Epoc y comorbilidad

EPOC y EPOC y COMORBILIDADCOMORBILIDAD-revisión terapéutica-

Dr. Oscar SamayoaMIR MFyC

EPOC - DefiniciónEPOC - Definición

Hasta 2006, enfermedad limitada a los pulmones.

“Enfermedad prevenible y tratable con efectosextrapulmonares importantes que contribuyen a la gravedad en algunos pacientes. Su componente pulmonar se caracteriza por limitación del flujo aéreo que no es totalmente reversible, que suele ser progresiva y asociarse a una respuesta inflamatoria anormal del pulmón a gases o partículas nocivas, siendo la principal causa el humo del tabaco”. (1)

EPOC - ImportanciaEPOC - Importancia

Constituye un problema prioritario de Salud Pública:

Alta prevalencia Elevada Morbi-mortalidad Enorme costo:

Económico Pérdida de calidad de vida Mortalidad precoz.

EPOC - ImportanciaEPOC - Importancia

Prevalencia: 9.1% (1.23 mill) población en España entre 40-69 años (2,3)

EPOC - ImportanciaEPOC - Importancia

1990: 6º. causa de muerte a nivel mundial (4)

2010: 4º. “ “ 2020: 3º. “ “

España: cada año mueren 18,000 – Cada hora: 2. Infravalorada: 78% EPOC no diagnosticada.

Morbilidad: - Consulta médica (15-30%) - Visita a Urgencias (8.3%) - Hospitalización (4.3%) - 6a. causa (5)

1990: 10º DALY – 2020: 5º (CI, DpM, AcTco, ECV) [6]

EPOC – Impacto económico

Gran coste en España (€238.8 mill/año) [7]

Gastos Directos: - Diagnóstico (15%) - Hospitalizaciones (44%) - Tratamientos (40%)

Gastos Indirectos: - Pensiones - Pérdida de productividad - Mortalidad prematura

EPOC y Tabaco

Tabaco: causante de 5 millones muertes en el mundo

EPOC: 20-25% de fumadores mayores de 40 años la desarrollarán.

EPOC: única enfermedad relacionada al tabaco con mortalidad en aumento.

EPOC: primera causa de muerte evitable.

61% no siguen el tratamiento ni abandonan el tabaco.

EPOC – Pronóstico

Principales factores :

FEV1

COMORBILIDAD

EPOC - MortalidadEPOC - Mortalidad

35%

EPOC - PronósticoEPOC - Pronóstico

<FEV1

COMORBILIDAD

Tratamiento de EPOC con co-morbilidad: Cómo sobrevivir a 12 fármacos al día?

Paciente varón 80 años, exfumador, bebedor moderado, con los siguientes problemas de salud actuales:

EPOC severa: tiotropio + combinación B2-corticoide inhalado.

Cardiopatía isquémica (IAM hace 9 años): Atenolol, Enalapril, Acido acetilsalicílico y simvastatina.

Diabetes Miellitus T-2: Metformina.

Estreñimiento: fibra dietética.

Insomnio: benzodiacepinas.

Espondiloartrosis y gonartrosis: ibuprofeno, omeprazol y sulf glucosamina.

ComorbilidadComorbilidad

Definición:

“La aparición coincidente de dos enfermedades en el mismo paciente”

“Cuando un paciente con un proceso principal aparece otro proceso que no forma parte de la historia natural del primero”

EPOC - ComorbilidadEPOC - Comorbilidad

Comorbilidades más frecuentes (9): Hipertensión Arterial (18%) Diabetes Miellitus (14%) Cardiopatía Isquémica (15%) Insuficiencia Cardiaca (13%) Enfermedad Renal (6%) Hepatopatías (5%) Enf. Cerebrovascular (3%) Tumores (3%)

Otros: Osteroporosis, desnutrición, trast psiquiátricos.

Las recomendaciones terapéuticas de Guías-EPOC se basan en evidencia derivada de ensayos clínicos de pacientes sin comorbilidad.

Por tanto, dichas recomendaciones podrían producir efectos indeseables cuando se aplican a pacientes con comorbilidad.

La medicación de la EPOC presenta efectos adversos/interacciones farmacológicas que son más frecuentes si existe comorbilidad.

El tratamiento de las comorbilidades asociadas a EPOC puede influir en la historia natural de la EPOC y viceversa.

EPOC y Enf. CardiovascularEPOC y Enf. Cardiovascular

2-3 veces mayor riesgo de muerte.

FEV1< 60% multiplica por 2 el riesgo de patología cardiaca, independiente de otros factores de riesgo.

EPOC es un factor de riesgo de mortalidad cardiaca: Mayor actividad inflamatoria Tabaco Hipoxemia crónica Poliglobulia Hipercoagulabilidad Uso de simpaticomiméticos y anticolinérgicos

EPOC y Cardiopatía IsquémicaEPOC y Cardiopatía Isquémica

Recomendaciones en pacientes establesRecomendaciones en pacientes estables (10):

Tratar ambos cuadros. BB cardioselectivos. Inicio a dosis bajas y progresión

gradual. Calcioantagonistas y nitratos: ninguna contraindicación. Precaución con salicilatos en hiperreactividad

bronquial (otro antiagregante). Esteroides, anticolinérgicos y leucotrienos: no modifican el

curso de la CI. Pueden usarse Tiotropio y β2 de larga duración (11).

Estatinas: efecto cardioprotector. Precauc: miopatía.

SCA y EPOCSCA y EPOC

RecomendacionesRecomendaciones:

Similar como en cualquier otro enfermo. Usar BB cardioselectivos: bisoprolol, carvedilol,

esmolol, etc. Recordar que EPOC por sé eleva troponinas, no así

CPK-MB (12).

EPOC agudizado con C IsquémicaEPOC agudizado con C Isquémica

RecomendacionesRecomendaciones: Tratar la hipoxemia. Corregir el factor desencadenante. No descontinuar antianginosos usuales, a menos que

<TA, IC, arritmia. Usar β2 selectivos inhalados de acción corta a

dosis moderadas de inicio. Si ya se usaban BB cardioselectivos no discontinuar.

EPOC e ICEPOC e IC

Tratamiento, en general, el mismo. IECAs (1ª línea) en IC sistólica. Si intolerancia:

ARA-II BB cardioselectivos en C.F. II-IV y <FE. Diuréticos Asa: vigilar alcalosis metabólica,

>pCO2 e hipopotasemia. No descontinuar agonistas-β2, anticolinérgicos ni

esteroides inhalados. Mantener Oxigenoterapia. No metilxantinas. VMNI si necesario – pueden: <precarga y >RVP.

EPOC y ETVEPOC y ETV

Ocurre 8-25% de pacientes hospitalizados.

Usar HBPM en todo paciente EPOC hospitalizado. No usar como profilaxis domiciliaria.

Pensar en TEP en paciente EPOC agudizado sin causa aparente.

EPOC y ECbVEPOC y ECbV

Los mismos factores de riesgo para ECV influyen en el riesgo de ECbV.

El mecanismo fisiopatológico exacto: desconocido.El más estudiado: Proceso inflamatorio sistémico.

Prevención.

EPOC e InfeccionesEPOC e Infecciones

Mayor susceptibilidad a infecciones: Alteraciones funcionales-estructurales de vías respiratorias y reducción de

defensas. Tabaco: con demostrado efecto favorecedor de infecciones. Uso repetido de atb’s y glucocorticoides que alteran la flora habitual.

Hasta 50% de EPOC: presencia crónica de bacterias (colonización): H. influenzae, H. parainfluenzae, S. pneumoniae, Pseudomona, M.catarrhalis, etc.

Agudizaciones: bacterias (50%), virus (33%), otros (15%).

Prevención: Asegurar erradicación; vacunación; dejar de fumar.

EPOC e HipeglucemiaEPOC e Hipeglucemia

Las mayores descompensaciones de glucemia ocurren durante la exacerbación EPOC, coincidiendo con el uso de esteroides sistémicos.

Importante: Prevenir Exacerbaciones.

Medidas generales: Actividad física, dieta.

Tto: inhibidores α-glucosidasa (glinidas) – insulina según necesidad.

Esteroides inhalados no suponen mayor riesgo de DM ni modifican cortisol sérico. Tampoco β2.

EPOC y Enfermedad RenalEPOC y Enfermedad Renal

Hipoxemia e Hipercapnia Retención H2O y Na Edema e hiponatremia.

Difusión de CO2 en líquido de diálisis > hipoxemia

Nicotina: Acelera la progresión de nefropatías (microalbuminuria a proteinuria).

Fumadores: Mayor riesgo de Ca Renal y fallo de Injerto.

Tto: Dejar tabaco, optimizar tratamiento, mejorar oxemia.

EPOC y trastornos psiquiátricosEPOC y trastornos psiquiátricos

Ansiedad: 3 veces más frecuente en EPOC.

Depresión: 2.5 veces más frecuente en EPOC (predictor de exacerbación y mortalidad) [13, 14].

La limitación de la vida diaria, la mayor dependencia y el aislamiento social.

Tto: medidas generales (apoyo psicol, familiar, rehabilitac, etc.)

Tto farmacológico: - Ansiedad: buspirona- Depresión: ISRS, IRSN.

EPOC y patología digestivaEPOC y patología digestiva

VHC es cofactor que acelera el deterioro de la función pulmonar en el EPOC –caída del FEV1- (15).

Mayor incidencia de infección por H. pylori con cepas más virulentas (16)

Débil asociación entre ERGE y EPOC (17) .

Recordemos…Recordemos…

…Fumar mataFumar mata

GRACIAS!! y…GRACIAS!! y…

Bibliografía

1. WHO. Global strategy for diagnosis, management and prevention of COPD. Geneva: WHO, 2006.2. Halbert et all. Interpreting COPD prevalence estimates. What is true burden of desease? Chest 2003; 1684-92.3. Miratvilles et all. Prevalence of COPD in Spain: Impact of undiagnosed COPD on quality of life and daily live activities. Thorax 2009; 64:863-868.4. WHO [consulta 29 de noviembre de 2008]. Disponible en:

http//www.who.int/respiratory/copd/burden/en/index.html.5. Mannino et all. COPD surveillance-United States, 1971-2000. MMWR Surveill Summ

2002: 51:1-16.6. Murray CJL, López AD. Alternative projections of mortality and disaibility by cause

1990-2020: Global Burden of Disease Study. Lancet 1997; 349:1498-504.7. Miratvilles et all. Costs of chronic bronchitis and COPD: a 1-year follow-up study.

Chest 2003; 123:784-91.8. Rabe FK et all. The Torch trial- Treating COPD. N Engl J Med 2007; 356: 851-4.9. Antonelli Incalzi R, et all. Comorbidity contributes to predict mortality of patients with

COPD. Eur Respir J 1997; 10: 2704-800. 10. Nanini L, et all. Combined and long acting beta-agonist in one inhaler vs placebo for

COPD. Cochrane Database Syst Rev. 2007 Oct 17; (4): CD003794.

11. Dransfield MT et all. Use of BB and the risk of death in hospitalized patients with acute exacerbations of COPD. Thorax. 2008 Apr; 63(4): 301-5.

12. Harvey et all. Elevation of cardiac troponins in exacerbation of COPD. Emerg Med Australas. 2004 Jun; 16(3): 212-5.

13. Ashutosh K, et all. Clinical and personality profiles and survival in patients with COPD. Chest, 1997; 111:95-98.

14. Xu W, et all. Independent effect of depression and anxiety on chronic obstructive pulmonary disease exacerbations and hospitalizations. Am J Resp Crit Care Med. 2008; 178:913-20.

15. Birring S S. COPD and hepatitis C. Chest 2003; 124: 2035-2036.16. Roussos A, et all. Helicobacter pylori seroprevalence in patients with COPD.

Respir Med 2005; 99: 279-84.17. Mokhlesi B, et all. Increased prevalence of gastroesophagical reflux symptoms in

patients with sever COPD. Chest 2001; 119:1043-8.- Custardoy J, San Román Carlos. Comorbilidad en el paciente EPOC. Jarpyo Edit,

2009.