El dolor en la vejez · 2011-11-18 · • Supone un camino de "acceso al ser", un modo...

El dolor en la vejez

• Como efecto de la medicación analgésica.• Como un síntoma más de la depresión.• Como parte de un problema general de • Como parte de un problema general de

procesamiento de la información.• Como consecuencia de una falla

atencional.

¡¡¡ SUICIDIO !!!

J Pain Symptom Manage. 2008

Int J Geriatr Psychiatry. 2008

Psychiatry Clin Neurosci. 2008 Jun;62(3):355-8.

Behav Res Ther. 2008 Aug;46(8):968-75.

Dolor (IASP): “una experiencia sensorial y emocional desagradable, asociada con una lesión tisular, presente o potencial o descripta en términos de la misma”.

Quejas

Beneficio secundario

Signo + Síntoma = Trastorno Mental

Problemas epistemológicos

(quién y cómo lo describe)

Psiquiatria ClásicaD.S.M.

Psicoanálisis

CIE 10 Cognitiva

Los Manuales:

1995

2000

El paciente no tiene nada. EsPsiquiátrico.

Lo que tiene, no explica el dolor que él dice que tiene.

El intruso

• "un hecho personal, encerrado en el concreto e irrepetible interior del hombre" y el sufrimiento, una experiencia incomunicable.

• Para comprobar la intensidad del dolor de otro sería necesario convertirse en ese otro.

• Los que sufren son y experimentan lo mismo: • Los que sufren son y experimentan lo mismo: la necesidad de conceder un sentido a esa situación, la necesidad del apoyo y comprensión de los que aún se mantienen sanos y felices.

• El intruso no desaloja al único; cohabita con él. Lo desplaza pero no lo excluye de la escena. Acota pero no anula su protagonismo. Lo fuerza a compartir.

• Freud: “usted se convencerá que es grande la ganancia si conseguimos transformar su miseria ganancia si conseguimos transformar su miseria histérica en infortunio ordinario”.

• Ernst Jünger: “el dolor es empujado a la periferia en provecho de un mediano bienestar”.

¿Para qué puede servir el dolor?• Supone un camino de "acceso al ser", un modo de

"instalarse físicamente en el mundo". • "para colmar una deuda infinita de la infancia o de otra

época, o mantener su lugar en el seno de un sistema relacional donde el dolor es la moneda de cambio“.

• "satisface en parte la defensa de sí mismo, evita exponerse a una situación que le sería aún más exponerse a una situación que le sería aún más amarga".

• También puede utilizarse como instrumento de dominación del otro por la tortura, el suplicio y la humillación, muchas veces más horribles que la amenaza de muerte.

• "El dominio sobre el cuerpo es el dominio sobre el hombre, su condición, sus valores más queridos"

¿Hacer frente al dolor?• uno de lo modos de paliar el dolor, de aliviarlo es

atribuirle un sentido. Para ello, es imprescindible poder nombrarlo.

• Darle un significado. Pero este depende en cada caso de la existencia individual de quien lo padece y de los arquetipos de la cultura.

• Es un error la indiferencia de ciertos profesionales de la medicina hacia las circunstancias peculiares -orígenes medicina hacia las circunstancias peculiares -orígenes sociales y culturales, etc.- del enfermo.

• ¿Cómo ve el individuo la imagen de su cuerpo?• "No hay una objetividad del dolor, sino una subjetividad

que concierne a la entera existencia del ser humano, sobre todo a su relación con el inconsciente tal como se ha constituido en el transcurso de la historia personal, las raíces sociales y culturales; una subjetividad también vinculada con la naturaleza de las relaciones entre el dolorido y quienes lo rodean“.

• "hacer del dolor un simple dato biológico es insuficiente en la medida en que su humanización es la condición necesaria para que se presente a la conciencia, y porque entre una realidad espacio temporal y otra, los hombres no sufren del mismo modo ni en el mismo momento“.

• Katherine Mansfield. Convertir el dolor en un desafío de la dignidad humana cuya victoria consiste en su aceptación.

• Los avances en la investigación biomédica han erradicado el dolor y molestias de muchas enfermedades, pero también dolor y molestias de muchas enfermedades, pero también han dado lugar a la cronicidad de muchos otros sufrimientos que, antiguamente, no hubieran tenido oportunidad de manifestarse.

• Aunque parezca al hombre el acontecimiento más extraño, el más opuesto a su conciencia, aquel que junto a la muerte le parece el más irreductible, el dolor no es sino el signo de su humanidad.

Depresión-DOLOR-DepresiónPensando psiquiátricamente

Fundamentos del dolor

Modelo biopsicosocial del dolor crónico (Birket-Smith, 2001)

DEPRESION

ANSIEDADANSIEDAD

ESTRÉS CRÓNICO

PERSONALIDAD

Dolor Agudo

• Función de alerta y preparación de una defensa.

• No tiene una clara “intencionalidad” biológica.

• Repercute

Dolor Crónico

• Repercute negativamente.

• Afecta: el ámbito sensorial y el afectivo-emocional.

Melzack y Wall (1965)

• SNC: interpretador –respuesta.

• Establece tres dimensiones: fisiológica-sensorial, afectivo-

• Neuromatrix model of pain.• Tiene influencias:

genéticas, de las experiencias sensoriales, cognitivas y afectivas.

Melzack (1999)

sensorial, afectivo-emocional, cognitivo-evaluativa.

• A su vez interactúan con factores ambientales.

cognitivas y afectivas.• Red neuronal previamente

programada.• a

Sirve: mientras no se actúe terapéuticamente sobre la red como un todo, se mantiene el proceso doloroso-afectivo.Necesario: intervenciones farmacológicas y psicológicas.

Modelo multidimensional de Loeser (1980)

3er Nivel: respuesta afectiva negativa

4to Nivel: expresión del dolor

C

O

M

P

O

N

E

M

O

C

I

1er Nivel: Tisular

2do Nivel: experiencia sensorial

Utilidad: para la interacción de los profesionales implicados en el tratamiento del dolor según su área.

N

E

N

T

E

I

O

N

A

L

Conceptos generales

El dolor en la depresión YY

La depresión en el dolor

Pain clinical updates. Volumen XI. Nro 5. 2003

• Benjamín y cols. (2000) el 16,9% de los pctes con dolor presentan un dx psiquiatrico.

• Bair (2003) la prevalencia de dolor en pctes deprimidos y la prevalencia de depresión en pctes con dolor son más altas que las tasas por separado.

• Bair (2000) la presencia de dolor infradiagnostica la depresión.

• Bair la presencia de dolor infradiagnostica la depresión.

• Katon (1984) a los pacientes con dolor en atención primaria se les subdiagnostica depresión.

• Ohayon y Shatzberg (2003) la presencia de dolor crónico se asocia frecuentemente a depresión mayor.

Epidemiología

Pain clinical updates. Volumen XI. Nro 5. 2003

COMPONENTE

EMOCIONAL

¿Quién es el paciente?el paciente?

Neuroanatomía funcional y Neurobiología

De la interrelación dolor-depresión

Price, (Science, 2000). La dimensión afectiva del dolor está regulada por un sistema de redes neuronales anatómicamente interrelacionadas que procesan la información nocioceptiva tanto en serie como en paralelo

La percepción como una sensación desagradable

Secondary pain affect

Percepción más emocional

Vías neuroanatómicas responsables del procesamiento en serie y paralelo del dolor

Vías ascendentes

Sistema regulador descendente de la sensación nocioceptiva

Hasta acá lo neuroanatómico

Circuito dolor-depresión-ansiedad-dolor y el papel regulador de NA, 5HT, opioides, Sust. P

Locus Ceruleus, NA.

Sust. Gris periacueductal, opiodes.

Núcleo dorsal del rafe y magno, 5HT.

Tratamiento

El papel de los antidepresivos

• Algunos Atd poseen un efecto analgésico evidente. (Pain Med

2000; 1:310-316, J Psychiatry Neurosci 2001; 26:30-36)

• Puede constituir un tx eficaz de diferentes tipos de dolor.• Diferencias en relación a la acción analgésica:

• El efecto analgésico aparecería antes que el antidepresivo.

(Micó JA, 2004)

antidepresivo.• Los Atd tienen una acción analgésica tanto si el pcte

sufre depresión como si no.• Para el efecto analgésico se necesitan dosis

menores.

?

Conclusiones:

• Dolor y depresión se relacionan tanto neurobiológicamente como neuroanatómicamente.

• Cuando el dolor se cronifica: aparece el componente emocional, afectivo y cognitivo del dolor.

• Los antidepresivos duales son de utilidad.• Los antidepresivos duales son de utilidad.• Considerar los aspectos psicodinámicos,

antropológicos y sociológicos.• Considerar el factor emocional.• Tener en cuenta al dolor crónico como factor de

riesgo suicida.

"Sólo hay un dolor fácil de soportar, y es el dolor de los demás"

René Leriche