Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi EAH Tüberküloz … · 2016. 4. 7. ·...

Tüberküloz Dışı Mikobakteriler (TDM)

Klinik Önemi-Olgu Sunumları, Klinik Deneyim Paylaşımı

Can Bicmen Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi EAH,

Mikrobiyoloji Laboratuvarı cbicmen@yahoo.com

Dr. Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve Cerrahisi EAH

Tüberküloz Dışı Mikobakterilerin (TDM) Klinik Önemi

• Tür tanımlaması öncesi

• Tür tanımlaması sonrası

Nature Reviews Microbiology 2013

Somoskovi A and Salfinger M. Nontuberculous Mycobacteria in Respiratory Infections. In: Respiratory Infections, An Issue of Clinics in Laboratory Medicine. Michael J. Loeffelholz (Ed.). 2014. Elsevier Health Sciences.

• 1980 yılında 41 geçerli tür • 2014 yılında 169 tanımlanmış tür ve 13 alttür

• Tür tanımlaması >>>>

- LiPA

- hsp65 PCR-REA

- 16S rRNA Sekanslama

- HPLC

- MALDI TOF

Tortoli E. Microbial features and clinical releveance of new species of the genus Mycobacterium. Clin Microbiol Rev 2014

Pulmoner Hastalığa Neden olan veya Solunum Yolu Örneklerinden İzole Edilen Yeni TDM Türleri (2004-2014)-I

Yeni Türler Yıl Üreme Yakın İlişkili olduğu tür

M. abscessus ssp. abscessus 2011 Hızlı M. abscessus

M. abscessus ssp. bollettii 2011 Hızlı M. abscessus

M. alsiense* 2007 Yavaş M. szulgai/M. malmoense

M. arosiense 2008 Yavaş M. avium/M. intracellulare

M. arupense 2006 Yavaş M. nonchromogenicum

M. aubagense 2006 Hızlı M. mucogenicum

M. barrasiae* 2006 Hızlı M. moriokaense

M. boenickei 2004 Hızlı M. porcinum

M. bouchedurhonense 2009 Yavaş M. avium

M. chimaera 2004 Yavaş M. avium/M. intracellulare

M. colombiense 2006 Yavaş M. avium

M. conceptionense 2006 Hızlı M. fortuitum

M. cosmeticum 2004 Hızlı M. smegmatis

M. europaeum 2011 Yavaş M. simiae

M. florentinum 2005 Yavaş M. lentiflavum/M. triplex

M. fragae 2013 Yavaş M. celatum

M. fukienense** 2013 Hızlı M. chelonae/M. abscessus

M. houstonense 2004 Hızlı M. fortuitum

Yeni Türler Yıl Üreme Yakın İlişkili olduğu tür

M. insubricum 2009 Hızlı M. farcinogenes/M. houstonense/M. senegalense

M. iranicum 2013 Hızlı M. gilvum

M. koreense 2012 Yavaş M. triviale

M. kyorinense 2009 Yavaş M. celatum

M. mantenii 2009 Yavaş M. scrofulaceum

M. marseillense 2009 Yavaş M. avium

M. massiliense 2004 Hızlı M. abscessus ssp bolletii

M. monacense 2006 Hızlı M. doricum

M. nebraskense 2004 Yavaş M. scrofulaceum

M. noviomagense 2009 Yavaş M. xenopi

M. paragordonae 2014 Yavaş M. gordonae

M. parakoreense 2013 Yavaş M. koreense

M. paraseoulense 2010 Yavaş M. seoulense

M. paraterrae* 2010 Yavaş M. terrae

M. parascrofulaceum 2004 Yavaş M. scrofulaceum

M. phocaicum 2006 Hızlı M. mucogenicum

M. riyadhense 2009 Yavaş M. szulgai

M. saskatchewanense 2004 Yavaş M. interjectum

M. senuense 2008 Yavaş M. terrae

M. sherrisii 2004 Yavaş M. simiae

M. shinjukuense 2011 Yavaş M. tuberculosis H37Rv/M. marinum/M. ulcerans

M. timonense 2009 Yavaş M. avium

M. yongonense 2013 Yavaş M. intracellulare

Nomenklatürde bulunan prokaryotik isimler listesi verilerinden alınmıştır [http://www.bacterio.net/mycobacterium.html (erişim Mart 2014)]

“Kaynak: Somoskovi A and Salfinger M. Nontuberculous Mycobacteria in Respiratory Infections. In: Respiratory Infections, An Issue of Clinics in Laboratory Medicine. Michael J. Loeffelholz (Ed.). 2014. Elsevier Health Sciences.”

Tür Tanımlaması Öncesi ve Sonrası

• Geleneksel yöntemler >>>> kısıtlı ve emek yoğun

• Moleküler yöntemler >>>> çok sayıda mikobakteri türünün tanımlanması

• Önce >>>>> Açık zihin (Olgu Yok Sorun Yok)

• Sonra >>>>> Bulanık zihin (Etken mi ???)

>>>>> Olgular

- İzlem ve Tedavi nasıl olmalı ???? >>>> “Olgu Var Sorun Var”

Tüberküloz Dışı Mikobakteriler

• Kontaminantlar

- Yalancı salgınlar

- Çapraz kontaminasyonlar

- Çevresel bulaş

- Kolonizasyon

• Etkenler

- Olgular

Olgular

Rezervuar:

Çevre

Klinik Önem

Weiss CH, Glassroth J. Expert Rev Respir Med 2012

Van Ingen J. Thorax 2009

Risk Faktörleri ve Patogenez

• Patogenez Benzer patogenez Granulom oluşumu ve gecikmiş tipte hipersensitivite • Konakçı savunma mekanizmaları Benzer savunma mekanizmaları Hücresel düzeyde savunma √ • Epidemiyoloji Enfeksiyonlar insanlar arasında bulaştırıcılık Ø Doğal kaynaklardan (örn. toprak ve su) edinilmiş infeksiyon İmmunsuprese hastalarda (Örn. HIV) fırsatçı patojen

Mc Murray DN . Medical Microbiology. 4th ed.; 1996

Griffith DE et. al. An Official ATS/IDSA Statement: Am J Respir Crit Care Med 2007 Weiss CH, Glassroth J. Expert Rev Respir Med 2012

Mirsaeidi M et al. Biomed Res Int. 2014

Patogenez

• Kolonizasyon (epitelyal tutulum) >>>

immun yanıt Ø

• Kolonizasyon >>> Enfeksiyon >>> konakçı immun yanıtı (deri testi, antikor +),

klinik ve radyolojik bulgu Ø

• Hastalık oluşumu (doku invazyonu)

klinik ve radyolojik bulgu +

Mirsaeidi M et al. Biomed Res Int. 2014

Hastalık Oluşumuna Etki Eden Faktörler

• TDM virulansı • m.o. ile karşılaşım sıklığı ve derecesi (basil yoğunluğu) • Konakçının duyarlılığı -göğüs kafesi anomalisi, yapısal akciğer anomalileri (örn. bronşektazi, KF, KOAH, ve astım), -minör immun sistem anomalileri, -otoimmun bozukluklar, -immunsüpresyon (örn. HIV, immunsüpresif tedavi), -genetik sendromlar (IL-12 veya interferon yolaklarında

mutasyonlar), -karakteristik ince yapılı ve kadın bireyler, -yaşlılık, vb.

Griffith DE et. al. An Official ATS/IDSA Statement: Am J Respir Crit Care Med 2007 Weiss CH, Glassroth J. Expert Rev Respir Med 2012

Mirsaeidi M et al. Biomed Res Int. 2014

TDM Akciğer Hastalığında Predispozan Faktörler

• Bronşektazi

• KOAH

• Alfa-1 anti-tripsin anomalileri

• Pnömokonyoz

• Pulmoner alveolar proteinoz

• İmmünsüpresif durumlar (örn; anti-TNF-alfa türevlerinin kullanımı, transplantasyon sonrası immünsüpresyon, HIV infeksiyonu)

Chan ED, Iseman MD. Underlying host risk factors for nontuberculous mycobacterial lung disease. Semin Respit Crit Care Med 2013

Klinik Formlar

• Tüberküloza benzer alt solunum yolu hastalığı [MAK, M. kansasii, M. xenopi, M. szulgai, M.simiae ve hızlı

üreyenler (M. abscessus, M. chelonae, M. fortuitum)],

• Yüzeyel (özellikle servikal) lenfadenit (MAK, M. scrofulaceum, M. malmoense, M. haemophilum),

• Deri ve yumuşak doku enfeksiyonları

(M. marinum, M. ulcerans ve diğer hızlı üreyenler),

• İmmunsuprese (Örn. HIV ile infekte) kişilerde yaygın hastalık (MAK ve hızlı üreyenler)

Griffith DE et. al. An Official ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med 2007

Mirsaeidi M et al. Biomed Res Int. 2014

Sağlık Hizmeti İle İlişkili TDM

Enfeksiyonları

• İntravenöz kateterlerin, fiberoptik endoskopların musluk suyu ile teması sonucu kontaminasyon, alternatif medikal uygulamalarda bilinmeyen ya da onaylanmamış maddelerin enjeksiyonu, cerrahi işlemler, diyaliz, yara temizliğinde musluk suyunun kullanılması, estetik işlemlerde sterilizasyon uygulamalarının doğru şekilde yapılmaması

• en sık M. fortuitum kompleks (M. chelonae, M. abscessus, M. fortuitum, M. immunogenum), M. kansasii, M. avium kompleks, M. xenopi

Griffith DE et. al. An Official ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med 2007

Tanı Kriterleri

• Klinik (her ikisi de gereklidir): -akciğer filminde nodüler / kaviteli opasiteler /BT’de çok

odakta bronşektazi ve küçük çok sayıda nodüller, -Diğer tanıların uygun şekilde dışlanması • Mikrobiyolojik ve Histopatolojik: -en az iki farklı balgam örneğinde / en az bir bronş lavajı

ya da yıkamasında pozitif kültür -transbronşiyal ya da diğer akciğer biyopsisinde

mikobakteri histopatolojik özellikleri (granulomatöz inflamasyon ya da ARB) ve pozitif kültür

• Ekstrapulmoner veya dissemine hastalık: -bilinen bir çevresel kontaminasyon bulunmadığında,

steril bir vücut bölgesinden, biyopsi örneğinden veya kandan TDM’in izolasyonu / mikobakteriyel hastalıkla uyumlu histopatolojik bulgu

• Laboratuvar

• Klinik Konsultasyon

• Tanı

Griffith DE et. al. An Official ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med 2007 Mirsaeidi M et al. Biomed Res Int. 2014

Sorunlar

• ARB ve klasik tür tanımlama yöntemleri yetersiz

• Klasik antiTB ilaçlar başlandığında etkisiz

• in vitro ve in vivo uyumsuzluğu

• İlaçlara direnç

• ilacın gereksiz yere kullanımı

• hastanın yaşam kalitesinin bozulması

• hastanede yatış süresinin uzaması

• sık poliklinik başvuruları

• ekonomik kayıplar

• Uzun yıllar izlem ve ilaca bağlı yan etkiler Tedavinin yarar ve zararının değerlendirilmesi

TDM Enfeksiyonları

• Referans laboratuvarlara gereksinim

• MTBK’ten farklı ilaç rejimleri gerektirir !!!

• ÇİD olgularla karışabilmekte !!!

• Farklı hasta gruplarına, kullanılacak ilaç çeşitliliği az olduğu için farklı tedaviler değil benzer tedaviler verilmekte !!!

İlaç Duyarlılık Testleri

• ATS/IDSA kılavuzu, MAK için (makrolidler), M. kansasii için (rifampisin) ve hızlı üreyen mikobakteriler için ilaç duyarlılık testi (İDT) önermektedir. Diğer türlerde İDT için yeterli veri ve standardize edilmiş yöntem bulunmamaktadır.

TDM Akciğer Hastalığında Tedavi Kararını Etkileyen Faktörler

• Nadir görülen yada çevresel kontaminasyonu düşündüren TDM, Şüphenilen fakat tanı kriterlerine uymayan hastalar tanı dışlanana kadar izlenmeli

• TDM tanısı koymak her zaman tedavi başlamayı gerektirmez

– Tedavinin potansiyel riskleri yada yararları her bir hasta için ayrı ayrı değerlendirilmeli

• Tedavi verilmeyecekse yakın izlem

Griffith DE et. al. An Official ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med 2007

Weiss CH, Glassroth J. Expert Rev Respir Med 2012

Tedavi Başarısı

• En iyi tedavi başarısı

M.kansasii, M. malmoense

• Orta

MAK

• Kötü

M.xenopi, M.simiae, M.abscessus

Weiss CH, Glassroth J. Expert Rev Respir Med 2012

Tedavi Başarısı • TDM

- M. kansasii

- M. szulgai

- M. xenopi

- MAK

- M. malmoense

- M. abscessus

- M. simiae

• Frustration Index

(Zorluk Derecesi)

1(sorun yok)-10(en sorunlu)

- 1

- 3

- 5-6

- 5-6

- 5-6

- 8-9

- 10+

Erythromycin methylase=erm geni

• M. fortuitum +

• M. abscessus +

• M. massiliense inaktif

• M. chelonae -

Olgular

• Dünyada

• Türkiye’de

• SSGHH’de

• Diğer kurumlarda durum nasıl ???

Tür Coğrafik yayılım

M. intracellulare Tüm dünyada yaygın

M. abscessus Tüm dünyada yaygın

M. simiae Güneybatı ABD, psödosalgınlar ile ilişkili

M. avium Tüm dünyada yaygın, en sık ABD

M. kansasii ABD, Avrupa, Güney Afrika

M. gordonae

Tüm dünyada yaygın, en sık kontaminant

M. fortuitum - peregrinum kompleks Yaygın değil (nadir)

M. malmoense Kuzey Avrupa, ve Hollanda’da yaygın, diğer

bölgelerde nadir

M. lentiflavum Yaygın değil (nadir)

Griffith DE et. al. An Official ATS/IDSA Statement. Am J Respir Crit Care Med 2007

Akciğerde Tüberküloz Dışı Mikobakteri Hastalığı: 42 Vakanın Retrospektif Analizi

• 2004-2010

• 42 olgu (M. kansasii: 8, M.avium: 9 , M.intracellulare: 2 , MAK:2, M.szulgai: 4,

M. abscessus: 14, M. fortuitum: 3)

• 37 E (%88,1)

• Yaş 46 ± 15

• TDM tedavisi öncesinde antitüberküloz tedavi alma süresi yaklaşık 5 ay

Kılıçaslan Z et al . Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(3):854-67

Ortalama TDM tedavi süresi 14,7 + 5,59 aydır.

Tedavi sonucu Kür 26 (61.9)

Başarısızlık 2 (4.8)

Ex 3 (7.1)

Tedavi altında 5 (11.9)

Tedavisiz takip 5 (11.9)

Terk 1 (2.4)

Kültür

konversiyonu

1. ay 15 (35.8)

2. ay 8 (19.4)

3. ay 4 (9.5)

4. ay 2 (4.8)

Kılıçaslan Z et al . Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(3):854-67

Tedavi Rejimi Tedavi Sonucu

M. kansasii: 8

HRE + Amikasin 1 (1.26) Ofloksasin 1 (1.26) Siprofloksasin 1 (1.26)

Kür: 7 (87.5) Tedavi altında : 1 (1.5)

M.avium: 9 , M.intracellulare: 2 , MAK:2

Klaritromisin 12 (92.3) Rifampisin 11 (84.6) Etambutol 9 (69.2) Amikasin, Strep. 8 (61.5)

Kür: 10 (76.9) Tedavi başarısız: 1 (7.6) İlaçsız takip: 1 (7.6 ) Ölüm: 1 (7.6)

M.szulgai: 4

Klaritromisin : 2 (66.7) Ofloksasin : 1 (25)

Kür: 2(50) Tedavi başarısız: 1 (25) Terk: 1 (25)

Tedavi Sonuçları

Kılıçaslan Z et al . Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(3):854-67

Tedavi Rejimi Tedavi Sonucu

M. abscessus: 14

Amikasin: 12 Klaritromisin: 10 Kinolon: 7 Linezolid: 2 Tigesiklin: 1 İmipenem: 1 Standart MDR Tedavi: 2

Kür: 6 (43) Ölüm : 1 (7.1) Tedavisiz takip: 3 (21.4) Tedavi altında: 4 (28.6)

M. fortuitum: 3

Klaritromisin: 3 (100) Kinolon: 3 (100) Ko-trimaksozol: 1 (33.3)

Kür: 1(33.3) Ölüm: 1 (33.3) Tedavi altında: 1(33.3)

Tedavi Sonuçları

Kılıçaslan Z et al . Turkiye Klinikleri J Med Sci 2013;33(3):854-67

•31 olgu 27 erkek, 4 kadın (Ort. Yaş 53.90, SS: 12.28)

• Olguların hepsi pulmoner enfeksiyon

• Bronşiyal kültür veya ayrı günlerde en az üç balgam örneği

• TDM enfeksiyonu en az üç örneğin ikisinde üreme pozitifliği ile doğrulandı

*ATS/IDSA guideline (Griffith et al., 2007)

a b c d e f g h i j k l

GenoType Mycobacterium CM/AS CC: Conjugate control, UC: Universal control, GC: Genus control a: M. intracellulare, b: M. abscessus, c: M. kansasii, d: M. gordonae, e: M. scrofulaceum, f: M. avium ssp., g: M. fortuitum, h: M. tuberculosis kompleks, i: M. szulgai/intermedium, j: Mycobacterium spp., k: M. simiae, l: M. lentiflavum

LiPA Paternleri

SSGHH Verileri (2004-2014) 2004-2008 % 2009-2014 % 2004-2014 %

Üreme Pozitif Örnek 10041 21,9 7440 11,7 17481 16

Üreme Pozitif Hasta 3209 16,4 3885 10,4 7094 12,5

Üreme Pozitif TDM (Örnek) 316 0.7 602 1 918 0.8 Üreme Pozitif TDM (Hasta) 172 0.9 244 0.7 416 0.7

Tanımlanan TDM (Örnek) 208 0.5 383 0.6 591 0.5

Tanımlanan TDM (Hasta) 77 0.4 80 0.2 157 0.3

Etken TDM (Örnek) 157 0.3 319 0.5 476 0.4

Etken TDM (Hasta) 31 0.2 53 0.1 84 0.2

Toplam Örnek 45891 63335 109226 Toplam Hasta 19553 37199 56752

Üreme Pozitif Hastalarda TDM Oranları

2004-2008 % 2009-2014 % 2004-2014 %

Üreme Pozitif

TDM 172 5,4 244 6.3 416 5,9

Üreme Pozitif

MTBK 3037 94,6 3641 93,7 6678 94,1

Üreme Pozitif

Toplam Hasta 3209 100 3885 100 7094 100

0

5

10

15

20

25

30

SSGHH'de 2004-2008 ve 2009-2014 Yıllarında İzole Edilen TDM

2004-2008

2009-2014

Tür N % Etken / Toplam Kuşkulu

M. intracellulare 21 26.3 19 / 21 2

M. avium 12 15 10 / 12 2

M. abscesssus 11 13.8 10 / 11 1

M. kansasii 11 13.8 9 / 11 2

M. simiae 13 16.3 3 / 13 7

M. malmoense 1 1 1 / 1 -

M. gordonae 6 7.5 0 / 6 2

M. fortuitum 1 1 0 / 1 -

M. lentiflavum 1 1 0 / 1 -

M. peregrinum 1 1 0 / 1 -

M. szulgai 1 1 0 / 1 1

Mycobacterium spp. 2 2.5 1 / 2 -

Toplam 81

Pulmoner Mikobakteri Hastalığı Kuşkulu Bireylerde Tanımlanan TDM (2009-2014)

53 olgu: 6 Kadın (Ort. 61 Y; 28-74), 47 E (Ort. 60 Y; 23-79)

OLGU SUNUMLARI

Olgu 1

• 20 y, E

• Öksürük ,koyu renkli balgam çıkarma.

• Balgam ARB pozitif bulunduğu için yaklaşık bir ay Tb tedavisi alan hasta şikayetlerinin artması üzerine hastanemize sevk edilmiş.

• 2008 yılında dış merkezde mutasyon analizi ile F508 genetik mutasyon saptanarak kistik fibrozis tanısı konmuş.

Laboratuvar

• LÖKOSİT:13100

• ESR: 39 mm/saat

• CRP: 14,9 mg/dl

• AST:57 U/L

• ALT:95 U/L

Başvuru

Üst, orta ve alt zonlarda kistik bronşektazi

• Balgam ARB: (+)

• Balgam ARB kültür, bronş aspirasyonu ve post bronkoskobik ARB kültür; tüberküloz dışı mikobakteri üredi.

2011-2014 arasında 9 balgam, 1 bronş asp. Üreme (+)

• Mikobakteri tür tanımlaması: M. simiae saptandı.

• Rifampisin, Etambutol, Klaritromisin,

Moksifloksasin başlandı.

• 6. ayda yayma ve kültür negatifliği

sağlandı.

• 18 . Ayda tedavi kesildi.

20. ayda

• Yakınmalarında artma, radyolojik progresyon.

• Balgam

- NSKA P. aeruginosa üredi.

- ARB kültür pozitif (M. simiae üredi)

• Rifampisin duyarlı.

• Aynı tedavi rejimi tekrar verildi.

• Klaritromisin + moksifloksasin + etambutol + rifampisin

• Tedavi sonrasında kültür negatif • Tedavinin 9. ayında ve üç adet kültür negatifliği • Tekrar progresyon • 11.6.2013- 20.6.2013 yatış • -Antipsödomonal ve atipik tedavisi aldı. • Tekrar Ekim 2013’de üreme (+) • Klaritromisin ve moksifloksasin + antipsödomonal tedavi

uygulandı. • 28.4.2014: şikayeti yok. GD iyi enfeksiyon parametreleri iyi. • Kültürde TDM üredi. M. simiae olarak tanımlandı. • Klaritromisin MİK: 12 ve moksifloksasin MİK: 1.5 duyarlı • Hasta halen takip altında, yakınmaları devam ediyor…. Yatış

planlanmakta…

Olgu 2

52 y K

• Öksürük, ateş yüksekliği, ve batar tarzda sol yan ağrısı

• Boynun sol yanında olan 2-3 aydır giderek büyüyen şişlik yakınması nedeniyle başvurduğu sağlık kuruluşunda sol servikal lenf bezi eksizyonel biopsisi yapılmış. Ek bir tedavi verilmemiş.

Öz ve soy geçmişi:

• Ev hanımı

• Çevresel ve mesleksel maruziyet Ø

• Sigara kullanımı ve sürekli bir ilaç kullanımı Ø

• Ailesin de tanımlayabildiği bir tıbbi rahatsızlık veya bulaşıcı hastalık Ø

Mediasten LAP Solda masif plevral efüzyon Sol akciğerde alt ve orta lobta kompresif atelektazi

• Hastaya standart HRZE tedavisi başlandı.

• 1 hafta sonra bulantı kusma şikayetlerinde artma ve KCFT testlerinde yükselme izlendi.. (1. hepatotoksisite) İlaçlar kesildi

• 15 gün sonra KCFT normale döndü

• Aynı ilaçlarla tekrar tedavi başlandı.

• 6 gün sonra tekrar KCFT yükseldi. (2. hepatotoksisite) İlaçlar kesildi

• 10 gün sonra Z tedaviden çıkarılarak HRES ile tedavi başlandı

• 7 gün sonra tekrar hepatotoksite gelişti (3. hepatotoksisite)

• 16 gün sonra HRES kademeli tedavi olarak başlandı

• Kademeli tedavinin 15.günü hepatotoksite gelişti (4. hepatotoksisite)

Lenf Bezi patolojisi:

NEKROTİZAN

GRANÜLOMATÖZ

LENFADENİT

Plevra Ponksiyonu ve Biyopsisi pH: 7.38 Alb: 3 gr/dl LDH: 180 u/l ADA: 32 ARB bakısı : negatif NSKA üreme olmadı Sitoloji: Benign Lenfosit ve histiyosit izlendi. EKSÜDATİF BENİGN PLEVRAL EFÜZYON NONSPESİFİK PLÖRİT

Başlangıç, 4. ay ve 6. ay PA AC

grafileri

*Tedavi izleminde klinik olarak

şikayetlerinde azalma boyundaki

LAM kaybolma ve plevral sıvıda

regresyon izlendi.

• Tranbronşiyal parankim biyopsisi

• Alveoler alanda çevresinde lenfoid hücre infiltrasyonu ve nekroz içermeyen granülom yapısı izlenmektedir. GRANÜLOMATÖZ ENFLAMASYON

• TB tedavisi 10.ay

• 2 HES + 10 HE rejimini 10. ayı;

• Öksürük, eforla nefes darlığı, halsizlik şikayetleri artıyor.

• Fizik bakı:

• Boyunda yeni gelişen LAM yok

• Organomegali yok

• KVS: Olağan

• Solunum sistemi oskültasyonu: Sağ alt zonda solunum sesleri azalmış, bilateral inspiratuvar kaba raller mevcut.

• Balgam ARB 2 kez menfi

• 8.ay balgam kültür: pozitif

• Tedavinin 11. ayı radyolojik progresyon

• Balgam kültür pozitifliği

Tür tanımlaması: M.gordonae

• FOB-TBB: Non kazeifiye granülomatöz enflamasyon

• Hastanın bakılan balgam ve bronkoskobik örnek kültürlerinin hiç birinde patojen bir mikroorganizma saptanmadı.

(M. gordonae bulaş olarak kabul edildi)

• Anti-HIV1-2: menfi (2.kez)

• ANA: negatif

• RF: negatif

• c-ANCA: negatif

• p-ANCA: negatif

• Sarkoidoz açısından kardiyoloji, göz ve dermatoloji konsültasyonlarında patolojik bulgu saptanmadı.

• Hastaya sarkoidoz tanısı ile kortikosteroid tedavi başlandı.

• Kortikosteroid tedavi altında şikayetlerinde

belirgin azalma klinik ve radyolojik

düzelme izlendi.

• M. gordonae, M. mucogenicum,M. nonchromogenicum, M. haemophilum,M. flavescens, M.gastri, M.terrae, M.triviale

• Şiddetli hücresel immunite baskılanması varsa insanda patojen olabilirler

Olgu 3

• 61 y E

İlk başvuru 2002 yılında,

YAKINMA: Öksürük, balgam çıkarma, sırt ağrısı, halsizlik

SONUÇ: Hastaya 66 gün 4 lü tedavi verildi. Yan etki görülmedi. Lezyonları yaygın ve kavitede regresyon izlenmediği için 2 ay daha 4 lü tedavi verildi.

• M. avium

Klaritromisine orta duyarlı

Siprofloksasin, klaritromisin, amikasin (3 ay), ETB (2006-2008)

Klaritromisin, protionamid, PRZ, sikloserin almış.(2008-2010)

• BALGAM ARB yayma (-), KÜLTÜR (+) tedavi başarısızlığı nedeniyle ted. kesilmiş.

• AC gr.de progresyon tekrar klaritromisin + EMB tedavisi

• 2010-2015 arasında 22 örnekte kültür pozitif. (M. avium)

• Astım ve KOAH (+)

• 2013 İlaç Duyarlılık Testi:

Klaritromisin MİK: >256 mg/L (Dirençli)

Moksifloksasin: > 32 mg/L (Dirençli)

• Hastanın 2014 7. ayda 40. başvurusu olmuş. Hasta 2015 yılında da takip edilmekte.

Sonuç ve İleri Yaklaşımlar

• Türlere göre klinik önem değişmekte, klinik ve laboratuvar tanı yaklaşımlarının buna göre tekrar düzenlenmesi,

• Aynı tek bir tür için farklı bölge ve yerleşimde klinik önem farklılık göstermekte, bölgeye göre türe özgü klinik özelliklerin ortaya çıkarılması,

• Her aşamada klinisyen ve mikrobiyologların sürekli iletişim içerisinde olması ve gerektiğinde multidisipliner yaklaşım,

• Virülans faktörlerine yönelik çalışmaların yapılması dolayısıyla izole edilen kökeninin tür ya da alttürünün tanımlanarak klinik öneminin ortaya çıkarılması,

• Hastalığın risk faktörlerine yönelik koruyucu önlemler ve patogenezde rol oynayan mekanizmalara karşı yeni ajanların geliştirilmesi gerekmektedir.

Hepimiz günlük bazda çok sık TDM ile karşılaşıyoruz, KOAH, KF gibi risk faktörleri çok iyi bilinse bile hangi bireyde TDM hastalığı gelişeceğini belirlemek imkansız gibi gözükmektedir….

• Teşekkür

Dr. Onur F. Erer

Dr. Onur Karaman

*Dr Suat Seren Göğüs Hastalıkları ve

Cerrahisi EAH, Göğüs Hastalıkları ve

Tüberküloz Servisi

• Sorular ve Katkılar….

Teşekkür ederim…