長崎大学病院 研修医グランドラウンド2015 · 2015. 8. 7. · 長崎大学病院...

長崎大学病院 救命救急センター泉野 浩生

長崎大学病院 研修医グランドラウンド2015

輸液を含む医薬品の費用￥１.３億カット/年

抗菌薬の費用￥３１１万カット/月

褥瘡治療にかかる費用￥１.８千万カット/年

医学管理料￥１.３億アップ/年

0

2

4

6

8

10

2011年度 2012年度 2013年度

(日)

p<0.001

(Wilcoxon test)

p<0.05

42.9

15.28.6

0

20

40

60

80

100

2011年度 2012年度 2013年度

経静脈栄養(%)

24例

13例

5例

0

10

20

30

0

50

100

150

200

250

2011年度2012年度2013年度

p<0.0005

p<0.05

(Wilcoxon test)

高カロリー輸液(本/年) (例)

(Pearson test)

p<0.01

カロリー不足は罹患と死亡の前兆である

カロリー不足が10000kcalを超えるICU患者の死亡率は76%

Bartlett, Surgery, 1982

• 実質臓器３０％減少臓器重量

• 不安・うつ指数増加心理面

• 数日の絶食で収縮力２０％低下

• 呼吸筋萎縮骨格筋

• 発生率が４倍上昇術後合併症

アルブミン≒栄養の指標

重症患者では疾患に関わらず必ず下がる

ある日突然上がる…なんてことはない

アルブミン製剤なんて一時しのぎ

アルブミンが低い

合併症をよく起こす

むくみがひどい

入院が長い

救命処置が優先される 消化管機能の評価ができていない エネルギー代謝が著明に亢進している 基礎疾患・これまでの栄養状態が不明 時間・秒単位で代謝動態が変動する 多臓器不全・多彩な病態 嚥下障害が起こりやすい

内因性エネルギー 外因性エネルギー 適量？

飢餓 侵襲

コンセプト 節約 消費

糖新生 ↓ ↑↑↑

蛋白異化 ↓ ↑↑↑

脂肪分解・酸化 ↑↑↑ ↑

代謝率 ↓ ↑↑↑

エネルギー 保存 喪失

尿中窒素排泄 ↓ ↑↑↑

体重減少 緩徐 急速

重症急性膵炎多発外傷重症感染症悪性高熱症蘇生後脳症(痙攣あり)

廃用症候群クモ膜下出血(深い昏睡)

100%

150%

50%

広範囲熱傷

内因性エネルギー 外因性エネルギー ？

不足 異化が亢進

過剰 Overfeeding

測る手段がない！

エネルギーとタンパクの投与量を推奨量に近づけるとアウトカムが良くなる

Elke G, et al. Crti Care 2014

人工呼吸管理中の敗血症患者2270名（経腸栄養のみ施行）

1000kcalの熱量および30gのタンパク質量の増量は、60日死亡率の減少と人工呼吸非装着期間の増加と有意に関連する。

健常時：除脂肪体重 100%

筋肉量の減少

内臓タンパクの減少

免疫能の障害

創傷治癒遅延

臓器障害

生体適応の障害

窒素死：除脂肪体重 70%

急性期には１.２～２.０g/kg/日が必要。

窒素バランスの評価 N-balance=窒素投与量ー窒素排泄量 窒素投与量：投与タンパク質÷6.25

窒素排泄量：尿中UN×5/4

Overfeeding

高CO2血症 高血糖

感染リスク増加

脂肪肝 白血球貪食低下 高浸透圧利尿 電解質異常

Refeedingsyndrome

遷延した低栄養状態に、栄養（とくに糖質）が急激に投与されることで、水・電解質の分布異常が起こり、心停止を含む重篤な合併症をもたらす病態の総称。

神経性食思不振症では、1日125kcalでも起こったという報告がある。

笠井ら精神誌 111, 2009.

長期の飢餓状態

P

ケトン体

FFA

筋肉

脳

細胞内

グルコース↑

脂肪肝

ビタミンB1欠乏

高浸透圧状態

好中球機能低下

インスリン↑ ＡＴＰ消費

糖

K P

Mg

痙攣・テタニー 不整脈

AT PAT P

AT P

赤血球：虚血症状、貧血

筋肉：横紋筋融解、尿細管壊死

NICE*ガイドライン 以下の項目を１つ以上満たす場合：

BMI＜16 kg/m2

最近3～6か月以内の15％を超える体重減少

10日を超える絶食、摂食障害

P、K、Mg、血糖などの低値

以下の項目を２つ以上満たす場合：

BMI＜18.5 kg/m2

最近3～6か月以内の10％を超える体重減少

5日を超える絶食、摂食障害

アルコール中毒、糖尿病の既往、担癌患者

*The National Institute for Health and Clinical Excellence

蘇生期Resuscitation

過小栄養許容期Permissive Underfeeding

安定期Full Nutrition

ストレス侵襲 24～72時間 10～14日

TEE：１日エネルギー消費量

BEE×AF(活動係数)×SF(ストレス係数)

飢餓状態 0.6～0.9 多発外傷 1.4

術後(合併症なし) 1.0 敗血症 1.2～1.4

小手術 1.2 重症感染症 1.5～1.6

中等度手術 1.2～1.4 多臓器不全 1.3～1.6

大手術 1.3～1.5 熱傷 1.2～2.0

寝たきり 1.0～1.1

ベッド上安静 1.2

歩行可能 1.3

BEE：基礎エネルギー消費量

Harris-Benedictの式：Overになりがち

男性⇒66.47+(13.75XBW)+(5.0XBH)+(6.75XAge)

女性⇒655.1+(9.56XBW)+(1.85XBH)+(4.68XAge)

代替値（痩せている人は現体重）

理想体重X15～35 kcal/kg/day

多くの施設ではX２０～３０kcal/kg/day

IgA分泌 GALT・MALT

２週間のTPN・絶食で腸管粘膜は萎縮する→免疫能低下→Microbial Translocation

(Bacterial Translocation)

可能であれば腸管を利用する 嘔吐、消化管出血、腸閉塞、腸管穿孔、腸管損傷の疑い→TPNを考慮する

腸管粘膜萎縮の予防

Bacterial Translocationの予防

代謝亢進(異化)抑制 胆汁うっ滞の回避

生理機能の維持（蠕動、ホルモン）

ＴＰＮに比べて感染が少ない

長期管理が容易安価

食事の加算がとれる

循環動態が安定したら開始

EN（経腸栄養）が遅れると・・・

必要カロリーが欠乏する

腸蠕動の低下・消化管逆流が増悪

腸管がEN耐性になりやすい

補充的PN EN単独での栄養管理が不調の場合に用いる

血行動態が不安定な患者では…

「栄養は吸収・代謝され、環流や酸素化に有害な影響はない」

Revelly J, et al. Intensive Care Med 27:2001

昇圧薬を使用しているICU患者1174名48時間以内に経腸栄養を開始した群で生存率が高かった

Khalid I, et al. Am J Crit Care 19: 2010

開始の基準は、蠕動音・排便・排ガスじゃない！

静脈経腸栄養ガイドライン(推奨度BII)

経腸栄養はできるだけ中断しない！ 静脈経腸栄養ガイドライン(推奨度BII)

下痢は経腸栄養中止の適応にならない！

静脈経腸栄養ガイドライン(推奨度BII)

早期EN→感染性の合併症が少なく、代謝亢進を抑制し、窒素平衡が良好となりやすい、生存率も高くなる(２４時間以降だと逆に低くなる)

Int Care Med 2009

ESPEN：３日以内に食事開始ができない場合、重症とみなして入室２４時間以内にEN開始を推奨

ASPEN：入室２４時間以内のEN開始を推奨 JSPEN：治療開始後４８時間以内のEN開始を推奨

ESPEN ASPEN

EPaNIC trial (Early versus Late Parenteral Nutrition in

Critically Ill Adults) Casaer MP et al. N Engl. J Med. 2011

1週間後から静脈栄養を投与した群の方が、在院日数、感染症合併率、呼吸器装着期間、医療費で有意差あり。

ICUに入室したら早期に非経口投与で開始すべき！

あくまでPNは補助。1週間まで待とうよ。

24時間以内のEN開始が禁忌の患者1327名に対して早期PN開始群では、人工呼吸

管理日数の短縮、筋肉喪失量が減少した。

Doig GS, et al. JAMA 2013

経腸栄養のみよりも4日目からPNで不足

カロリーを補充した群の方が感染性合併症発生率が低かった。

Heidegger CP, et al. Lancet 2013

経腸栄養が開始できないとき ASPEN：PCM(protein-calorie malnutrition)があるときは早期にPNを開始する。

ESPEN：24～48時間以内にPNを開始する。

Supplemental PN（静脈栄養の併用） ASPEN：7～10日以内にENで目標量を達成できないとき

ESPEN：EN開始2日後に目標量以下であるとき

消化管は利用可能？

経腸栄養 静脈栄養

経鼻胃管 胃瘻/空腸瘻末梢静脈栄養

PPN中心静脈栄養

TPN

消化管機能の回復栄養必要量の不足

静脈栄養で補充

Yes No

短期 長期 短期 長期

Yes

No

栄養アセスメント項目の身体計測値や生化学検査値は急速に変化する→不適切

最近の栄養状態：RTP (rapid turnover protein)や総コレステロール値を参考にする＊ただし、腎不全ではRBPに注意

半減期 栄養不良

アルブミン 2～3週間 < 2半減期が長い特異度にかける

トランスフェリン 7～10日 < 200半減期が長め特異度にかける

プレアルブミン(トランスサイレチン)

数日 < 20腎障害で増加肝硬変で低下

レチノール結合タンパク

12時間 < 2腎不全で増加肝障害で変化

アルブミンは後からついてくる！

重要

院内採用補助食品・クリミール・ブイクレス・ポチプラス・アガロリーゼリー・カロリーメイトゼリー・プロッカゼリー・メイバランスアイス・とろめりんＶ

院内採用経管栄養・アイソカルRTU

・アイソカルサポート・アイソカル2K

・プルモケア・インスロー・リーナレンLP(1.0)

・リーナレンMP(3.5)

・レナウェル・ペプタメンAF

・ペプタメンスタンダード・ハイネイーゲル・E-7

・GFO

・REF-P1

成分栄養剤 消化態栄養剤 半消化態栄養剤

エレンタールツインラインペプタメン

多くの栄養剤ラコール(薬品)エンシュア(薬品)

タンパク質 結晶アミノ酸 アミノ酸、ペプチド ペプチド

糖質 デキストリン デキストリン デキストリン

脂肪 少ない 比較的多い

消化 不要 原則不要 必要

残渣 なし 極めて少ない 少ない

適応 上部消化管術後、膵炎、短腸症候群、炎症性腸疾患、タンパク漏出性胃腸症

脂肪・微量元素欠乏に注意

選択の幅が広い

GFO療法

グルタミン：腸管粘膜細胞の主要なエネルギー源→粘膜細胞の活動維持、粘液産生促進

水溶性ファイバー：粘膜表面を物理的に刺激することによって粘膜萎縮を抑制するとともに、排便の促進・粘膜細胞のエネルギー基質

オリゴ糖：ビフィズス菌、乳酸菌を増やしてバクテロイデス属を減少させる

約３０～５０mlに溶解して１日３回投与 でも本当は、３包ではグルタミン不足…

RTH製剤 1ml １kcal

糖質 ６２％

乳糖フリー

蛋白質 ２０％

脂質 １８％

食物繊維 1g/100kcal

浸透圧 340mOsm/L

味 爽やかなヨーグルト

・日本人の食事摂取基準に準拠・Na・タンパク質・微量元素が多め

６

２

２

RTH (ready-to-hang)製剤

感染のリスクが減る

スタッフの労力削減

希釈や混合の防止

1ml 1.5 kcal

糖質 ２８％

乳糖フリー

蛋白質 １７％

脂質 ５５％

食物繊維 0 g/100kcal

浸透圧 384mOsm/L

味 バニラ

・抗炎症組成(EPA・GLA)・低糖質・高脂肪で呼吸商を考慮・抗酸化ビタミン配合

３

２

５

脂質が多い

プルモPulmonary

タンパク制限 1ml 1.6 kcal

糖質 LP71%、MP61%乳糖フリー

蛋白質 LP4%、MP14%

脂質 25%

食物繊維 1.0g/100kcal

浸透圧 720mOsm/L

味 コーヒー

・低P、低K、低Na・吸収を考慮した独自の糖質組成・カルニチン配合・亜鉛、銅、セレン配合

７

１

２

リーナレRenal

２kcal/ml 1ml 2.0 kcal

糖質 ５０％乳糖フリー

蛋白質 １２％

脂質 ３８％

食物繊維 1.0g/100kcal

浸透圧 460mOsm/L

味

・少量高エネルギー・摂取時間の短縮・逆流性誤嚥への配慮(胃のボリュームが小さな高齢者に)

５

１

４

量速度

開始速度

最大速度

持続投与

10～20ml/hr

間欠投与

50～100ml/hr

経胃

200ml/hr

経十二指腸

120～150ml/hr

経鼻胃管は８～１０Frのフィーディングチューブを選択する

できるだけ開放する

栄養剤をよく混和する 60cm以上の落差を保つ

水じゃなくて微温湯 投与後に微温湯を流す

酸化マグネシウムは使わない

持続投与では１日４～６回フラッシュする

循環動態が安定

１日後

下痢なし、胃残渣が多くない

【速度アップしない】下痢がある胃残渣２００ml/6hr以上胃残渣２００ml/day以上

GFO １日３回

Ｅ－７持続１０ml/hr

Ｅ－７持続４０ml/hr

Ｅ－７間欠１００ml/hr

下痢に関わる因子

感染 投与経路 投与速度

濃度 浸透圧 薬剤

乳糖不耐消化吸収障害

下痢に関わる因子

感染

▪ 長期絶食によるBacterial Translocation

▪ 抗菌薬による偽膜性腸炎

下痢が起こったらまず感染の否定

→クロストリジウム・デフィシル抗原検査

→便培養

感染巣が大腸ならGFOは使用可能 GFOの吸収は小腸だから グルタミン：腸管粘膜細胞の主要な

エネルギー源、粘液産生促進

水溶性ファイバー：粘膜表面を物理的

に刺激することによって粘膜萎縮を

抑制、排便の促進

オリゴ糖：ビフィズス菌、乳酸菌を

増やしてバクテロイデス属を減少させる

下痢に関わる因子

投与経路：経十二指腸は下痢しやすい

投与速度：早いほど、下痢しやすい

▪ 投与速度を５０ml/hrまで落としてみる

→下痢しなければ速度の問題

→下痢持続するなら他の問題

濃度が高いほど、下痢しやすい

浸透圧が高いほど、下痢しやすい

▪ 十二指腸でダンピング症候群を起こすことも

下痢に関わる因子

薬剤性：意外に多い

乳糖不耐症：ほとんどの製剤は乳糖フリー

消化吸収障害

▪ 吸収不良症候群：脂肪やタンパクの濃度に注意

▪ 長期絶食：腸管粘膜が萎縮→絶食で再燃

下痢への対処

できるだけ止痢薬は使わない

どうしても下痢するときは…

・栄養剤を変えてみる

・REF－P１（増粘剤）を使ってみる

浸透圧が低い 1ml 1kcal

糖質 49.1%乳糖フリー

蛋白質 13.2%

脂質 37.7%

食物繊維 0.6g/100kcal

浸透圧 280mOsm/l

NPC/N 160

味 プレーン

・下痢発生リスクを低減・詳細は企業秘密・・・らしい

５

１

４

粘度調整食品（ペクチンがカルシウムと反応することにより、液体流動食を半固形化

胃食道逆流・下痢に有用

下痢に対しては、30分

以内に投与しなくても効果がある

救命センターでは栄養管理も研修できます！

TNT：アボットジャパン主催のセミナー。

医師教育セミナー：年１回開催される座学のセミナー。東京で開催。

日本静脈経腸栄養学会総会：栄養学会で世界一を誇る会員数の学会。今年度の総会は福岡で開催（２月２５～２６日）。

日時：2015年5月16日(土) 11:30～13:00

場所：長崎大学病院７階 シミュレーションセンター対象：長崎大学病院 初期研修医＊5月13日のグランドラウンド受講後が望ましい参加費：500円参加受付〆切：2015年5月13日(水)

内容：栄養剤のレシピ（実践編）＊5月13日に基礎編を学習します①栄養剤の選び方②食欲がない、下痢、誤嚥など、よく遭遇する問題点への対処方法③栄養剤やごはんの固さの体験、いま話題の嚥下食の実食

申し込み：医療教育開発センター 濱邊さんまで

「実践的！」「色々とおいしい講義だった」と昨年大好評！ワンコインでワンランク上の内容を美味しく学べる講義内容です。