Emorragie Digestive. EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85 - 90%) EMORRAGIE...

Emorragie Emorragie DigestiveDigestive

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI origine prossimale al Treitz (85 - 90%)

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORIorigine distale al Treitz (10 -15%)

Emorragie Digestive

Emorragie Digestive

Manifestazioni Cliniche(Via orale - via anale)

EMATEMESI: - vomito di materiale ematico- rosso vivo: emorragia alta di sangue

non digerito- caffeano: emorragia alta di sangue

digerito

MELENA: - emissione di feci nere (sui generis)- emorragia medio - alta (+

++)- emorragia bassa (+)

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SANGUE OCCULTO nelle feci: emissione cronica di piccole quantità (<50 - 100 ml)ENTERORRAGIA - PROCTORRAGIA: emissione di sangue rosso vivo +/- con feci formate

Manifestazioni Cliniche(Via anale)

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Classificazione in base all’entità del sanguinamento

EMORRAGIE MASSIVE ACUTE:- instabilità emodinamica- shock emorragico conclamato

EMORRAGIE CRONICHE:- anemia sideropenica:- sangue occulto ++- melena +

Emorragie Digestive

Classificazione Etiologica (cause più frequenti)

Ulcera Peptica (duodenale - gastrica)

Varici Esofagee

Gastrite Acuta (erosiva - emorragica)

Sindrome di Mallory - Weiss

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Emorragie Digestive

Http://www.mindspring.com~dmmmdatlas_1.html\atlas_1.html

httpwww.zulia.comgastroi_index.html\i_index.html

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EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Emorragie Digestive

Ulcera Gastrica Sanguinante

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EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Emorragie Digestive

Sindrome di Mallory-Weiss

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

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Classificazione Etiologica (cause meno frequenti) Tumori orofaringei, esofagei, gastrici, perivateriani Esofagite Diverticoli Esofagei e Duodenali Ernia iatale S. di Boerhave Emobilia Pancreatite Ingestione di caustici Fistola aorto - duodenale Emopatie Terapia Anticoagulante

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

“Riferimento Storico”

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

“Riferimento Storico”

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

“Riferimento Storico”

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

“Riferimento Storico”

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI Classificazione Etiologica (cause più frequenti)

Neoplasie Colon

(benigne e maligne)

Malattia Diverticolare

Patologie Anorettali

(emorroidi e ragadi)

Malattie infiammatorie Intestinali (infettive, attiniche, idiopatiche)

Angiodisplasie - Malformazioni

Vascolari

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EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Classificazione Etiologica (cause più frequenti)

Neoplasie Colon-Ceco

Malattia Diverticolare

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Classificazione Etiologica (cause più frequenti)

Angiodisplasie - Malformazioni Vascolari

Emorragie Digestive

Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)

Infarto mesentericoTumori del tenueDiverticolo di MeckelUlcere peptiche del tenue (s. di Zollinger- Ellison)Strozzamento Intestinale (volvolo, invaginamento)Ulcera solitaria del rettoInvaginazioni IntestinaliEmopatie Terapia anticoagulante

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Classificazione Etiologica (cause meno frequenti)

Diverticolo di Meckel

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EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Emorragie Digestive

EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORIIncidenza *

Ulcera peptica 46 % - duodenale 24 % - gastrica 20 % - stomale 2 %

Gastrite Erosiva 22 % Varici 10 % S. Mallory - Weiss 5 % Esofagiti 4 % Duodenite Erosiva 4 % Ulcere esofagee 2 % Angiodisplasie 1 % Altre Lesioni 6 %

* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992

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EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Incidenza nell’anziano *

* Geenen J. E. et al. Therapeutic Endoscopy 1992

Diverticolo 43 % Ectasie vascolari 18 % Tumori e polipi del Colon 9 % Proctite Attinica 5 % Colite Ischemica 4 % Cause Varie 11 % Cause Indeterminate 10 %

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Valutazione Iniziale

Valutare Ostruzione Vie Aeree (Sangue-

Coaguli)

Monitoraggio Parametri Vitali (P.A.,

F.C.,Diuresi)

Posizionamento Di Sondino Naso -

Gastrico,

Catetere vescicale e Catetere Venoso

Emorragie Digestive

Valutazione Iniziale

ESAME CLINICO:- Esame obiettivo Addominale- Ispezione Ano-perineale, esplorazione rettale- Ispezione orofaringe- Ispezione feci e materiale emesso con vomito

ESAMI DI LABORATORIO- Esame emocromocitometrico- Parametri emocoagulazione- Altri esami ematochimici

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Anamnesi

- Familiare : Poliposi familiare, etc.Coagulopatie ereditarie

- Patologica Remota: precedenti patologie e/o interventi

gastrointestinaliassunzione di farmaci (FANS, cortisonici, anticoagulanti, etc.Patologie Cardiovascolari)

- Patologica Prossima: caratteristiche sanguinamento, insorgenza, episodi

precedenti,vomito ripetuto, etc.

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Valutazione Iniziale

- ESCLUDERE SANGUINAMENTO EXTRADIGESTIVO

(emottisi, epistassi)

- ESCLUDERE FALSA MELENA (pregressa assunzione di farmaci o

alimenti che pigmentano feci, etc)

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Valutazione Iniziale

IPOTIZZARE LA SEDE DEL SANGUINAMENTO

Ematemesi Lesione a monte del Treitz

Enterorragia Lesione a valle del Treitz

Sangue frammisto a feci Lesione a monte dell’ampolla

Sangue sopra le feci Lesione a valle dell’ampolla

Sangue emesso senza Lesione rettale feci con tenesmo

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SOSPETTO CLINICO DI EMORRAGIA INFERIORE

RETTOSIGMOIDOSCOPIA

Emorragia massiva e persistente

EGDS Angiografia

Non diagnostici Diagnostici

LAPAROTOMIA eventuale endoscopia

per-operatoria

Emorragia subacuta o cronica

COLONSCOPIA (clisma d.c.)

Non diagnostici Diagnostici

Rx TenueEGDS

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SOSPETTO DIAGNOSTICO DI EMORRAGIA SUPERIORE

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA

DIAGNOSTICA NON DIAGNOSTICA

andamento clinico non giustificato dal

reperto EGDS

ANGIOGRAFIA

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DIAGNOSTICA STRUMENTALE

ESOFAGOGASTRODUODENOSCOPIA RETTOSCOPIA / SIGMOIDOSCOPIA PANCOLONSCOPIA +/- ILEOSCOPIA RETR. ENDOSCOPIA SUP/ INFER. PER-

OPERATORIA ARTERIOGRAFIA SELETTIVA SCINTIGRAFIA TC CLISMA OPACO D.C. CLISMA TENUE CAPSULA ENDOSCOPICA

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TERAPIA MEDICA

RIPRISTINO VOLEMIA: fluidi

sangue

FARMACI: antiacidi

antisecretivi (anti-H2, omeprazolo)

riducenti flusso splacnico (somatostatina, octreotide, vasopressina)

SONDINO NASO - GASTRICO

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TERAPIA ENDOSCOPICAULCERA PEPTICA

TERAPIA INIETTIVA adrenalina soluz. 1:10000 - 1:20.000

SCLEROSANTI adrenalina + polidocanolo polidocanolo etanolo sodio tetradecil solfato

SONDE TERMICHE elettrocoagulazione monopolare elettrocoagulazione bipolare laser (Nd:YAG)

TERAPIA MECCANICA clips metalliche

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TERAPIA ENDOSCOPICAVARICI ESOFAGEE

SCLEROTERAPIA polidocanolosodio tetradecil solfatomorruato di sodiocianoacrilato

SONDA DI SENGSTAKEN - BLAKEMORE

LEGATURA ELASTICA

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TERAPIA RADIOLOGICA

INFUSIONE SELETTIVA : farmaci che inducono riduzione del flusso splacnico (vasopressina)

EMBOLIZZAZIONE SELETTIVA

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TERAPIA CHIRURGICAINDICAZIONI

FALLIMENTO Terapie Mediche

FALLIMENTO Terapie Endoscopiche

RECIDIVA Emorragica dopo terapia endoscopica

EMORRAGIE MASSIVE non controllabili

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TERAPIA CHIRURGICA

PATOLOGIA PEPTICA: - raffia ulcera+ piloroplastica + vagotomia tronculare

- gastroresezione

S.di MALLORY-WEISS: - emostasi diretta - sutura

VARICI ESOFAGEE: - transezione esofagea - derivazioni porto -

sistemiche (totali, paziali, selettive)

- resezione gastro-esofagea - legatura transesofagea

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TERAPIA ENDOSCOPICAEMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

ANGIODISPLASIEEMANGIOMITELEANGECTASIE

LASER+++

SCLEROSI +/-

POLIPI DEL COLON: POLIPECTOMIA

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TERAPIA CHIRURGICA

EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI

Malattia Diverticolare: Resezione Colica

Angiodisplasie: Resezione segmentaria

Sede della Lesione non identificata: Colectomia Sub-totale

(Colonscopia ileoscopia peroperatoria)

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EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORICLASSIFICAZIONE ATTIVITA’ EMORRAGICA (sec. Forrest)

Grado Reperto Endoscopico

Ia Emorragia Arteriosa a Spruzzo

Ib Sanguinamento a Gemizio

II Lesione con segni di pregressa emorragia; coaguli sulla lesione, peduncolo

vascolare visibile

III Lesione senza i precedenti criteri, ma con anamnesi positiva per emorragia

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CASI CLINICIEMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI

I Emorragia Digestiva Superiore da Gastrite Emorragica con Shock Emorragico: Risoluzione con trattamento Medico ed Endoscopico

II Emorragia Digestiva Superiore da Ulcera Antro Gastrico: Risoluzione con sola terapia medica

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CASO CLINICO: Gastrite Emorragica

Anamnesi: pregressa Gastroresezione per ulcera duodenale.

Ammissione in urgenza per ematemesi massiva e melena, shock emorragico, arresto cardiaco al P.S.; Hb= 4,6

Decorso: Stabilizzazione iniziale e trasferimento In S.O. (paziente già intubata) per EGDS

che evidenzia una gastrite emorragica. Si decide per la terapia conservativa

(altissimo rischio chirurgico e anestesiologico per recente arresto cardiaco)

G.C. donna di 85 aa.

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CASO CLINICO: Gastrite Emorragica

G.C. donna di 85 aa.

Decorso: paziente ricoverata in U.T.I., monitoraggio funzioni vitali. Permane modesto sanguinamento continuo fino al III gg., condizioni emodinamiche stabili. Il IV giorno, trasferimento in corsia, riprende un modesto sanguinamento, Hb =7,2 g/dl, EGDS: gastrite emorragica in risoluzione, presenza di sanguinamento da piccola lesione peri-anastomotica: si esegue scleroterpia endoscopica con adrenalina e polidocanolo con arresto del sanguinamento

Dimissione: dopo XII giorni di ricovero, Hb = 10,7 g/dl

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Anamnesi:assunzione recente di FANS a scopo antalgico; poche ore prima del ricovero ematemesi con episodio lipotimico, non sintomatologia dolorosa addominaleEsame Obiettivo Addome: negativoCondizioni cliniche: stabiliEsplorazione Rettale: feci normocoliche in ampolla rettaleEmocromo: Hb = 11 g/dlEGDS:esame ostacolato dalla presenza di sangue fresco e

coagulato in cavità gastrica, si evidenzia con difficoltà un’ulcera dell’antro gastrico, parete posteriore, diametro circa 1 cm. Con sanguinamento

attivo da vaso arterioso che si arresta spontaneamente. Non si riesce ad eseguire nessuna terapia endoscopica per l’abbondante quantità di

sangue.

CASO CLINICO: Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.

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Decorso: si decide per terapia medica e stretto monitoraggio delle funzioni vitali

Dopo 24 h: EGDS di controllo: non sangue in cavità né sanguinamenti attivi; ulcera antrale

con coagulo sul fondo

Dopo 72 h: EGDS di controllo: ulcera con fondo coperto di fibrina. Nessun segno clinico di recidiva emorragica

Dimissione: in VII gg. Hb = 11,7 g/dl. Durante il ricovero sono state somministrate 4 unità di emazie concentrate

CASO CLINICO:Ulcera Antro Gastrico:B.G.uomo di 46 aa.

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