DR. CARLOS A. GÓMEZ HERNÁNDEZ ENDOCRINOLOGÍA Y … · Veracruz, con antecedente de madre y...

DR. CARLOS A. GÓMEZ HERNÁNDEZ

ENDOCRINOLOGÍA Y NUTRICIÓN

CASO CLÍNICO: Mujer de 34 años de edad, originaria del Estado de Veracruz, con antecedente de madre y abuela materna con DM 2. Secundigesta, cursa con embarazo de 18 semanas de gestación por fecha de última regla. Acudió por vez primera a la consulta , 2 semanas atrás (15.3 semanas de gestación) para control de su embarazo.

A su ingreso se realizó una prueba de tamiz de glucosa la cual se reportó en 168 mg/dl (una hora post carga oral de glucosa). Una semana después le fue realizada una CTOG de 180 minutos cuyos resultados fueron: 0� = 107 mg/dl, 60� = 205 mg/dl, 120� = 178 mg/dl y 180� = 142 mg/dl. Una HbA1c realizada en ese momento se reportó en 7.2 %.

A la EF: Peso: 78 Kg, Talla 158 cm, Peso pregestacional 74 Kg, IMC pregestacional 31.2 Kg/m2, Peso ideal sin embarazo 53.6 Kg; peso ideal para la edad gestacional 58.2 Kg, % sobrepeso para la edad gestacional: 34%. Acantosis nigricans en cuello y axilas, así como en pliegues submamarios y región inguinal, TA: 130/80, FC 78 x�. Laboratorio: Col-T 229 mg/dl, Tg 216 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, LDL-C 151 mg/dl, Colesterol no HDL 194 mg/dl, ácido úrico 6.8 mg/dl, Urea 28 mg/dl, Creat 0.7 mg/dl, Hb 13.2 g/dl, Hto 40%.

Creencia

1a. Mitad del embarazo SOLO LA PRESENTAN MUJERES CON � FACTORES DE RIESGO � GLICEMIA EN AYUNO NORMAL = RESTO DEL EMBARAZO NORMAL

“El anhelo de trascender en un hijo no se le debe negar a ninguna mujer”

DIABETESGESTACIONAL

•  Definición: Alteraciónenelmetabolismodeloshidratosdecarbono,queseiniciaoesreconocidaporprimeravezduranteelembarazo.

HijodemadreconDM,3a8vecesmayorriesgode:

morBnatosycrecimientofetalaberrante(macrosomiayrestriccióndelcrecimiento).complicacionesmetabólicas(hipoglucemia,hipocalcemia).complicacioneshematológicas(hiperbilirrubinemiaypolicitemia).complicacionesrespiratorias(síndromededificultadrespiratoriadelRN).traumaobstétrico(distociadehombros).

GENERALIDADES

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

•  Los factores de riesgo asociados con la DM tipo 2 son similares a los de DMG (obesidad, etnia, carga genética,sedentarismo). •  Mujeres con DMG tienen un riesgo incrementado para desarrollar DM tipo 2 (50 % a 80 %). •  La DM tipo 2 y la DMG pueden ser la misma enfermedad, con diferentes nombres.

GENERALIDADES

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

•  Dossituacionesduranteelembarazo

– MujerescondiabetesGpo1oGpo2desdeantesdelembarazo(Diabetespre-gestacional)

– MujerescondiabetesquesediagnosGcaduranteelembarazo(Diabetesgestacional)

DIABETESYEMBARAZO

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

DIABETESYEMBARAZO

n Asociación: Entre1a8%delos embarazos

n Clasificación: Pregestacional(10%) Gestacional(90%)

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

DIABETESGESTACIONAL

•  HabitualmenteesunaenfermedadasintomáGca,porloquedebebuscarsedirigidamente.

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

DIABETESGESTACIONAL

•  Sesugiererealizarscreeninguniversalenpoblacionesconaltaprevalenciadeestapatología.

•  EstoincluyealaspoblacionesHispanas,AmericanasnaGvas,AsiaGcaseIndigenasAustralianos

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

DIABETESGESTACIONAL

•  RiesgosMaternos: DescompensaciónMetabólica DesarrollodeDMallargoplazo PatologíasAsociadas

•  RiesgosFetales: MacrosomíaFetal TraumaBsmoObstétrico ComplicacionesMetabólicasNeonatales

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

CONSECUENCIAS EN LA MADRE

�  HIPERTENSION ARTERIAL �  TOXEMIA �  TRAUMA OBSTETRICO �  > CESAREAS

Reduce la función de las células beta durante y después del embarazo

*  Repite en siguiente embarazo "  Desarrollo de DM2

CONSECUENCIAS EN EL FETO Y RECIEN NACIDO

*  MACROSOMIA *  MUERTE FETAL 6.4% VS 1.5% *  TRAUMA OBSTETRICO

*  HIPOGLICEMIA *  HIPOCALCEMIA *  ICTERICIA *  POLICITEMIA *  INMADUREZ PULMONAR

DIABETESPREGESTACIONAL

•  Definición: CorrespondeatodasaquellaspacientesdiabéBcasconocidasqueseembarazan.

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DIABETESPREGESTACIONAL

•  Elenfoquemetabólicoestadirigidoa: Mantenerlaeuglicemia Evitarlas

complicacionesalargoplazo

•  Elenfoqueobstétricoestadirigidoa: Planificarembarazos Prevenir

ymanejarlascomplicacionesmaternasyfetales IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

Madre Placenta Feto Recién nacido

Complejo insulina/anticuerpos

Glucosa

Aminoácidos

HbA1c

Factores similares ala insulina

Ramificaciones vellosas

Espacio intervelloso

Flujo sanguíneo

Oxígeno

HIPERINSULINEMIA

Polihidramnios Parto pretérmino?

Macrosomia Asfixia neonatal, trauma

OrganomegaliaCardiomiopatía

obstruc tiva

Maduréz pulmonar

SDR, taquipnea transitoria.

Lipogénesis Movilización delípidos

Captación deOxígeno

HIPOXIA

Eritropoyetina

Eritropoyesis

Producción hepáticade glucosa

HipoglucemiaEritrocitosisViscosidad sanguínea BilirrubinemiaTrombosis de la venarenal.

HbA1C

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EBopatogeniadelaDiabetesGestacional

•  ↑ Resistencia a la Insulina:

•  ↑ Liberación de FNTα,

asociado con ↑ en peso corporal

•  Trastornos en la Señalización de la Insulina

–  ↓ IRS en músculo (DMG) –  ↓ Fosforilación de IRS-1

estimulada por insulina

–  ↑ Compensador de IRS-2

–  Trastornos funcionales y ↓ GLUT4 en músculo y adipocitos

–  ↑ Actividad del inhibidor de tirosina cinasa PC-1

Yogev Y, et al: en Textbook of Diabetes and Pregnancy, 2003

2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 22 24 26 28 30 32 34 36 38 40 42 Semanas de gestación

Diabetes Mellitus tipo 1

Diabetes Mellitus tipo 2

D M G

FACTORESDERIESGOPARADIABETESENELEMBARAZO

• Antecedentes de DM en familiares de 1er grado • Edad materna igual o superior a 25 años • Obesidad • DG en embarazos anteriores • Mortalidad perinatal inexplicada • Macrosomía fetal ( hijo con peso al nacer > 3500 g ) • Malformaciones congénitas • Glucosuria positiva en la primera orina de la mañana • Polihidroamnios • Grupo étnico o racial con alta prevalencia de diabetes

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

CRITERIOSPARAELDIAGNOSTICODEDIABETESMELLITUSENELADULTO

•  Síntomas de diabetes + glucosa plasmática casual ≥ 200 mg / dl. Síntomas clásicos: Poliuria, polidipsia, pérdida de peso •  Glucosa en ayunas ≥ 126 mg / dl. ( Ayuno ≥ 8 horas ) •  CTOG : a las 2 horas ≥ 200 mg / dl. 75 gr. de glucosa. (actualmente solo para DMG)

• *En caso de presentar estos resultados en el Embarazo elimina la necesidad de realizar pruebas adicionales diagnósticas . Confirmarlos.

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ABORDAJE EN 2 ETAPAS : Mujeres de riesgo para DMG: Al inicio del 2do. trimestre del embarazo (semana 14) realizar prueba de escrutinio o tamíz de glucosa. Posterior a una carga oral de 50 g de glucosa determinar la glucemia 1 hora post carga : Valor > 140 mg/dL identifica ~ al 80 % de las mujeres con riesgo para DMG Valor > 130 mg/dL identifica ~ al 90 % de las mujeres con riesgo para DMG

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Bajo riesgo:

•  Edad < 25 años. •  Pertenecer a un grupo étnico o racial de bajo riesgo. •  No antecedentes de diabetes en familiares de primer grado. •  Peso pregestacional y ganancia ponderal durante el embarazo, normales. •  No antecedentes de complicaciones obstétricas. •  No antecedente de alteraciones en la glucemia.

Recomendaciones de escrutinio:

No requiere.

ESCRUTINIOPARADIABETESGESTACIONALCATEGORÍASDERIESGO:

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

Alto riesgo (una o más de las siguientes) :

•  Obesidad •  Carga genética para DM en familiares de primer grado •  Historia de intolerancia a los CHO’s •  Productos macrosómicos •  Glucosuria actual •  Pertenencia a población de alto riesgo

Recomendaciones de escrutinio:

Realizar en la primera consulta o tan pronto como sea posible. En caso negativo repetir entre las semanas 24 y 28.

ESCRUTINIOPARADIABETESGESTACIONALCATEGORÍASDERIESGO:

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

Alto riesgo en nuestro medio :

•  Obesidad •  Edad > 25 años •  Población de alto riesgo •  Carga genética para DM en familiares de primer grado •  Historia de intolerancia a los CHO’s •  Pérdidas gestacionales previas •  Productos macrosómicos

Recomendaciones de escrutinio:

Realizar en la primera consulta o tan pronto como sea posible. En caso negativo repetir entre las semanas 24 y 28.

ESCRUTINIOPARADIABETESGESTACIONALCATEGORÍASDE

RIESGO:

IVWorkshoponGestacionalDiabetesMellitus

Diagnóstico por CTOG de 3h

- 752 mujeres diferente edad gestacional. 3 días antes dieta sin

restricción, ayuno 8 h.

- 100 g. de glucosa oral, glucemias: 0, 60, 120 y 180’

sangre venosa total, técnica de Somogyi – Nelson

-  Valores máximos normales: 90, 165, 145 y 125 mg/dl

-  Diagnóstico de DMG: 2 ó mas valores alterados.

O’Sullivan JB, Mahan CM. Diabetes 1964; 13:278

DIABETES MELLITUS GESTACIONAL

CRITERIOS DE LA ADA Y DE LA OMS PARA EL DIAGNÓSTICO DE DMG:

ADA (CTOG 75 g) OMS (CTOG 75 g)

Ayuno (mg/dL) 95 126 1 hora (mg/dL) 180 --- 2 horas (mg/dL) 153 140 3 horas (mg/dL) --- ---

Para la ADA 2 o más valores alterados hacen el diagnóstico de DMG ( en ambas curvas). Para la OMS con uno sólo de los valores alterados se puede establecer el diagnóstico de DMG.

StandardsOfMedicalCareInDiabetes2016,Jan39Suppl1

Diabetes y Embarazo ¿ mi hijo tendrá diabetes?

PARENTESCO POBLACION GENERAL PADRE CON DM-1 MADRE CON DM-1

AMBOS PADRES DM-2

RIESGO DE DM-1 EN HIJO

0 . 4 a 0 . 5 % 6 % 1 a 2%

33 % CON DM-2

CONCLUSIONES

•  NOHAYCONSENSOSMEXICANOS•  SEDEBECLASIFICARDIABETESGESTACIONALBAJOS

YALTOSRIESGOSDEACUERDOALPESOPREGESTACIONAL•  LOSNUEVOSCRITERIOSPERMITENDETECCIONDE

MASCASOS•  FALTANMÁSESTUDIOSPARADETERMINAREL

BENEFICIOPERINATAL

CASO CLINICO: Mujer de 34 años de edad, originaria del Estado de Veracruz, con antecedente de madre y abuela materna con DM 2. Secundigesta, cursa con embarazo de 18 semanas de gestación por fecha de última regla. Acudió por vez primera a la consulta , 2 semanas atrás (15.3 semanas de gestación) para control de su embarazo.

A su ingreso se realizó una prueba de tamiz de glucosa la cual se reportó en 168 mg/dl (una hora post carga oral de glucosa). Una semana después le fue realizada una CTOG de 180 minutos cuyos resultados fueron: 0� = 107 mg/dl, 60� = 205 mg/dl, 120� = 178 mg/dl y 180� = 142 mg/dl. Una HbA1c realizada en ese momento se reportó en 7.2 %.

A la EF: Peso: 78 Kg, Talla 158 cm, Peso pregestacional 74 Kg, IMC pregestacional 31.2 Kg/m2, Peso ideal sin embarazo 53.6 Kg; peso ideal para la edad gestacional 58.2 Kg, % sobrepeso para la edad gestacional: 34%. Acantosis nigricans en cuello y axilas, así como en pliegues submamarios y región inguinal, TA: 130/80, FC 78 x�. Laboratorio: Col-T 229 mg/dl, Tg 216 mg/dl, HDL-C 35 mg/dl, LDL-C 151 mg/dl, Colesterol no HDL 194 mg/dl, ácido úrico 6.8 mg/dl, Urea 28 mg/dl, Creat 0.7 mg/dl, Hb 13.2 g/dl, Hto 40%.

Se inició tratamiento con dieta de 1500 Kcal, con 42% de CHO�s y se dio cita a la consulta externa de endocrinología 2 semanas después con determinación de glucemia venosa de ayuno (103 mg/dl) y 1 hora postprandial (178 mg/dl), por lo que se decidió iniciar manejo con insulina intermedia 16 UI SC antes del desayuno y 8 UI antes de la cena, además de lispro 4 UI antes del desayuno, 6 UI antes de la comida y 4 UI antes de la cena, con lo que se logró mantener las glucemias capilares de ayuno por debajo de 95 mg/dl y las postprandiales de 1 hora por debajo de 120 mg/dl.

El embarazo se resolvió vía cesárea (por falta de progresión del trabajo de parto) en la semana 39; la dosis final de insulina fue de insulina intermedia 24 UI AM y 10 UI PM y lispro 6 UI, 8 UI, 6 UI, antes de desayuno, comida y cena, respectivamente. Se obtuvo RN masculino de 3700 g, Apgar 8/9, Silverman 2, Capurro 38, el cual permaneció 36 h en UCIREN con datos de hipoglucemia, la cual se resolvió con la administración de soluciones glucosadas parenterales. La paciente continuó utilizando insulina durante la lactancia.

10 semanas después de la resolución del embarazo, le fue realizada a la paciente una CTOG de 2 horas con carga de 75 gramos de glucosa, siendo el resultado: glucosa de ayuno 113 mg/dl y a las 2 horas 168 mg/dl. La paciente había suspendido la lactancia debido a producción insuficiente de leche, por lo que se decidió, en base a los antecedentes familiares, a las características físicas y a los resultados de la CTOG, iniciarle manejo con dieta de reducción de 1200 Kcal para diabetes y metformina 500 mg c/12 VO.

MODALIDADES DE TRATAMIENTO PARA LA DMG

•  Dieta

•  Ejercicio

•  Insulina : •  humana DNA recombinante:

•  Intermedia (N) •  Rápida (R)

•  análogos de insulina: •  Lispro •  Aspart •  Glargina •  Detemir

•  Hipoglucemiantes orales : •  Sulfonilureas (glibenclamida, clorpropramida, tolbutamida) •  Biguanidas (metformina) •  Metilglinidas (repaglinida, nateglinida) •  Tiazolidinedionas (pioglitazona, rosiglitazona) •  Inhibidores de las alfa glucosidasas (acarbosa)

Debe ser suficiente para producir un aumento en el peso corporal mínimo en el primer trimestre y posteriormente de unos 350 a 400 g por semana hasta el final de la gestación.

DIETA

•  Aporte de calorías y nutrientes necesarios

•  Mantenimiento de la normoglucemia

•  Prevenir la cetosis

•  Ganancia de peso adecuada

DIETA

§  Peso normal 30 Kcal/Kg peso ideal /24 h §  20% a 50 % sobrepeso 25 Kcal/kg peso ideal §  > 50 % de sobrepeso 12-15 Kcal/Kg peso actual §  Déficit > de 10% 40 Kcal/Kg peso ideal

Composición 40 a 45 % carbohidratos 20 a 25 % proteínas 30 a 40 % grasas

Jovanovic-Peterson, Am Coll Nutr 1990;9:320

DIETA

DIABETES GESTACIONAL. TRATAMIENTO.

•  Insulina Intermedia Humana recombinante.

•  Insulina Intermedia Humana recombinante + Insulina rápida.

•  Análogos de insulina:

•  Insulina Lis-Pro. •  Insulina Aspart. •  Insulina glargina. •  Insulina Levemir

•  Hipoglucemiantes orales:

•  Sulfonilureas (Glibenclamida). •  Biguanidas (Metformina). •  Tiazolidinedionas (Pioglitazona, Rosiglitazona). •  Inhibidores de las alfa-glucosidasas (Acarbosa, Miglitol).

Manejo de la mujer con DM y embarazo RESUMEN

INHIBIDORES ECA CAMBIAR A HIDRALAZINA Y/O A-METILDOPA DM-2 MANEJO CON INSULINA EN DM-G GLICEMIA ESCALONADA, 20% CAMBIO A INSULINA AMGS NO MENOS DE 4 VECES AL DIA NUTRICION 300-400 KCAL.ADICIONALES (25-30-35 KCal) INCREMENTO I.M.C. GANANCIA RECOMENDADA (kg) PESO BAJO 12.5 a 18 NORMAL 11.5 a 16 ALTO 7 a 11.5 OBESA 6 EJERCICIO REQUIERE SUPERVISION EDULCORANTES SE RECOMIENDA ASPARTAME ALIVIO DE SINTOMAS NAUSEA,PIROSIS,ESTREÑIMIENTO

1.  No obstante controversial, el uso de los análogos de insulina así

como de los agentes orales antidiabéticos, han ampliado las alternativas de tratamiento de la DMG, con resultados comparables a los obtenidos en la población general.

2.  De entre los primeros, el análogo de insulina de acción ultrarápida, lispro, es del que más información se tiene. Lispro no parece cruzar la placenta y entre sus efectos benéficos está la reducción de los episodios de hipoglucemia nocturna así como de los picos posprandiales de glucosa.

CONCLUSIONES:

TRATAMIENTO

•  ControlMetabólico: PlandeNutrición Monitorizacióndeglicemia Insulinoterapia

•  Obstétrico: VigilanciadeBienestarFetal PesquizadeComplicaciones DeteccióndePatologíaAsociada

TRATAMIENTO

n Interrupción:

n Pacientesconbuencontrolysincomplicacionesinterrupciónatérmino.

n Pacientesconmalcontrol,macrosomíaypatologíaasociadainterrupciónalas38semanas.

n VíadeParto:

n Principalriesgoeseltraumaobstétrico,parBcularmenteporretencióndehombros.

n SilaEPFes>a4500grs.serealizaCesáreaElecBva

SEGUIMIENTOn Puerperio:Manejohabitual

n Control:RealizarCTGalas6a12semanasyaquedeun10a20%delaspacientespersistenconalteraciónmetabólica.

n Seguimiento:Hastaun40a50%sehacendiabéBcasenellargoplazo.

PREVENCIÓN

•  Detectargruposdemayorriesgo: Definirsubgruposdemayorriesgode

evoluciónhaciaDiabetesMellitus

•  RealizarIntervenciones: Cambiodehábitos Fármacos

3.  Sin embargo, a pesar de que se ha demostrado que tanto la insulina

lispro como la glibenclamida y más recientemente, la metformina,

pueden utilizarse durante el embarazo, la ausencia de datos

concluyentes acerca del riesgo/beneficio de los mismos, el temor de

potenciales efectos adversos fetales y a largo plazo, además de la

estricta regulación para la prescripción de fármacos durante el

embarazo por parte de la FDA, así como otras situaciones médicas,

éticas y legales, limitan su uso en la actualidad.

CONCLUSIONES:

• TodoslosresultadosdeAMGCdentrodelasmetas.• Glucemiapreprandialyalacostarse:70-95mg/dL• GlucemiaPostprandial:<130mg/dL1horadespuésdeiniciarlacomida.

AutomonitoreodelaGlucosaCapilarAMGG

• PuedeuBlizarseparadescartarhiperglucemiaantesdelembarazo(diabetespregestacional),peronoseusaenelmanejodelaDMG.

• Debeestardentrodeloslímitesnormales.HbA1c

• NegaBvasCetonuriasenayuno

METAS