surrénales du fœtus c’est-à-

dire des organes nobles

2. Pathologie

• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :

– L’exploration Doppler de ce

phénomène se traduit par une

augmentation du flux sanguin en

diastole

2. Pathologie

• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :

– Cette vasodilatation aboutit à une

diminution de l’index de résistance

2. Pathologie

• 1. Lors d’un RCIU vasculaire :

– Lorsque le fœtus décompense,

c’est-à-dire qu’il ne vasodilate plus

ses artères cérébrales : c’est un

signe de gravité

2. Pathologie

• 2. Anémie foetale :

– Il existe une diminution de la

viscosité sanguine et une

augmentation du débit cardiaque

fœtal dont le but est de maintenir

l’oxygénation

2. Pathologie

• 2. Anémie fœtale

– Le doppler montre que :

• Le pic systolique de vélocité à l’artère

cérébrale moyenne est augmenté

3. Buts

• 1. Surveillance des RCIU

3. Buts

• 2. Surveillance d’une situation à

risque d’anémie fœtale

– Allo-immunisation

– Infection à parvovirus

– Hémorragie foeto-maternelle

D. Indications et

résultats du

Doppler ombilical

1. Physiologie

• L’analyse de la circulation

ombilicale est le témoin de la

croissance fœtale et du

bien-être foetal

1. Physiologie

• Au cours de la grossesse normale,

le doppler ombilical fournit un

signal vélocimétrique qui comporte

une double composante,

systolique et diastolique

1. Physiologie

• L’amplitude du flux diastolique

tend à augmenter avec l’âge

gestationnel, ce qui se traduit par

une baisse progressive de l’index

de résistance placentaire

2. En cas de

pathologie vasculaire • Le placenta, organe d’échange

entre la mère et le fœtus, est le

principal site des modifications

pathologiques

2. En cas de

pathologie vasculaire • Dans la plupart des RCIU :

– Il y a une augmentation des résistances

vasculaires périphériques maternelles

associée à la constitution de

microthromboses placentaires

– Cela aboutit à l’augmentation de la

résistance circulatoire au niveau du

placenta

2. En cas de

pathologie vasculaire

• L’artère ombilicale est le dernier

vaisseau avant « l’obstacle »

placentaire

• L’artère ombilicale est donc le site

d’exploration privilégié de la

« résistance placentaire »

2. En cas de

pathologie vasculaire

• Le doppler ombilical témoigne du

potentiel de croissance fœtale

2. En cas de

pathologie vasculaire

• Sa valeur pronostique réside dans sa

capacité à différencier les fœtus

présentant une hypoxie chronique de

ceux qui résistent à la pathologie à

laquelle ils sont exposés (RCIU)

2. En cas de

pathologie vasculaire

• Une vélocimétrie ombilicale

normale garantit le potentiel de

croissance fœtale pour les 3-4

semaines qui suivent

2. En cas de

pathologie vasculaire

• Il existe 2 aspects de haute gravité :

– L’existence d’une diastole nulle (index de résistance = 1) reflète une perturbation très sévère des échanges foeto-placentaires et peut précéder de plusieurs semaines les altérations du RCF

Doppler ombilical nul

2. En cas de

pathologie vasculaire

• Il existe 2 aspects de haute gravité :

– L’existence d’un reverse flow précède de quelques jours l’apparition d’altérations majeures

du RCF (mortalité périnatale de 50 %) !!!!!!

Reverse flow

3. Pronostic

• Si flux diastolique nul et/ou

reverse flow :

– ISSUE PERINATALE

GRAVE

–> HOSPITALISATION !!!!!!

E. Indications et

résultats du doppler

veineux foetal

1. Anatomie

• Le canal d’Arantius propulse le

sang oxygéné vers l’oreillette

gauche à travers le foramen ovale

pour assurer l’oxygénation des

artères coronaires et du cerveau

foetal

Arantius normal

Arantius normal

2. Canal d’Arantius

pathologique

• Lorsqu’il existe une hypoxie chronique

dans le cadre d’un RCIU, il y a une

vasoconstriction périphérique

• Dans un 1er temps, une vasodilatation

compensatoire sélective va épargner le

cerveau et le coeur

2. Canal d’Arantius

pathologique

• Si les mécanismes de compensation de l’hypoxie ne sont pas suffisants, s’installe alors la défaillance cardiaque droite due à une hypoxie myocardique avec anomalies du retour veineux : Donc anomalies de l’ARANTIUS

2. Canal d’Arantius

pathologique

• Un des critères de décision du

moment d’extraction de ces fœtus

à haut risque

Arantius pathologique

3. Pronostic

• Excellente corrélation entre une

anomalie du « ductus venosus » et

une acidose ou une hypoxémie

foetale

3. Pronostic

• Index de pulsatilité de l’Arantius =

meilleur marqueur de l’apparition

de complications périnatales

3. Pronostic

• Identifie les fœtus à haut risque au

moins une semaine avant la

naissance

3. Pronostic

• L’altération grave de l’Arantius

(reverse flow) précède de 24h

l’apparition d’anomalies sévères du

RCF

F. Conclusions

1. Buts

• Surveiller le bien-être fœtal et

décider du bon moment de

l’extraction fœtale pour améliorer

le pronostic de ces petits bébés

très fragiles

Anomalies du doppler

utérin (qqs mois)

Anomalies du doppler

ombilical (qqs semaines)

Anomalie du doppler

cérébral (qqs jours)

Augmentation de l’index

de pulsatilité au niveau de

l’Arantius (qqs j)

Disparition de la

vasodilatation cérébrale (qqs

h-1 à 2 j)

Anomalie des dopplers

veineux avec négativation de

l’onde a (qqs h)

Oligoamnios

RCF aréactif

Diminution des

mouvements respiratoires

Disparition des

mouvements fœtaux

Perte du tonus foetal

3

DOPPLER MANNING

EVOLUTION DANS LE TEMPS

DES EXAMENS POUR JUGER DU

BIEN-ETRE FŒTAL (6)

RCF aréactif

Oscillations réduites

Réduction de la VCT

Décélérations répétées

RCF