Dr. Szekanecz Zoltán - rheumatology.hu · Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006 ... - szív:...

Reumatológia update háziorvosoknakReumatológia update háziorvosoknak

Dr. Szekanecz ZoltánDr. Szekanecz Zoltán

DEOEC Reumatológiai TanszékDEOEC Reumatológiai Tanszék

Háziorvosi kötelez ő fenntartó, 2013. február 6.

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. 5. CsontbetegségekCsontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. Csontbetegségek5. Csontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

RheumatoidRheumatoid arthritisarthritis

Mikor gondoljunk rá? Mikor gondoljunk rá? -- polyarthritisekpolyarthritisek

�� RheumatoidRheumatoid arthritisarthritis

�� Nem differenciált szindrómákNem differenciált szindrómák•• UDPUDP•• UCTD (NDC)UCTD (NDC)

�� Autoimmun kórképekAutoimmun kórképek•• SLE, SSc, PM/DM, MCTD, SSSLE, SSc, PM/DM, MCTD, SS

�� SNSASNSA•• arthritis arthritis psoriaticapsoriatica

�� virusvirus, bakteriális , bakteriális infectioinfectio•• parvoparvo B19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZVB19, CMV, rubeola, HSV, HCV, HBV, EBV, VZV

�� más mozgásszervi kórképekmás mozgásszervi kórképek•• köszvény, köszvény, inflammáltinflammált OAOA

�� belgyógyászati betegségekbelgyógyászati betegségek•• sarcoidosissarcoidosis, tumor, tumor

Tartós ízületi aktivitás

Destrukció Funkcióvesztés

Kimenetel, mortalitás

Költségek

Korai RA klinikára beutalásKorai RA klinikára beutalásEmeryEmery , , AnnAnn RheumRheum DisDis, 4:290, 2002, 4:290, 2002

•• >3 duzzadt >3 duzzadt izületizület

•• >30 perc RIM>30 perc RIM

•• MCP, MTP érintettség MCP, MTP érintettség •• (összenyomás teszt)(összenyomás teszt)

Korai RA Korai RA Laboratóriumi diagnosztikaLaboratóriumi diagnosztika

•• RF IgMRF IgM

��Szenzitiv, de nem specifikusSzenzitiv, de nem specifikus

•• RF IgA?RF IgA?

��Korai esetekKorai esetek��Korai esetekKorai esetek

•• ACPAACPA

��AntiAnti--CCP1 CCP1 –– CCP2 CCP2 –– CCP3CCP3

��AntiAnti--MCV (antiMCV (anti--Sa)Sa)

��Egyéb (antiEgyéb (anti--citr. Fibrinogén, RA33, stb.)citr. Fibrinogén, RA33, stb.)

Az Az antianti--CCPCCP pozitivitás szerepepozitivitás szerepe

�� PathogenezisPathogenezis•• HLAHLA--CCPCCP--környezeti faktorokkörnyezeti faktorok

�� Korai diagnosztikaKorai diagnosztika

�� PrognosztikaPrognosztika�� PrognosztikaPrognosztika•• Erozivitás, mortalitásErozivitás, mortalitás

�� Terápiás hatás prediktoraTerápiás hatás prediktora

Egyéb környezeti tényez őkEgyéb környezeti tényez ők

•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis Res , Arthritis Res TherTher, 2006, 2006•• PedersenPedersen et et alal, Arthritis , Arthritis RheumRheum 20072007

•• 515 korai RA 515 korai RA vsvs 769 kontroll, SE homozigóták769 kontroll, SE homozigóták

•• Dohányzás (>20 dobozév)Dohányzás (>20 dobozév)––CCP+ RACCP+ RA OR 52.6OR 52.6

•• Kávé (>10/nap) Kávé (>10/nap) –– CCP+ RACCP+ RA OR 53.3 OR 53.3

•• OralisOralis antikoncipiensantikoncipiens –– CCP+ RACCP+ RA OR 44.6OR 44.6

•• Alkohol (0Alkohol (0--5/5/wkwk) ) –– CCP+ RACCP+ RA negativnegativ ! (! (--2)2)

•• ObesitasObesitas –– CCP CCP negneg RA!RA! OR 3.45OR 3.45

RA RA –– ACR/EULAR 2010ACR/EULAR 2010�� IzületiIzületi érintettségérintettség PontszámPontszám�� –– 1 1 kp. kp. –– nagy ízületnagy ízület 00�� –– 22--10 10 kp.kp.--nagynagy ízületízület 11�� –– 11--3 3 kisízületkisízület 22�� –– 44--10 10 kisízületkisízület 33�� –– >> 10 10 kisízületkisízület 55

�� SSzzerolerológiaógia�� –– RF és RF és antianti--CCPCCP negneg 00�� –– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (felső határ+ (felső határ--3x)3x) 22

–– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (magas + (magas titertiter, >3x), >3x) 33�� –– RF+/RF+/antianti--CCPCCP+ (magas + (magas titertiter, >3x), >3x) 33

�� SSynovitisynovitis fennállásafennállása�� –– << 6 6 héthét 00�� –– ≥≥ 6 6 héthét 11

�� AcutAcut fázis paraméterekfázis paraméterek�� -- Normál CRP/normál Normál CRP/normál WeWe 00�� ––emelkedettemelkedett CRPCRP/emelkedett /emelkedett WeWe 11

< 6 pont nem RA >8 pont RA

“Juvenilis SpA” Arthritis Psoriatica

Nem differenciáltSpA

Spondylitis

Spondylarthritisek (SpA) és spondylitis ankylopoetica (SPA)

ReaktívArthritis

Arthritis colitis ulcerosában/ Crohn betegségben

AkutanteriorUveitis

Spondylitis

ankylopoetica

ASAS ASAS gyulladásos derékfájdalom kritériumaigyulladásos derékfájdalom kritériumai

• kezdeti életkor < 40 év

• alattomos kezdet

• mozgásra enyhül

• nem javul pihenésre

Sieper J et al. Ann Rheum Dis. 2009;68:784-788

• nem javul pihenésre

• éjszakai fájdalom (felkeléskor enyhül)

Gyulladásos gerincfájdalom akkor áll fenn, ha az 5 feltételb ől 4 teljesül.

szenzitivitás: 79,6%; specificitás: 72,4%

0-I. stádium

II-III. stádium

IV. stádium

Axiális spondylarthropathia ASASAxiális spondylarthropathia ASAS --kritériumaikritériumai

�� Legalább 3 hónapja meglévő krónikus Legalább 3 hónapja meglévő krónikus derékfájdalomderékfájdalom

�� Panaszok 45 éves kor előtt kezdődtekPanaszok 45 éves kor előtt kezdődtekKépalkotó eljárással kimutatható sacroileitis + legalább egy SPA-tünet

HLA-B27 pozitivás + legalább két SPA tünet

SPA tünetek

vagy

Képalkotó eljárással:

-MR vizsg.: akut gyulladásos elváltozások

-Röntgen: módosított NY-i kritériumok szerinti sacroileitis

SPA tünetek

-gyulladásos derékfájdalom

-arthritis

-enthesitis (sarok)

.uveitis

-dactylitis

-psoriasis

-Crohn-betegség/colitis ulcerosa

-SPA a családi anamnézisben

-HLA-B27 pozitivitás

-emelkedett CRP szint

-jó terápiás válasz NSAID-ra Szenzitivitás:82,9%

Specifikusság:84,4%

Leggyakoribb ízületen Leggyakoribb ízületen kívüli tünetek kívüli tünetek SPASPA--banban

Uveitis20-40%

Gyulladásos bélbetegség5-10%

Enthesitis30-60%

ArthritisekArthritisek terápiája terápiája –– RA ablakRA ablak

Klareskog et al, NCP Rheumatol, 2006

„„WindowWindow of of opportunityopportunity ”: ”:

a kezelés eredményesebb a a kezelés eredményesebb a rheumatoidrheumatoid arthritis kezdeti arthritis kezdeti

stádiumábanstádiumábanstádiumábanstádiumában

Diagnosztizáljuk, majd kezeljük Diagnosztizáljuk, majd kezeljük korán a korán a rheumatoidrheumatoid arthritistarthritist!!

Korai arthritis Korai arthritis --MaxMax. 3. 3--6 hónap !!!6 hónap !!!

A terápia céljaA terápia célja

�� A fájdalom és a gyulladás csökkentéseA fájdalom és a gyulladás csökkentése

�� A mozgáskorlátozottság csökkentése A mozgáskorlátozottság csökkentése

�� A radiológiai károsodás és progresszió A radiológiai károsodás és progresszió megelőzésemegelőzése

�� A co A co -- morbiditás csökkentésemorbiditás csökkentése

�� Az életminőség javitásaAz életminőség javitása

Gyógyszeres kezelésGyógyszeres kezelés•• Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)Tüneti terápia (fájdalom, gyulladás)

�� analgetikumokanalgetikumok ((paracetamolparacetamol))�� nem szteroid nem szteroid gyulladásgátlókgyulladásgátlók (NSAID)(NSAID)�� kortikoszteroidokkortikoszteroidok

•• Bázisterápia („Bázisterápia („betegségmódositóbetegségmódositó”, DMARD)”, DMARD)CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,�� CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,CHL, SSZ, MTX, AU, DPA, LEF, AZA, CPH,

CSA, stb.CSA, stb.

•• Biológiai terápia (Centrumok!!!)Biológiai terápia (Centrumok!!!)

•• KisérletesKisérletes terápiaterápia

NSAID mellékhatásokNSAID mellékhatások

�� GastrointestinalisGastrointestinalis

�� CardiovascularisCardiovascularis

�� Vese (GFR, Vese (GFR, tubulopathiatubulopathia))

ThrombocytaThrombocyta aggregatioaggregatio gátlásgátlás�� ThrombocytaThrombocyta aggregatioaggregatio gátlásgátlás

�� HepatikusHepatikus

�� Egyéb csontvelő (Egyéb csontvelő (fvsfvs, , vvtvvt))

�� Idegrendszeri (ritka)Idegrendszeri (ritka)

NSAID gyulladásos kórképekbenNSAID gyulladásos kórképekben

Paracetamol (Panadol) nem!!!

Bázisterápiás szerekBázisterápiás szerek

�� EnyhébbEnyhébb•• chloroquinchloroquin (CHL)(CHL)•• sulfasalazinsulfasalazin (SSZ)(SSZ)

�� PotensebbPotensebb•• methotrexatemethotrexate (MTX) (MTX) -- MA EZ AZ ELSŐ !!!MA EZ AZ ELSŐ !!!•• leflunomidleflunomid (LEF)(LEF)•• cyclosporincyclosporin A (CSA)A (CSA)

��•• cyclosporincyclosporin A (CSA)A (CSA)

�� Második vonalbeli szerekMásodik vonalbeli szerek•• cyclophosphamidcyclophosphamid (CPH)(CPH)•• azathioprinazathioprin (AZA)(AZA)•• DD--penicillaminpenicillamin (DPA)(DPA)

�� Biológiai terápiaBiológiai terápia

Hazai helyzet Hazai helyzet -- készítményekkészítmények

CélpontCélpont GyógyszerGyógyszer IndikációIndikációTNF-α Infliximab (Remicade) inf. RA, SPA, Ps, PsA

CD (gy+f), CU

TNF-α Etanercept (Enbrel) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIA

TNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIATNF-α Adalimumab (Humira) sc. RA, SPA, Ps, PsA, JIACD

TNF-α Golimumab (Simponi) sc. RA, SPA, PsA

TNF-α Certolizumab (Cimzia) sc. RA

B sejtek (CD20) Rituximab (MabThera) inf. RA (2. vonal)

IL-6 receptor Tocilizumab (RoActemra) inf. RA

CentrumokCentrumok•• Debrecen (2x)Debrecen (2x)•• Budapest (2x)Budapest (2x)•• MiskolcMiskolc•• NyiregyházaNyiregyháza•• EgerEger•• SzolnokSzolnok•• GyulaGyula•• SzegedSzeged•• PécsPécs•• PécsPécs•• GyőrGyőr•• SzombathelySzombathely•• VeszprémVeszprém•• HévízHévíz•• KistarcsaKistarcsa•• EsztergomEsztergom•• SzékesfehérvárSzékesfehérvár•• KecskemétKecskemét

Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.Biológiai terápia gyakorlati kérdései 1.

�� Beválasztás, szűrésBeválasztás, szűrés•• MTX, MTX, AravaArava vagy vagy kombkomb. 3 hónapig hatástalan (DAS28 . 3 hónapig hatástalan (DAS28

>5.1)>5.1)•• Vagy: radiológiai progresszióVagy: radiológiai progresszió•• Szűrés: TBC, labor, kardiológia (Szűrés: TBC, labor, kardiológia (decompdecomp.).)•• EllenjavEllenjav.: tumor (10 év), TBC, NYHA III.: tumor (10 év), TBC, NYHA III--IV, IV, demyeldemyel., .,

auiaui..GondozásGondozás�� GondozásGondozás•• 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : 3 havonta: DAS28, labor; 6 havonta : mellkasrtgmellkasrtg., .,

cardiolcardiol..•• InfectiokraInfectiokra figyelni, figyelni, agresszivenagressziven kezelni (kezelni (biolbiol. Ex) !. Ex) !•• VakcinációVakcináció –– terhesség terhesség –– műtét !!!műtét !!!

�� KockázatokKockázatok•• Gyakori: infekciók, vérképGyakori: infekciók, vérkép•• Ritka: Ritka: demyeldemyel., autoimmun (., autoimmun (lupuslupus--likelike), ), lymphomalymphoma--

tumortumor??

ÖsszegzésÖsszegzés•• Az Az arthritisesarthritises beteg optimális kezelésebeteg optimális kezelése

•• Korai Korai szteroidkezelésszteroidkezelés, 3, 3--6 hónapig6 hónapig��Hatása bizonyítottHatása bizonyított

•• EffectivEffectiv bázisterápia minél korábbanbázisterápia minél korábban��A MTX, és a LEF a leghatékonyabbA MTX, és a LEF a leghatékonyabb��CHL és SSZ csak nagyon enyhe CHL és SSZ csak nagyon enyhe esetelbenesetelben

•• Gyors Gyors terápiamódositásterápiamódositás, dózisemelés, dózisemelés��A heti 15mg feletti MTX hatékonyabbA heti 15mg feletti MTX hatékonyabb

•• Amint szükséges, biológiai terápiaAmint szükséges, biológiai terápia��Akár 6 hónapon belül is bevezethetőAkár 6 hónapon belül is bevezethető��Biológiai terápia korai Biológiai terápia korai RARA--banban??

Sürgős helyzetekSürgős helyzetekExtraarticularis manifesztációk- rheumatoid csomó- rheumatoid vasculitis- neurológiai: neuropathiák- tüdő: pleuritis, pneumonitis, fibrosis- szív: pericarditis, atherosclerosis- szem: episcleritis, scleritis, scleromalacia perforans, Sjögren-szindróma- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis- hematológiai: anaemia, leukopenia, thrombocytosis- csont: osteoporosis

Krónikus komorbiditások, szövődmények- atherosclerosis, cardiovascularis betegség- osteoporosis- szekunder tumorok- Amyloidosis (proteinuria!)- infekciók- gyógyszeres kezelés szövődményei

KöszvényKöszvény

A királyok betegsége, A királyok betegsége, a betegségek királyaa betegségek királya

““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, ““Gyulladásos ízületi jelenség, Gyulladásos ízületi jelenség, amelyet a amelyet a húgysav kristályok húgysav kristályok

ízületekbe és egyéb szövetekbe ízületekbe és egyéb szövetekbe történő bejutása okoz”történő bejutása okoz”

EEpidemiológiapidemiológia

•• Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt Gyakori orvosi probléma, mely az iparosodott világ felnőtt lakosságának 1lakosságának 1--2%2%--át érinti át érinti 11--33

•• Teljes Teljes prevalenciaprevalencia az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%az Egyesült Királyság háziorvosi praxisában 1.39%

•• Leggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akbanLeggyakoribb gyulladásos ízületi a betegség a férfi akban

•• Férfiakban gyakoribbFérfiakban gyakoribb-- férfi:n ő arány 4:1férfi:n ő arány 4:1-- 9:1 között9:1 között

•• Gyakoriság az életkorral növekszikGyakoriság az életkorral növekszik••75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült 75 év felett a férfiak több, mint 7%, nők majdnem 3% (Egyesült Királysági adatok)Királysági adatok)

••HyperuricaemiaHyperuricaemia: 20%: 20%

1. Zhang E et al. Ann Rheum Dis 2006; 65:1301-1311.2. Mikuls TR et al. Ann Rheum Dis 2005; 64:267-272.3. Annemans L et al. Ann Rheum Dis 2008; 67(7):960-966. 4. Alamanos Y and Drosos AA. Autoimmun Rev 2005; 4:130-136.

Klinikai kép (II)

Akut köszvény Krónikus tophusos köszvény

Gyógyszerek: allopurinol, febuxostat (vesebetegeknek is)

Cél: 360 umol/l !!!

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. Csontbetegségek5. Csontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

Lényeges pontokLényeges pontok

�� Alapbetegség ?Alapbetegség ?�� PreventioPreventio�� Nem gyógyszeres >> Nem gyógyszeres >> gyógyszeresgyógyszeres�� Kevesebb Kevesebb NSAIDNSAID--tt !!�� FiziotherapiaFiziotherapia ! Torna !! Torna !���� FiziotherapiaFiziotherapia ! Torna !! Torna !�� Komplex Komplex therapiatherapia !!�� Segédeszközök !Segédeszközök !�� Időben sebészet !Időben sebészet !�� Családorvos gondozza, Családorvos gondozza, reumatologusreumatologus

problematikus esetben lássa !problematikus esetben lássa !

Sacroileitis hajnali derékfájdalom

ReumatologiaiReumatologiai kórképek rövid felosztásakórképek rövid felosztása

1. 1. ArthritisekArthritisek (gyulladásos kórképek)(gyulladásos kórképek)

2. 2. DegenerativDegenerativ kórképekkórképek

3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok3. 3. LágyrészreumatizmusokLágyrészreumatizmusok

4. Izombetegségek4. Izombetegségek

5. 5. CsontbetegségekCsontbetegségek

6. Egyéb6. Egyéb

SecundaerSecundaer osteoporosisokosteoporosisok

�� hiányos táplálkozás vagy felszívódási hiányos táplálkozás vagy felszívódási zavar zavar -- anamnesisanamnesis

�� endocrinendocrin kórképek kórképek –– sTSHsTSH, , CaCa, P (PTH), P (PTH)•• CushingCushing kórkór

•• HypogonadismusHypogonadismus•• HypogonadismusHypogonadismus

•• HyperparathyreosisHyperparathyreosis

•• hyperthyreosishyperthyreosis

�� myelomamyeloma multiplex multiplex –– WeWe, , elfoelfo

�� rheumatoidrheumatoid arthritisarthritis

�� gyógyszerek: gyógyszerek: corticosteroidcorticosteroid, , hydantoinhydantoin, , heparinheparin

�� immobilizációimmobilizáció

Kompressziós csigolyatörésKompressziós csigolyatörés

DEXA DEXA -- T T scorescore

�� A mért csontsűrűség érték standard A mért csontsűrűség érték standard deviációban kifejezett eltérése az deviációban kifejezett eltérése az azonos nemű fiatal felnőttkori azonos nemű fiatal felnőttkori átlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtőlátlagos csonttömegtől

�� Kb. minden egységnyi T Kb. minden egységnyi T scorescorecsökkenés kétszeresére emeli a csökkenés kétszeresére emeli a törési kockázatottörési kockázatot

�� A WHO definíciója szerint A WHO definíciója szerint osteoporosisról osteoporosisról --2,5 alatti T 2,5 alatti T scorescoreesetén beszélhetünkesetén beszélhetünk

Az osteoporosis nem Az osteoporosis nem gyógyszeres kezelésegyógyszeres kezelése

�� transcutan transcutan vertebroplasztikavertebroplasztika

�� gyógytornagyógytornagyógytornagyógytorna

�� gyógyászati gyógyászati segédeszközök:segédeszközök:•• csípővédő nadrágcsípővédő nadrág

•• gerinc fűzőgerinc fűző

BetegutakBetegutak fontosságafontossága�� CsaládorvosCsaládorvos

•• Első jelentkezés itt Első jelentkezés itt –– diagnózis fontosságadiagnózis fontossága•• Nem rendelhet Nem rendelhet DMARDDMARD--tt és biológiai szertés biológiai szert•• Beteg megmarad, időközi kontrollokBeteg megmarad, időközi kontrollok

�� Területi reumatológusTerületi reumatológus•• Kezelheti az Kezelheti az RARA--tt, , DMARDDMARD--tt rendelhetrendelhet•• Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát•• Nem mindenki rendelhet biológiai terápiátNem mindenki rendelhet biológiai terápiát•• Időközi kezelések (DMARD, Időközi kezelések (DMARD, fiziofizio--balneoterápiabalneoterápia) mehet) mehet

�� Arthritis CentrumArthritis Centrum•• Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, Minden lehetőség adott (dg.: CCP, MRI, therther: : biolbiol. Is). Is)•• EgyüttmúködésEgyüttmúködés a háziorvossal, területi a háziorvossal, területi

reumatológussalreumatológussal

�� Fontos a Fontos a biolbiol. alkalmas betegek centrumba küldése!. alkalmas betegek centrumba küldése!

Területi ellátás

EllentmondásEllentmondás

Területi elv/biztosítás

?I-II-III. progr. szint Szabad orvosválasztás

Együttm űködési lehet őségekEgyüttm űködési lehet őségek

�� BeteggondozásBeteggondozás•• Követés, labor, Követés, labor, stbstb

�� BetegküldésBetegküldés•• ArthritisesArthritises beteget egyből a centrumba!beteget egyből a centrumba!•• (viszonylag) rövid határidő(viszonylag) rövid határidő•• EE--mail előjegyzés preferencia (telefon is)mail előjegyzés preferencia (telefon is)

�� Klinikai vizsgálatba kerülésKlinikai vizsgálatba kerülés•• Név, szül dátum/TAJ, mobilszám, eNév, szül dátum/TAJ, mobilszám, e--mail mail cimcim

�� Háziorvosi továbbképző estékHáziorvosi továbbképző esték•• Évente 3Évente 3--4x, van4x, van--e rá igény?e rá igény?

�� Tudományos kutatás?Tudományos kutatás?

A tanszéken megvásárolhatók!

Elérhet őségekElérhet őségek�� Debrecen, Nagyerdei Debrecen, Nagyerdei krtkrt 98, 403298, 4032�� Debrecen, Postafiók 104, 4012Debrecen, Postafiók 104, 4012

�� www.rheumatology.huwww.rheumatology.hu

�� Titkárság: Titkárság: reuma.titkarsagreuma.titkarsag@@med.unideb.humed.unideb.hu•• 52/25552/255--091, 52/411091, 52/411--717/54945 mellék717/54945 mellék•• Fax: 52/414Fax: 52/414--489489

�� Szakrendelések:Szakrendelések:•• 52/41152/411--717/56811 és 54370 mellékek717/56811 és 54370 mellékek

�� Fizioterápia: 52/411Fizioterápia: 52/411--717/54398 mellék717/54398 mellék