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EMORRAGIE DIGESTIVE
Dott. A. Milone
LEZIONI CHIRURGIA GENERALE
EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione
Sono EMORRAGIE DIGESTIVE tutte le perdite ematiche che si verificano, a qualsiasi livello, entro il lume del tubo digerente o delle ghiandole annesse (fegato, pancreas).
Emorragie manifeste→ Ematemesi – melena→ Proctoraggia (rettorragia) –enterorragia→ Quadri di shock e/o anemia acuta
Emorraggie occulte→ Anemizzazione cronica→ Positività sangue occulto nelle feci
EMORRAGIE DIGESTIVE:Classificazione
EMORRAGIE DIGESTIVE SUPERIORI (85-90 %)
ORIGINE PROSSIMALE AL TREITZ
EMORRAGIE DIGESTIVE INFERIORI (10-15 %)
ORIGINE DISTALE AL TREITZ
Frequenza per sede
80%
2%18%
Esofago, Stomaco, Duodeno Colon Tenue
EMORRAGIE DIGESTIVE ALTE: cause più frequenti
Cause %
Ulcera peptica 36,7
Varici esofagee 13,3
Normalità endoscopica 6,7
Erosioni 6,7
Esofagiti 4,1
Neoplasie 2,6
Sindr. di Mallory-Weiss 2,5
Altro 22,3
Totale 100
EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE:cause più frequenti
Età pediatrica
Adolescenti adulti
40 -60 anni > 60 anni
Diverticolo di Mekel
Malattia diverticolare
Angiodisplasie
Polipi giovanili
Coliti idiopatiche
Coliti idiopatiche
Malattia diverticolare
Coliti idiopatiche
Polipi giovanili
Polipi Carcinomi
Carcinomi Polipi
Angiodisplasie
EMORRAGIE DIGESTIVE: definizione
• EMATEMESI
• MELENA
• EMOBILIA
• ENTERORRAGIA
• EMATOCHEZIA
• RETTORRAGIA / PROCTORRAGIA
EMATEMESI
Emissione di sangue con il vomito:
• Rosso vivo ( ematemesi propriamente detta)
• Parzialmente digerito dai succhi gastrici (vomito caffeano)
EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia EMATEMESI• EMISSIONE DI SANGUE CON VOMITO DA
EMORRAGIA IN ATTO O RECENTE
(Esofago- Stomaco – Duodeno: sanguinamento a monte del Treitz)
• Massiva: rottura di varici esofagee e/o fondo gastrico• Sangue scuro: posa di caffè ( sangue digerito):
• ULCERA PEPTICA GASTRO-DUODENALE• NEOPLASIA GASTRICA• GASTRITE EROSIVA / EMORRAGICA
IPERTENSIONE PORTALEFisiopatologia
A. V. Porta
B. V. Splenica
C. V. Mesenterica superiore
D. V. Mesenterica inferiore
E. V. Cava inferiore
F. V. Cava superiore
G. V. Sovraepatiche
IPERTENSIONE PORTALEFisiopatologia
MELENA
Emissione di feci liquide che assumono un colore nero
piceo, di aspetto catramoso, per la presenza di sangue
digerito
Sanguinamento che può insorgere in qualunque punto del tubo
digerente, purchè il tempo di transito del materiale ematico sia
sufficientemente lungo da consentire la trasformazione
dell’emoglobina in emetina da parte dei succhi digestivi ( sangue
digerito).
Segno di emorragia massiva se associato ad ematemesi
EMORRAGIE DIGESTIVE: semeiologia
MELENA EMISSIONE DI FECI NERE
Sangue digerito per trasformazione di Hb in ematina da parte di succhi gastrici)
EMORRAGIA MEDIO ALTA +++ EMORRAGIA BASSA +
ISOLATA ASSOCIATA
EMOBILIA
ENTERORRAGIA
Emissione ab orale (lontano dalla bocca) di sangue di colorito scuro, frammista a feci, parzialmente digerito o non digerito in relazione alla sede ed alla entità dell’emorraggia
Indica un sanguinamento basso(enterico o colico)
Segno di emorragia +/- grave in relazione alla frequenza
degli episodi ed alla quantità di sangue perso
EMATOCHEZIA
Presenza di sangue che bagna la superficie delle
feci ( verniciatura ematica di un cilindro fecale)
Espressione esclusiva di emorragie di pertinenza colo-rettali
RETTORRAGIA o PROCTORRAGIA
Emissione di sangue rosso vivo, durante la
defecazione,dopo o indipendentemente da
essa
Espressione esclusiva di emorraggie di pertinenza del sigma o del retto
EMORRAGIE DIGESTIVE semeiologia
PROCTORRAGIA
• EMISSIONE DI SANGUE ROSSO VIVO DALL’ANO INDIPENDENTEMENTE DALLA DEFECAZIONE DURANTE LA DEFECAZIONE
• SANGUE OCCULTO CON LE FECI
EMISSIONE DI PICCOLE QUANTITA’ DI SANGUE ( 50 ml)
SANGUINAMENTO “GOCCIA A GOCCIA”
Emissione di sangue durante la defecazione e soprattutto,
al termine di questa,a”goccia a goccia”, non accompagnato
da dolori anali.
espressione esclusiva di sanguinamento per patologia emorroidaria
ESAME OBIETTIVO ANO- PERINEALE
EMORRAGIE DIGESTIVE:identificazione livello / valutazione iniziale
• EMORRAGIA ALTA Ematemesi e/o melena (esplorazione rettale) Sangue nel sondino naso-gastrico Anamnesi e/o (malattia peptica, cirrosi, assunzione di farmaci, etc) obiettività
raramente orientativa
EsofagoGastroDuodenoScopia
• EMORRAGIA BASSA Proctorragia, enterorragia (esplorazione rettale) Assenza sondino naso-gastrico Dolore (infarto intestinale,colite ischemica, m. di Crohn,colite ulcerosa, etc) Obiettività ( masse, reazione peritoneale,etc)
Colonscopia
EMORRAGIE DIGESTIVE:Classificazione in base alla modalità di insorgenza
EMORRAGGIA IN ATTO ( de visu)
EMORRAGGIA ACUTA O RECENTE
EMORRAGGIA CRONICA
Modalità e emorragia in atto tempo di recente ( minuti, ore) Insorgenza presente da giorni
episodio singolo Numero di eventi
episodi ripetuti
grave Entità emorragia moderata
lieve
EMORRAGGIE DIGESTIVE:Valutazione clinica:entità del sanguinamento
• Emorraggia modesta:modificazioni cardiocircolatorie minime o assenti, Ht >30%; Hb >10 g%, perdita stimata <1000ml, non sono necessarie trasfusioni.
• Emorragia grave compensata: aumento frequenza cardiaca e calo pressorio; Ht 20-30 %; Hb 8-10 g%; perdita ematica stimata 1000-2000 ml; necessario trasfondere 2-3 unità di sangue, con compenso emodinamico agevole.
• Emorragia grave scompensata: shock conclamato, Ht<20%;Hb <7 g%; perdita ematica stimata > 2500 ml,necessità di >3 unità sangue, con compenso emodinamico difficile ed instabile
• Emorragia cataclismica: valori emocromocitometrici e shock persistenti, malgrado emotrasfusioni, necessario
trattamento chirurgico di emergenza
CLASSIFICAZIONE IN BASE ALL’ENTITA’ DEL SANGUINAMENTO
EMORRAGIE MASSIVE ACUTE Instabilità emodinamicaShock conclamato emorraggico
EMORRAGIE CRONICHEAnemia sideropenica Sangue occulto ++ Melena +
EMORRAGIA DIGESTIVA CRONICA
Emissione cronica di piccole quantità di sangue commisto a feci rilevabile solo con indagini di laboratorio ( sangue occulto nelle feci)
Emorragia insorta in qualunque tratto del tubo digerente che determina una anemizzazione Cronica (anemia sideropenica ipocromica microcitica) frequentemente dovuta a lesioni Neoplastiche di esofago, stomaco e colon.
Segno di stillicidio ematico cronico e di lieve entità
ESAME OBIETTIVOESPLORAZIONE RETTALE
L’esplorazione rettale deve essere sempre eseguita in caso di emorragie digestive
Esplorazione rettale
Caratteristiche del sangue(rosso vivo, melanico)
Emorroidi interne
Masse nell’ampolla rettale
ESAMI STRUMENTALI
NON INVASIVI
Rx TUBO DIGERENTE
SCINTIGRAFIA CON Tc ( perdita di sangue < 0,1 ml/min)
INVASIVI EGDS
RETTO-SIGMOIDISCOPIA
COLOSCOPIA
CLISMA OPACO ( ??? )
ANGIOGRAFIA ( perdita di sangue >0,5 ml / min)
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO NELLE EMORRAGIE ALTE da eseguire in URGENZA anche nelle emorragie massive in atto
consente di diagnosticare la sede e l’eziologia del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta
TRATTAMENTO TERAPEUTICO DELLE LESIONI SANGUINANTI Iniezione di sostanze sclerosanti Legatura elastica delle varici esofagee Elettrocoagulazione Fotocoagulazione
INDICAZIONI assolute: Ematemesi Melena Emobilia
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
INDAGINE DIAGNOSTICA
DI PRIMO LIVELLO NELLE
EMORRAGIE DIGESTIVE
ALTE Consente di fare diagnosi di
sede e di causa del sanguinamento e di intervenire terapeuticamente durante la stessa seduta
DA ESEGUIRE IN
URGENZA ANCHE PER
EMORRAGIE MASSIVE IN
ATTO Trattamento terapeutico
delle lesioni sanguinanti: • iniezione di sclerosanti• Legatura elastica varici• Elettrocoagulazione• Fotocoagulazione
Indicazioni assolute: Ematemesi – Melena - -Emobilia
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: EGDS
Esami strumentali invasivi:colonscopia
INDAGINE DIAGNOSTICA DI PRIMO LIVELLO
NELLE EMORRAGIE DIGESTIVE BASSE
Consente di visualizzare direttamente la sede e
la causa del sanguinamento e di intervenire
con procedure terapeutiche
Indicazioni assolute: Enterorragia – Ematochezia - Rettorragia
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA
Polipo sanguinante del cieco
RCU con ulcere puntiformi
ESAMI STRUMENTALI INVASIVI: COLONSCOPIA
Neoplasie del colon
ESAMI STRUMENTALI INVASIVIANGIOGRAFIA DEL DISTRETTO AORTOMESENTERICO
Indagine di secondo livello che (in caso di EGDS non diagnostica ) consente Diagnosi e Terapia
Emorragia persistente > di 0,5 ml/ min
Terapia: embolizzazione ed infusione di vasocostrittori
Fistole Aorto-enteriche Enterorragia
Indicazioni Fistole intraepatiche Emobilia
artero-venose
Angiodisplasie Enterorragia
Ematochezia
EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico
• ANAMNESI (raccolta anche dai familiari)• ESAME OBIETTIVO• VALUTAZIONE STATO DI SCHOK (sempre)• POSIZIONAMENTO CVP (catetere venoso periferico)
• SONDINO NASOGASTRICO• CATETERIZZAZIONE VESCICALE
EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico
• MONITORAGGIO PARAMETRI EMODINAMICI: PA – FC - FR – Diuresi
• ESPLORAZIONE RETTALE: La visione del materiale ematico contenuto nell’ampolla
consente orientamento diagnostico
• ESAMI LABORATORIO IN URGENZA: Hb; Ht; GR; PI; PTT; Fibrinogeno 1^ determinazione
• ESAMI STRUMENTALI IN URGENZA: d.d. emorragia alta o bassa
EMORRAGIE DIGESTIVE approccio diagnostico e terapeutico
• RIPRISTINO VOLEMIA: soluzioni saline, plasmaexpanders, sangue
• FARMACI: vasocostrittori splacnici (vasopressina, somatostatina)
• SONDINO NASOGASTRICO: lavaggi con acqua fredda
• EGDS: sclerosi, legatura elastica, clips, elettrocoagulazione
• ANGIOGRAFIA: embolizzazione
• SONDA DI BLAKEMORE: emorragie da rottura varici esofagee
Terapia varici esofagee sanguinantisonda di Blakemore
EMORRAGIE DIGESTIVE definizioni
• Ematemesi:emissione di sangue col vomito; colre da rosso a caffeano, a seconda del tempo di contatto con succhi gastrici.
Non confondere con emottisi ed emoftoe ( provenienza respiratoria)
• Melena: evacuazione di sangue o feci commiste a sangue, colore da piceo a rosso violaceo, secondo i tempi di contatto con succhi digestivi o flora batterica; Non confondere con feci ipercromiche ( sfumatura verdastra )
• Proctorragia ( rettorragia): possibile origine da colon sin, retto, ano. Sangue rosso vivo, che vernicia feci preformate, o scarsamente commisto
• Enterorragia: evacquazione di sangue di provenienza intestinale senza precisarne le caratteristiche
EMORRAGIE DIGESTIVE Test di autovalutazione
o Quanto sangue si è perso nell’ emorragia grave scompensata?
o Qual è la maggior causa di emorragie alte ?o Qual è la maggior causa di emorragie basse?o cosa fare nelle emorragie alte?o Qual è l’indagine di 1°livello nelle emorragie alte?o Qual è la differenza tra enteroraggia e proctoraggia?o Come si posiziona la sonda di Blakemore?o Quanto tempo si tiene ?