Enfermedad de Crohn Fisiopatología

Fisiopatología

• El principal mecanismo fisiopatológico es el daño tisular crónico ocasionado por la activación de células T.

Células dendríticas

Presentación de antígeno

Reaccion Inflamatoria

Liberación de citocinas IL-12 y

TNF-α

Mediadores Inflamatorios

Reclutamiento Celular

Infiltración FístulasObstrucción

Fisiopatología

• Posterior a la activación dada por una célula presentadora de antígenos, la falta de modulación en las respuestas de los Linfocitos Th1 son las que ocasionan esta enfermedad1,2.

• Citocinas como IL-12 y TNFα estimulan la respuesta inflamatoria1,2.

• Hay carencia de IL-10 y TGB2

3 Thoreson R, Cullen JJ. Pathophysiology of inflammatory bowel disease: an overview. Surg Clin North Am. Jun 2007;87(3):575-85.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Fisiopatología

• La liberación de sustancias como: metabolitos de ácido araquidónico, proteasas, PAF y radicales libres ocasionan daño tisular1.

1 Thoreson R, Cullen JJ. Pathophysiology of inflammatory bowel disease: an overview. Surg Clin North Am. Jun 2007;87(3):575-85.

Microscópicamente

• Las lesiones inician como un infiltrado neutrofílico alrededor de las criptas que progresa hasta ulcerar la mucosa superficial del colon1; estas lesiones son muy similares a las de la colitis ulcerosa, sin embargo estas son más focales2.

1Thoreson R, Cullen JJ. Pathophysiology of inflammatory bowel disease: an overview. Surg Clin North Am. Jun 2007;87(3):575-85.2 Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1304

InfiltrInfiltrado Neutrofílico

Abscesos

En las criptas (colon) En el duodeno

Atrofia colónica

Borramiento de las vellosidades

Microscópicamente

• Posteriormente hay progresión en el infiltrado hasta llegar a capas más profundas de la mucosa hasta ocasionar la formación de granulomas no caseificantes en el 50% de los casos; los granulomas se extienden a través de todas las capas de la pared intestinal1

1Thoreson R, Cullen JJ. Pathophysiology of inflammatory bowel disease: an overview. Surg Clin North Am. Jun 2007;87(3):575-85.

Microscópicamente

• Aunque el granuloma no caseoso, es un signo patognomónico de la enfermedad de Crohn, lo más típico es encontrar lesiones inflamatorias transmurales inespecíficas, o bien, una lesión granulomatosa difusa1.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1304

Microscópicamente

• Los granulomas por contigüidad pueden presentarse en hígado, ganglios linfáticos, mesenterio y peritoneo, aunque es poco frecuente.

Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1304

Macroscópicamente

• Las manifestaciones tempranas son hiperemia y edema en la mucosa, mientras que las más tardías son ulceras discretas y ulceras aftosas; a medida que estas ulceras aftosas progresan se fusionan.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Macroscópicamente

• La superficie intestinal muestra úlceras serpinginosas transversales y serpinginosas asociadas con tumefacciones nodulares de la mucosa intestinal edematosa e inflamada entre las ulceraciones lo que confiere la mucosa en “empedrado”

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Macroscópicamente

• Una vez instalada la enfermedad, la mucosa intestinal de la pared intestinal engrosa, se torna rígida, fibrosa y estenótica y adquiere un aspecto en “caño de plomo” en las radiografías.

• Este proceso puede condicionar obstrucciones intestinales crónicas recurrentes.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Macroscópicamente

• En las áreas más fuertemente afectadas se observan fístulas ocasionadas por la profundización de úlceras erosivas.

• El comportamiento segmentario ayuda a distinguir esta enfermedad de la colitis ulcerativa; las áreas afectadas por esta enfermedad están intercaladas con zonas indemnes.

2 Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1304

Distribución Anatómica

• Se divide en 3 categorías1,2:- Enfermedad exclusiva en intestino delgado

(30-40%)- Enfermedad en intestino delgado y colon (40-

55%)- Enfermedad localizada en colon (15-25%)La indemnidad del recto la distingue de la colitis

ulcerativa. 1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Distribución Anatómica

• La enfermedad de Crohn puede afectar otras regiones como boca, esófago, estómago, duodeno o incluso piel.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Genética

• Fallas en NOD-2, ATG16L1 e IRGM en el cromosoma 16 modula el peptidoglucano bacteriano y regula la señalización de NF-КB.

• En la respuesta inmunitaria adaptativa se han encontrado fallas en IL-23R

• Fallas en la regulación de la respuesta inflamatoria CCR-6

• Fallas en la respuesta al estrés en el epitelio intestinal XBP-1

2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Enfermedad de Crohn

Espondilitis anquilosante

Síndrome de Turner HLA-27

Albinismo tirosina positivo

Sistema Inmune

• El tracto gastrointestinal es incapaz de abolir respuestas inmunes desencadenadas por antígenos microbianos y de otro tipo1.

• Se ha observado la presencia de HLA-DR y DP en el MHC-II que son importantes en el procesamiento de antígenos.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.

Sistema Inmune

• La distribución del HLA en el tracto gastrointestinal es muy similar al de la distribución de la enfermedad de Crohn: casi nula en el estómago y esófago y abundante en íleon terminal y declina en las porciones inferiores del tracto1,2.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Agentes infecciosos

• No se ha encontrado la causalidad específica entre un microrganísmo patógeno y la enfermedad de Crohn, sin embargo se ha prestado mayor atención a Mycobacterium tuberculosis por los hallazgos de granulomas en seres humanos, sin embargo el cuadro no es específico para este agente etiológico.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.

Dieta

• El hallazgo de la dieta se basa en la presencia de antígenos alimentarios, como la proteína de la leche y la levadura en la repostería.

• Es importante tomar en cuenta la mayor exposición de la mucosa intestinal lo que ocasiona mayor contacto con antígenos alimentarios; se han encontrado niveles altos de anticuerpos contra Saccharomyces cerevisiae 1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología,

diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.

Dieta

• Hay presencia de Titanio alimentario en los infiltrados inflamatorios en personas con enfermedad de Crohn1.

• Esto ocasiona la sospecha de que la sensibilidad de la mucosa sea ante antígenos específicos1.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.

Presentación Clínica• Los datos clínicos son secundarios al proceso

inflamatorio transmural crónico2.• Dado que por lo general afecta íleon terminal,

se presenta dolor intenso en la fosa iliaca derecha a la palpación y presencia de una masa ocupativa, diarrea y fiebre1.

• Dolor: se presenta como leves cólicos en fosa iliaca derecha o región suprapubiana1y2.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Presentación Clínica

• La diarrea puede ser por:- Sobreproliferación bacteriana- Presencia de mediadores inflamatorios- Disminución en la absorción de ácidos grasos y

bilis1y2.

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Presentación Clínica

• Fiebre o febrícula; los escalofríos, picos febriles o sudoración excesiva hablan de una complicación infecciosa1.

• La pérdida de peso es frecuente y por lo general va del 10 al 20% del peso corporal1

• La hemorragia macroscópica es frecuente en las ulceraciones profundas2

1Sleisenger M.H, Fordtran J.S. “Enfermedades Gastrointestinales Fisiopatología, diagnóstico y tratamiento”. 5ta edición.1994.EU. Editorial Panamericana p.p. 1302-1312.2Sánchez N, Uribe Esquivel M. Gastroenterología. Segunda Edición. McGraw Hill. P. 563-565

Presentación Clínica

• En algunos casos atípicos puede haber presencia de enfermedad perineal:

- Presencia de Fístulas- Presencia de Abscesos- Presencia de Fisuras

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