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Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Soigner des patients et non des maladies
Certificat optionnel de médecine générale
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Les principes de la médecine générale
WONCA 2002 Premier contact
Efficiente
Approche centrée sur la personne
Communication appropriée
Soins continus et longitudinaux
Démarche décisionnelle /prévalence et incidence maladies
Gérer simultanément les problèmes de santé aigus et chronique
Stade précoce et indifférencié du développement des maladies
Promotion et éducation pour la santé
Santé publique
Répond aux pb de santé/phys, psy, sociale, culturelle,…
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
La médecine générale s’occupe des personnes et de leurs problèmes dans le cadre des différentes circonstances de leur vie, et non d’une pathologie impersonnelle ou d’un « cas ». Le patient est le point de départ du processus. Il est aussi important de comprendre comment le patient fait face à la maladie et comment il l’envisage, que de s’occuper de la maladie elle-même. Le dénominateur commun est la personne avec ses croyances, ses peurs, ses attentes et ses besoins »
•WONCA Europe, 2002
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Hippocrate (460 – 356 av JC) : « La vie est courte, l’art est long,
l’occasion est prompte à s’échapper. L’empirisme est dangereux, le raisonnement est difficile. Il faut non seulement faire soi-même ce qu’il convient mais encore être secondé par le malade, ceux qui l’assistent et par les choses extérieures »
Soins centrés sur le patient = pilier fondateur de la médecine générale.
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Montrer les différents visages de la maladie Repérer en quoi la personnalité du patient
influence l’expression de la maladie, le diagnostic et le traitement
Définir une approche centrée sur la personne Apprécier les retentissements et les
interférences biomédicales, psycho-affectives et socio-culturelles.
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Un enfant de 23 mois a une fièvre à 39,5°C depuis la nuit.
La mère vous l’amène en consultation.
Vous examinez l’enfant. Vous lui diagnostiquez une rhinopharyngite. La température est relevée pendant la consultation à 37,8°C sous paracétamol.
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Que dites-vous à la mère ? Que proposez-vous ?
Infection probablement virale (cf. Définition SFMG)
Surveillance de la température et de la conscience
Traitement symptomatique
Nouvelle consultation dans 48h si persistance de la fièvre
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
La mère vous indique avoir consulté aux urgences cette nuit, lors de l’apparition de la fièvre. Le diagnostic posé était le même que le vôtre. Que lui dites-vous ? Modifiez-vous votre prescription ?
Pas de modification de prise en charge
Evolution normale d’un syndrome viral
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
La mère vous signale qu’en l’espace de 4 mois, son enfant a fait 3 épisodes de rhinopharyngite qui se sont tous compliqués d’une otite moyenne aiguë purulente. Que faites-vous ?
Réévaluation
ATB ?
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
La mère vous indique être inquiète car le fils de sa cousine est décédé à l’âge de 8 mois d’une méningite à pneumocoque et que son histoire avait commencé de la même manière. Elle ajoute avoir entendu parler d’un vaccin. Que dites-vous ? Que proposez-vous ?
• Pas de signe clinique de méningite à l’examen du jour
• Enfant à jour de ses vaccins anti-pneumococciques (PREVENAR). Discuter de la vaccination anti-méningococcique C.
• ATB ?
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
La mère ne semble manifestement pas totalement rassurée. Elle vous rappelle que nous sommes samedi, que lundi est un jour férié, et qu’elle a peur pour ce long week-end. Que proposez-vous ?
• Surveillance clinique à domicile
• ATB fortement probable : contexte, histoire clinique…
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Médecin généraliste :
ne traite pas que la simple maladie prend en compte le patient, son
vécu personnel et familial prend en compte l’entourage dans
ses choix thérapeutiques.
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Patient de 16 ans, asthmatique, consulte pour un renouvellement de Ventoline
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Le patient vous dit utiliser occasionnellement sa Ventoline, et son pulvérisateur est presque vide. Que dites-vous ? Que proposez-vous?
Interrogatoire à la recherche de la fréquence des crises.
Renouvellement de la Ventoline
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
•Asthme persistant léger•Indication à un traitement de fond•Renouvellement de la Ventoline
Sa mère, présente lors de la consultation, vous indique qu’il a présenté au moins une crise d’asthme par semaine ce dernier trimestre, d’où une consommation plus fréquente de sa ventoline. Que dites-vous Que proposez-vous?
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
•Discuter avec le patient •Expliquer intérêt du contrôle de
l’asthme, ses retentissements.•Prescription associée de la Ventoline et
du corticoïde à faible dose
Le patient vous rappelle qu’il fume, qu’il ne souhaite que sa Ventoline, refusant de suivre un traitement au long cours, parce que de toute manière « l’avenir, il s’en fout ». Que dites-vous ? Que proposez-vous ?
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
•Facteur de stress déclenchant les crises ?•Situation d’échec scolaire ou de rejet
scolaire ?•Problème relationnel avec la mère ?•Prescription de Ventoline = seule
nécessaire ?
Sa mère vous dit que son fils ne veut jamais rien entendre, qu’elle s’inquiète beaucoup pour lui et que la plupart de ses crises surviennent le lundi matin entraînant un absentéisme scolaire régulier. Que dites-vous ? Que proposez-vous?
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
•Prescription de Ventoline•Prescription d’un Corticoïde inhalé•Prescription de la thérapeutique
nécessaire en cas de crise d’asthme aiguë lors de son voyage
Le patient ajoute enfin que les vacances scolaires ont lieu fin de semaine, et qu’il part à l’étranger pendant 1 mois. Que dites-vous ? Que proposez-vous?
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Médecin généraliste :
connaît le patient, son histoire, ses antécédents…
oriente son interrogatoire et son discours
l'adapte au patient (acceptation, compréhension)
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Médecin généraliste :
compétent dans tous les domaines des soins primaires
connaît une partie voire l’ensemble de la famille (apport de renseignements non mentionnés...)
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Patient consultant pour une légère douleur abdominale épigastrique, avec pyrosis.Il y a eu 1 épisode de
vomissement.
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Le patient vous déclare avoir une douleur abdominale depuis 24 heures. A l’examen, vous retrouvez une sensibilité épigastrique. Le reste de l’examen est normal. Que dites-vous ? Que proposez-vous?
•Possible RGO ou gastrite•Traitement symptomatique, et
nouvelle consultation si persistance
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Vous connaissez bien le patient. Il vous a déjà consulté à plusieurs reprises pour des troubles anxieux. Que dites-vous ? Que proposez-vous?
•Probable gastrite de stress•Traitement symptomatique •Fibroscopie d’emblée ?
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Ce patient de 69 ans vous ajoute qu’il a perdu 6 kilos en 6 mois sans modification de son régime alimentaire. Que dites-vous ? Que proposez-vous?
•RGO ? Pathologie néoplasique ?•Fibroscopie d’emblée
(+/- Echographie abdominale)•Traitement symptomatique en
attendant les résultats
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
« La tâche du praticien est double : comprendre le patient et comprendre la maladie.
Dans le processus du diagnostic différentiel, il existe une méthode éprouvée bien définie pour comprendre la maladie, mais il n’existe aucune méthode équivalente pour comprendre le patient … »
J.Levenstein et al., Family Practice, 1996
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Une plainte, par exemple :
« J’ai mal au ventre »
peut cacher plusieurs signes ou pathologies différentes.
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Conclusion
Demander l’A.V.I.S. du patient :
• A ttentes du patient
Rôle du médecin
Investigations
Traitement
• V écu, émotions, représentations Idées, représentations
Vécu dans l’entourage
Vécu émotionnel
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Conclusion
• I mpact des symptômes
Impact socio-professionnel
Répercussions sur la vie quotidienne
• S ymptômesHoraires, Facteurs aggravants
Signes associés
Localisation, sévérité
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Conclusion
• I mpact des symptômes
• S ymptômes
• A ttentes du patient
• V écu, émotions, représentations
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Conclusion
Analyser les symptômes, statuts,
examens
Comprendre les attentes, le vécu, les idées et
représentations
Meilleur diagnostic, Acceptation et Prise en charge
Explorer la maladie et l’expérience de
la maladie
Patient centered medicine, Stewart et al., 1995
Dr Eric LENGAGNE, Dr Matthieu CALAFIORE
Bibliographie• WONCA Europe, La définition européenne de la médecine générale
– médecine de famille, 2002
• Dr Charles HONORAT, L’approche clinique en médecine générale, http://www.med.univ-rennes1.fr/wkf/stock/RENNES20080915120809chonnoraApproche_clinique_MG_08-09.pdf
• Médecine de premier recours, http://premier-recours.hug-ge.ch/_library/ateliers/2008/081008_ACP1.pdf
• Peter Tate, Soigner (aussi) sa communication: La relation médecin-patient, Définition Européenne de la Médecine Générale, De Boeck Université, 2005
• Dr Richard Boulé et Gilles Girard, L’approche centrée sur le patient : concepts et exemples, http://www.ssmg.be/new/files/RMG166_374-381.pdf
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