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UNIVERSIDAD COMPLUTENSE DE MADRID
FACULTAD DE ODONTOLOGIacuteA
DEPARTAMENTO ESTOMATOLOGIacuteA I (PROacuteTESIS BUCOFACIAL)
EVALUACIOacuteN IN VITRO DEL SELLADO MARGINAL DE CORONAS
DE OacuteXIDO DE CIRCONIO SOBRE PILARES DE OacuteXIDO DE CIRCONIO
TRABAJO DE INVESTIGACIOacuteN Maacutester en Ciencias Odontoloacutegicas
BAacuteRBARA MIEGIMOLLE HERRERO
2013
EVALUACIOacuteN IN VITRO DEL SELLADO MARGINAL DE CORONAS DE OacuteXIDO DE CIRCONIO SOBRE
PILARES DE OacuteXIDO DE CIRCONIO
Trabajo de Investigacioacuten
Maacutester en Ciencias Odontoloacutegicas
Baacuterbara Miegimolle Herrero
Tutora
Profa Dra Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea
Departamento de Estomatologiacutea I (Proacutetesis Bucofacial)
Facultad de Odontologiacutea
Universidad Complutense de Madrid
MADRID 2013
2
Dntildea Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea Profesora Titular del Departamento de Estomatologiacutea I de la
Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de Madrid
Certifica que
El trabajo de investigacioacuten titulado ldquoAnaacutelisis in vitro de la resistencia a la fractura de
puentes posteriores de oacutexido de circoniordquo del que es autora Dntildea Baacuterbara Miegimolle
Herrero ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccioacuten y supervisioacuten
reuniendo en mi opinioacuten todos los requisitos para ser presentado y defendido como Trabajo
Fin de Master
Y para que conste a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Madrid a
treinta de Mayo de dos mil trece
Fdo Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea
3
IacuteNDICE
1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15
131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20
14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30
3 JUSTIFI
CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32
4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49
5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual
4
6 DISCUSIOacuteN 59
7 CONCLUSIONES 67
8 BIBLIOGRAFIacuteA 69
9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79
92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80
5
6
1 INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS
Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1
Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad
terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De
este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones
difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante
sobredentaduras
A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose
a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985
En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y
desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4
La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el
desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan
reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes
Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en
proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute
como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la
resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas
7
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
EVALUACIOacuteN IN VITRO DEL SELLADO MARGINAL DE CORONAS DE OacuteXIDO DE CIRCONIO SOBRE
PILARES DE OacuteXIDO DE CIRCONIO
Trabajo de Investigacioacuten
Maacutester en Ciencias Odontoloacutegicas
Baacuterbara Miegimolle Herrero
Tutora
Profa Dra Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea
Departamento de Estomatologiacutea I (Proacutetesis Bucofacial)
Facultad de Odontologiacutea
Universidad Complutense de Madrid
MADRID 2013
2
Dntildea Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea Profesora Titular del Departamento de Estomatologiacutea I de la
Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de Madrid
Certifica que
El trabajo de investigacioacuten titulado ldquoAnaacutelisis in vitro de la resistencia a la fractura de
puentes posteriores de oacutexido de circoniordquo del que es autora Dntildea Baacuterbara Miegimolle
Herrero ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccioacuten y supervisioacuten
reuniendo en mi opinioacuten todos los requisitos para ser presentado y defendido como Trabajo
Fin de Master
Y para que conste a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Madrid a
treinta de Mayo de dos mil trece
Fdo Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea
3
IacuteNDICE
1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15
131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20
14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30
3 JUSTIFI
CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32
4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49
5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual
4
6 DISCUSIOacuteN 59
7 CONCLUSIONES 67
8 BIBLIOGRAFIacuteA 69
9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79
92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80
5
6
1 INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS
Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1
Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad
terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De
este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones
difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante
sobredentaduras
A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose
a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985
En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y
desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4
La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el
desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan
reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes
Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en
proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute
como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la
resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas
7
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
Dntildea Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea Profesora Titular del Departamento de Estomatologiacutea I de la
Facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de Madrid
Certifica que
El trabajo de investigacioacuten titulado ldquoAnaacutelisis in vitro de la resistencia a la fractura de
puentes posteriores de oacutexido de circoniordquo del que es autora Dntildea Baacuterbara Miegimolle
Herrero ha sido realizado en este Departamento bajo mi direccioacuten y supervisioacuten
reuniendo en mi opinioacuten todos los requisitos para ser presentado y defendido como Trabajo
Fin de Master
Y para que conste a los efectos oportunos firmo el presente certificado en Madrid a
treinta de Mayo de dos mil trece
Fdo Mordf Jesuacutes Suaacuterez Garciacutea
3
IacuteNDICE
1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15
131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20
14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30
3 JUSTIFI
CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32
4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49
5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual
4
6 DISCUSIOacuteN 59
7 CONCLUSIONES 67
8 BIBLIOGRAFIacuteA 69
9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79
92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80
5
6
1 INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS
Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1
Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad
terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De
este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones
difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante
sobredentaduras
A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose
a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985
En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y
desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4
La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el
desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan
reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes
Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en
proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute
como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la
resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas
7
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
IacuteNDICE
1 INTRODUCCIOacuteN 6 11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS 7 12 CERAacuteMICAS 8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas 9 13 TECNOLOGIacuteA CADCAM 15
131 Digitalizacioacuten 16 132 Disentildeo por ordenador 17 133Mecanizado 17 134 Clasificacioacuten sistemas CADCAM 19 135 Modelos de produccioacuten CADCAM 20
14 SELLADO MARGINAL 21 141 Factores que influyen en la adaptacioacuten 25 de las restauraciones 142 Propiedades de los agentes cementantes 27 143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal 28
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO 30
3 JUSTIFI
CACIOacuteN Y OBJETIVOS 32
4 MATERIAL Y MEacuteTODOS 35 41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS 36 42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS 36
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS 37 431 Sistema de implante y pilar 38 44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES 39 441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system 39
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia 41 45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS 42 451 Colocacioacuten de los implantes 42 452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia 43 453 Cementado de restauraciones 43 46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR 45 461 Metalizacioacuten 45 462 Obtencioacuten de las imaacutegenes 46 47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS 49
5 RESULTADOS 50 51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA 51 511 Discrepancia seguacuten sistema ceraacutemico 52 512 Discrepancia marginal entre las caras vestibular 54 y lingual 52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL 57 521 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico 58 523 Discrepancia marginal entre sistemas vestibular 58 y lingual
4
6 DISCUSIOacuteN 59
7 CONCLUSIONES 67
8 BIBLIOGRAFIacuteA 69
9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79
92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80
5
6
1 INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS
Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1
Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad
terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De
este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones
difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante
sobredentaduras
A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose
a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985
En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y
desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4
La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el
desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan
reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes
Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en
proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute
como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la
resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas
7
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
6 DISCUSIOacuteN 59
7 CONCLUSIONES 67
8 BIBLIOGRAFIacuteA 69
9 ANEXO 78 91 PLANO PROBETA 79
92 PRUEBAS ESTADIacuteSTICAS 80
5
6
1 INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS
Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1
Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad
terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De
este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones
difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante
sobredentaduras
A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose
a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985
En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y
desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4
La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el
desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan
reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes
Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en
proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute
como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la
resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas
7
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
6
1 INTRODUCCIOacuteN
11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS
Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1
Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad
terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De
este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones
difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante
sobredentaduras
A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose
a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985
En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y
desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4
La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el
desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan
reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes
Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en
proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute
como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la
resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas
7
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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pontic design J Prosthet Dent 1981 45 268-77
80- Goodacre CJ Compagni WV Aquilino SA Tooth preparations for complete crowns
an art form based on scientific principles J Prosthet Dent 2001 85 363-76
81- Lombardiacutea T Aacutelvarez A Casado JR y cols Valoracioacuten de la discrepancia marginal
en coronas de recubrimiento total Arch Odontoestomatol 1990 6397-402
82- Beschnidt SM Strub JR Evaluation of the marginal accuracy of different all-ceramic
crown systems after simulation in the artificial mouth J Oral Rehabil 199926(7)582-93
83- Baig MR Tan KB Nicholls JI Evaluation of the marginal fit of a zirconia ceramic
computer-aided machined (CAM) crown system J Prosthet Dent 2010 104(4)216-27
84- Kokubo Y Tsumita M Kano T Sakurai S Fukushima S Clinical marginal and
internal gaps of zirconia all-ceramic crowns J Prosthodont Res 201155(1)40-3
85- Martinez-Rus F Suarez MJ Rivera B Pradies G Evaluation of the absolute marginal
discrepancy of zirconia-based ceramic copings J Prosthet Dent 2011 105(2)108-14
86- Mitchell CA Pintado MR Douglas WH Nondestructive in vitro quantification of
crown margins J Prosthet Dent 200185(6)575-84
87- Rungruanganunt P Kelly JR Adams DJ Two imaging techniques for 3D
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88- Salido MP Suaacuterez MJ Pradiacutees G Caruana G Anaacutelisis comparativo del ajuste
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75
89- Anderson M Razzoog M Odeacuten A Hegenbart E Land B Procera una nueva foacutermula
para las coronas ceraacutemicas totales Quintessence(Ed Espantildeola) 1999 12 567-79
90- Gonzalo E Suarez MJ Serrano B L Lozano JF A comparison of the marginal
discepancies of zirconium and metal ceramic posterior fixed dental prostheses before and
after cementation J Prosthet Dent 2012102378-384
91- Ortega R Anaacutelisis del ajuste marginal y el ajuste interno en sistemas CADCAM de
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Complutense de Madrid 2012
92- Boening kW Wolf BH Schmidt AE Kaumlstner K Walter MH Clinical fit of procera all-
ceramic crowns J Prosthet Dent 2000 84 419-24
93- Karatasli O Kursoglu P Capa N Kazazoglu E Comparison of the marginal fit of
different coping materials and designs produced by computer aided manufacturing
systems Dent Mater J 2011 30(1) 97-102
94- Torabi Ardekani K Hassan Ahangari A Farahi L Marginal and Internal Fit of
CADCAM and Slip-Cast Made Zirconia Copings JODDD 2012 6(2) 42-48
95- Martinez-Rus F Suarez MJ Rivera B Pradies G Influence of CADCAM systems
and cement selection on marginal discrepancy of zirconia-based ceramic crowns Am J
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96- Hamaguchi H Cacciatore A Tueller V Marginal distortion of the porcelain-bonded-to
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97- Gonzalo E Estudio experimental del sellado marginal en puentes posteriores de
oacutexido de circonio [Tesis Doctoral]MadridFacultad de Odontologiacutea Universidad
Complutense de Madrid2007
76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
11 ANTECEDENTES HISTOacuteRICOS
Desde los tiempos maacutes antiguos el hombre ha procurado reponer las ausencias dentarias empleando gran variedad de materiales y procedimientos que se han visto modificados en las uacuteltimas deacutecadas1
Cuando comienza la utilizacioacuten cliacutenica de los implantes hacia 1965 como un modalidad
terapeacuteutica en odontologiacutea para la rehabilitacioacuten proteacutetica del edentulismo en principio se
consideraba limitada a los casos de ausencias dentarias completas mandibulares De
este modo los implantes planteaban una alternativa proteacutesica en aquellas situaciones
difiacuteciles de desdentados totales con acusada reabsorcioacuten del reborde residual mediante
sobredentaduras
A medida que se fueron realizando estudios cliacutenicos las indicaciones fueron ampliaacutendose
a sobredentaduras superiores rehabilitaciones fijas totales tanto inferiores como
superiores siguiendo con casos de edentulismo parcial2 hasta llegar a las reposiciones
unitarias teacutecnica empleada por Jemt3 en torno a 1985
En la actualidad los pacientes son cada vez maacutes exigentes con los resultados esteacuteticos y
desean que no se utilicen subestructuras metaacutelicas en sus restauraciones lo cual pone
de manifiesto la gran importancia de las restauraciones completamente ceraacutemicas 4
La esteacutetica es un concepto subjetivo y cultural en continuo cambio en funcioacuten de las
circunstancias socioculturales del momento y del entorno Como consecuencia de ello el
desarrollo de la Odontologiacutea restauradora en las uacuteltimas deacutecadas ha tenido como objetivo
conseguir un material con una resistencia a la fractura y al desgaste similar a la de los
dientes naturales presentando ademaacutes unas propiedades oacutepticas que permitan
reproducir la esteacutetica la forma y el color de la estructura dental satisfaciendo de esta
manera las expectativas de los pacientes
Las restauraciones metal-ceraacutemicas siguen siendo en la actualidad las maacutes utilizadas en
proacutetesis fija ya que ofrecen una esteacutetica biomecaacutenica y funcionalidad aceptables asiacute
como una elevada predictibilidad Son restauraciones que reuacutenen por un lado la
resistencia y precisioacuten de los metales y por el otro la esteacutetica de las porcelanas
7
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
Sin embargo en los uacuteltimos antildeos respondiendo a las exigencias esteacuteticas cada vez maacutes
elevadas por parte tanto de los pacientes como de los profesionales se han desarrollado
diversos sistemas de confeccioacuten de restauraciones completamente ceraacutemicas cuya
ventaja principal es su mejor esteacutetica en contraposicioacuten a los sistemas metal-ceraacutemicos
que proporcionan mayor resistencia
12 CERAacuteMICAS
Las ceraacutemicas engloban una gran familia de materiales inorgaacutenicos dentro del grupo de
materiales no metaacutelicos Son mayoritariamente resistentes al agua y en gran parte o en
su totalidad son materiales cristalinos o mezclas de sustancias fabricadas por
sinterizacioacuten procedimiento en cuyo transcurso un cuerpo moldeado poroso se
transforma en un cuerpo soacutelido denso aumentando la resistencia mecaacutenica 56
Las caracteriacutesticas que deben cumplir los materiales ceraacutemicos son biocompatibilidad
estabilidad cromaacutetica baja conductividad teacutermica resistencia a la degradacioacuten en la
cavidad oral esteacutetica similar al diente natural y resistencia a la abrasioacuten entre otras 5 7 8
Las ceraacutemicas dentales juegan un importante papel en la fabricacioacuten de la mayoriacutea de las
restauraciones de proacutetesis fija Las excelentes propiedades oacutepticas que presentan tales
como la translucidez y la transmisioacuten de luz junto a la biocompatibilidad les otorgan
propiedades esteacuteticas muy deseables Gracias a la superficie vitrificada la restauracioacuten
tiene un color estable compatible con los tejidos blandos resistente a los cambios
bruscos de temperatura No obstante su naturaleza fraacutegil limita el uso de estos
materiales9
Con el fin de unificar criterios y mejorar la comunicacioacuten entre los diferentes
profesionales claacutesicamente se han clasificado los sistemas ceraacutemicos en funcioacuten de dos
criterios composicioacuten quiacutemica y teacutecnica de confeccioacuten Pero ademaacutes existen otras
posibles clasificaciones en funcioacuten de la temperatura de sinterizacioacuten y de las
caracteriacutesticas estructurales
8
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
121 Clasificacioacuten de ceraacutemicas
El intento de clasificar las ceraacutemicas tiene como utilidad facilitar la comunicacioacuten entre los
distintos profesionales asiacute como poder situar cada nuevo producto en un grupo donde las
caracteriacutesticas tales como temperatura de sinterizacioacuten composicioacuten y manejo sean
compartidas por aquellas que pertenezcan al mismo grupo
Por tanto las porcelanas dentales se pueden clasificar desde diferentes puntos de vista 10
1211 Por su temperatura de sinterizacioacuten
Este teacutermino se confunde faacutecilmente con el de fusioacuten por lo que conviene aclarar ambos
conceptos La temperatura de fusioacuten soacutelo se alcanza durante el proceso industrial de
obtencioacuten de los polvos ceraacutemicos En cambio la temperatura de sinterizacioacuten que es la
que se alcanza en el laboratorio dental se consigue a una temperatura inferior al punto
de fusioacuten en que la porcelana pasa de un estado de polvo a soacutelido 10
El intervalo de temperatura para pertenecer a uno u otro grupo variacutea ligeramente seguacuten
la literatura consultada10 11 12
TEMPERATURA DE COCCIOacuteN DE LAS PORCELANAS DENTALES
Alta gt1300degC
Media 1050-1300degC
Baja 850-1050degC
Maacutes baja o Muy baja lt850degC
Tordf ambiente
Ya listas para usar como brackets pernos etchellip oacute CADCAM
Tabla 1 Clasificacioacuten seguacuten temperatura de coccioacuten procesado o manejo
9
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
Claacutesicamente se deciacutea que las porcelanas de alta fusioacuten eran las empleadas en la
industria para la fabricacioacuten de dientes de porcelana en gran escala brackets esteacuteticos
pernos bloques ceraacutemicos para tecnologiacutea CADCAM y cualquier otro dispositivo o
instrumento ceraacutemico de uso cliacutenico aunque en ocasiones se han usado tambieacuten para
construir coronas jacket de porcelana
Sin embargo con los nuevos sistemas de circonia se ha incorporado tambieacuten al
laboratorio dental donde se utiliza para procesar las estructuras internas de estas proacutetesis
totalmente ceraacutemicas En la alta sinterizacioacuten el material al enfriarse siempre sufre un
cambio dimensional importante A pesar de ello estas ceraacutemicas una vez procesadas
son las maacutes estables y las que poseen mejores propiedades mecaacutenicas 1 10 11
Las porcelanas de media fusioacuten se han empleado como nuacutecleo de refuerzo en la
elaboracioacuten de coronas jacket Y las de baja fusioacuten han sido empleadas para el
recubrimiento esteacutetico de los nuacutecleos aluminosos de las coronas Jacket y para las
teacutecnicas ceramometaacutelicas Deben tener una temperatura de sinterizacioacuten inferior a la de
la subestructura que la sustenta (metal o ceraacutemica) para evitar la deformacioacuten de eacutestas
en las sucesivas cocciones
Hoy diacutea estamos asistiendo a la aparicioacuten de ceraacutemicas de ldquomaacutes bajardquo o ldquomuy bajardquo
fusioacuten (lt850degC)que tienen como principales ventajas el disminuir los cambios
dimensionales teacutermicos adecuarse a la aparicioacuten de nuevos materiales tambieacuten hay
porcelanas de baja fusioacuten para glaseado y producir un mayor ahorro energeacutetico
Por uacuteltimo al hablar de ceraacutemicas a temperatura ambiente nos referimos a las que se
transforman o ldquoprocesanrdquo en cliacutenica a temperatura ambiente o simplemente ya vienen
ldquolistas para usar10
1212 Por las caracteriacutesticas estructurales
Las porcelanas dentales estaacuten formadas baacutesicamente por dos fases la fase viacutetrea y la
fase cristalina Cada una de ellas tiene una quiacutemica y un comportamiento oacuteptico y
mecaacutenico diferente afectando al conjunto de propiedades del material ceraacutemico La fase
viacutetrea actuacutea como matriz aglutinante que mantiene unido el conjunto y aporta una gran
translucidez La fase cristalina o relleno consta de unos cristales que mejoran las
propiedades mecaacutenicas y que afectan al comportamiento oacuteptico de la porcelana Las
10
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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systems Dent Mater J 2011 30(1) 97-102
94- Torabi Ardekani K Hassan Ahangari A Farahi L Marginal and Internal Fit of
CADCAM and Slip-Cast Made Zirconia Copings JODDD 2012 6(2) 42-48
95- Martinez-Rus F Suarez MJ Rivera B Pradies G Influence of CADCAM systems
and cement selection on marginal discrepancy of zirconia-based ceramic crowns Am J
Dent 20122567-72
96- Hamaguchi H Cacciatore A Tueller V Marginal distortion of the porcelain-bonded-to
metal complete crown an SEM study J Prosthet Dent 1982 47 146-53
97- Gonzalo E Estudio experimental del sellado marginal en puentes posteriores de
oacutexido de circonio [Tesis Doctoral]MadridFacultad de Odontologiacutea Universidad
Complutense de Madrid2007
76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
ceraacutemicas de alta esteacutetica son predominantemente viacutetreas y las de alta resistencia
cristalinas10 11 12 13
- Porcelanas predominantemente viacutetreas alta esteacutetica comportamiento oacuteptico similar a la
dentina y al esmalte Porcelanas feldespaacuteticas convencionales que se emplean para la
confeccioacuten de carillas de porcelana o para recubrimiento de proacutetesis ceramometaacutelicas
- Vidrios rellenos de partiacuteculas una mayor carga del relleno de cristales caracteriza a este
grupo de porcelanas El tipo de relleno es sustancial en el comportamiento del material
Como ejemplos se pueden nombrar Empress I Empress II (Ivoclar) o porcelanas In-
Ceramreg
- Ceraacutemicas policristalinas Carecen de fase viacutetrea sus partiacuteculas estaacuten densa y
regularmente compactadas en el proceso de sinterizacioacuten Generalmente llevan un
procesado por sistemas CADCAM y suelen estar basadas en cristales de zirconia si
bien tambieacuten pueden ser policristalinas a base de aluacutemina Tienden a ser maacutes opacas y
maacutes resistentes 13
1213 Por su composicioacuten quiacutemica
Los principales componentes son el feldespato (70-90) la siacutelice o cuarzo (10-20) y
caoliacuten o arcilla (1-5) A menudo se antildeaden otros componentes como potasa sosa o
cal para conferir las propiedades especiales
El vidrio es una mezcla fusible de siacutelice y potasa mientras que la porcelana contiene
elementos no fusibles que se mantienen unidos por los materiales de menor punto de
fusioacuten y es menos transparente4 5 9 10 11
- Ceraacutemicas feldespaacuteticas al principio (finales del siglo XVIII todo el XIX e inicios del XX)
teniacutean una composicioacuten quiacutemica ideacutentica que las porcelanas artiacutesticas e industriales con
un 15-30 de feldespato un 15-30 de cuarzo y de un 40 a un 70 de caoliacuten Uno de
sus principales inconvenientes era su gran opacidad debida al caoliacuten Se aprendioacute a
suprimir el caoliacuten y a antildeadir fundentes para dar laquoparcial transparenciaraquo y rebajar la
temperatura de coccioacuten11
11
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
Las ceraacutemicas dentales convencionales son en su gran mayoriacutea ceraacutemicas de feldespato
que se componen en maacutes del 50 de una fase vidriosa amorfa de SiO2 con un reducido
porcentaje de aditivos oacutexidos (Al2O3 MgO ZrO2 ) y de cristales de leucita insertados en
la matriz Se componen de un 44-66 de oacutexido de siacutelice (Si O2)
y de un 11-17 Oacutexido de aluminio (Al2 O3) Las de alta resistencia incorporan elementos
para aumentar su resistencia6
Entre ellas cabe destacar Optec-HSPreg (Jeneric) IPS Empress IIreg (Ivoclar) IPS emaxreg
(Ivoclar) entre otras
- Ceraacutemicas aluminosas uno de los inconvenientes principales de las porcelanas
feldespaacuteticas estriba en su relativa fragilidad En 1965 McLean modificoacute sensiblemente la
composicioacuten de las porcelanas de baja fusioacuten antildeadiendo cantidades de hasta un 50 en
volumen de oacutexido de aluminio (aluacutemina) 12 Este componente presenta una temperatura
de fusioacuten mucho maacutes elevada que la de la porcelana de baja o media fusioacuten
Hoy en diacutea componen de un 1- 40 de oacutexido de siacutelice (Si O2) y de un 60-99 de Oacutexido
de aluminio (Al2 O3)
Estas ceraacutemicas se diferencian de las anteriores en que poseen una mayor resistencia
sin embargo necesitan ceraacutemica de revestimiento debido a la mayor proporcioacuten de oacutexido
de aluminio la cual produce una mayor opacidad de forma que soacutelo se utilizan como
nuacutecleo de las restauraciones iacutentegramente ceraacutemicas 1 3 5
Dentro de este grupo cabe destacar In- Ceramreg Aluacutemina (Vita) In-Ceramreg Spinell (Vita)
In-Ceramreg Zirconia (Vita) NobelProcerareg Alumina (Nobel Biocare) etc
- Ceraacutemicas circoniosas el circonio es un elemento del sistema perioacutedico de nuacutemero
atoacutemico 40 y siacutembolo Zr Es un metal blanco grisaacuteceo brillante y muy resistente a la
corrosioacuten 13 Al estar agrupado en el grupo de los metales de la tabla perioacutedica va a
gozar de caracteriacutesticas del metal en cuanto a resistencia comportamiento oacuteptico y
quiacutemico
El oacutexido de circonio quiacutemicamente se representa como ZrO2 pero vulgarmente se le
conoce como Zirconia 14 La Zirconia ha sido usada durante deacutecadas en
otras industrias como instrumento de corte y fabricacioacuten de herramientas de metal en la
industria automoviliacutestica como hilos en la industria textil o incluso en maacutequinas de papel
Tambieacuten ha sido usada en el campo ortopeacutedico como proacutetesis artificial de
12
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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87- Rungruanganunt P Kelly JR Adams DJ Two imaging techniques for 3D
quantification of pre-cementation space for CADCAM crowns J Dent 201038(12)995-
1000
88- Salido MP Suaacuterez MJ Pradiacutees G Caruana G Anaacutelisis comparativo del ajuste
marginal en coronas ceraacutemicas Rev Int Prot Estomat 2000 2 225-32
75
89- Anderson M Razzoog M Odeacuten A Hegenbart E Land B Procera una nueva foacutermula
para las coronas ceraacutemicas totales Quintessence(Ed Espantildeola) 1999 12 567-79
90- Gonzalo E Suarez MJ Serrano B L Lozano JF A comparison of the marginal
discepancies of zirconium and metal ceramic posterior fixed dental prostheses before and
after cementation J Prosthet Dent 2012102378-384
91- Ortega R Anaacutelisis del ajuste marginal y el ajuste interno en sistemas CADCAM de
oacutexido de circonio [Tesis Doctoral] Madrid Facultad de Odontologiacutea Universidad
Complutense de Madrid 2012
92- Boening kW Wolf BH Schmidt AE Kaumlstner K Walter MH Clinical fit of procera all-
ceramic crowns J Prosthet Dent 2000 84 419-24
93- Karatasli O Kursoglu P Capa N Kazazoglu E Comparison of the marginal fit of
different coping materials and designs produced by computer aided manufacturing
systems Dent Mater J 2011 30(1) 97-102
94- Torabi Ardekani K Hassan Ahangari A Farahi L Marginal and Internal Fit of
CADCAM and Slip-Cast Made Zirconia Copings JODDD 2012 6(2) 42-48
95- Martinez-Rus F Suarez MJ Rivera B Pradies G Influence of CADCAM systems
and cement selection on marginal discrepancy of zirconia-based ceramic crowns Am J
Dent 20122567-72
96- Hamaguchi H Cacciatore A Tueller V Marginal distortion of the porcelain-bonded-to
metal complete crown an SEM study J Prosthet Dent 1982 47 146-53
97- Gonzalo E Estudio experimental del sellado marginal en puentes posteriores de
oacutexido de circonio [Tesis Doctoral]MadridFacultad de Odontologiacutea Universidad
Complutense de Madrid2007
76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
cadera en los uacuteltimos diez antildeos demostrando una excelente biocompatibilidad
Actualmente el oacutexido de circonio estaacute emergiendo en la industria dental debido a sus
propiedades tanto mecaacutenicas como oacutepticas y su eacutexito en otras industrias 15 16
El oacutexido de circonio que se emplea en Odontologiacutea hoy en diacutea se presenta en forma de
Y-TZP (oacutexido de circonio Tetragonal parcialmente estabilizado con Ytrio)
Cristalograacuteficamente el circonio a presioacuten y temperatura ambiente se
encuentra en la denominada fase monocliacutenica Cuando el oacutexido de circonio adquiere la
temperatura de 1170degC cambia de estructura pasando a la denominada fase cuacutebica
Garvie en 1975 describioacute el denominado fenoacutemeno de transformacioacuten resistente
mediante el cual la zirconia parcialmente estabilizada en fase tetragonal ante la
presencia de una zona de alto estreacutes como es la punta de una grieta sufre un cambio de
fase en dicha zona pasando a cristalizar esa aacuterea en fase monocliacutenica Dicho cambio
trae consigo un aumento de volumen de la partiacutecula de zirconia de aproximadamente un
5 capaz de sellar la grieta
Fiq 1 Transformacioacuten resistente del oacutexido de circonio
Asiacute pues finalmente lo que se consigue es una cicatrizacioacuten de dicho aacuterea evitando la
propagacioacuten de dicha grieta14 15 17 Esta propiedad que le confiere a estas ceraacutemicas una
resistencia a la flexioacuten de aproximadamente 900-1000MPa lo que supera con un amplio
margen a las proacutetesis confeccionadas en aluacutemina lo cual permite su uso incluso la
confeccioacuten de coronas y puentes de hasta 4 unidades o con una longitud anatoacutemica
maacutexima de 38mm 15 16 18 19
Sin embargo la zirconia a temperatura ambiente se encuentra en fase monocliacutenica y no
tetragonal por lo que es necesario el empleo de otro elemento como el Ytrio o el Niobio
entre otros para estabilizar la zirconia
13
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
En la actualidad existen muchos sistemas compuestos por zirconia entre los que cabe
destacar
- LavaTM All Ceramic System (3M ESPE)
- Cerconreg (Dentsply- DeguDent)
- NobelProcerareg Zirconia (Nobel Biocare)
- In-Ceramreg YZ (VITA)
- IPS emaxreg ZIRCAD (Ivoclar)
- DC-Zirconreg (DCS Dental AG)
- Denzirreg (Dentronic)
- Hint-Elsreg Zirconium TPZ
1214 Seguacuten la teacutecnica de confeccioacuten
La clasificacioacuten de las ceraacutemicas analizando uacutenicamente la teacutecnica de confeccioacuten en el
laboratorio resulta muy uacutetil y representativa pudiendo distinguir varios grupos grupos
- Teacutecnica de condensacioacuten en este grupo incluimos todas aquellas ceraacutemicas que se
fabrican en el laboratorio mediante condensacioacuten previa a la fase de coccioacuten El
conformado de la ceraacutemica se ejecuta sobre una base o muntildeoacuten resistente al calor lo que
permite su sinterizacioacuten posterior mediante horneados correspondientes
- Sustitucioacuten a la cera perdida estaacuten basadas en el modelado de un patroacuten de cera que
posteriormente se transforma mediante teacutecnicas de colado oacute de inyeccioacuten por presioacuten en
una cofia interna ceraacutemica siguiendo la teacutecnica claacutesica para metales10 11
- Teacutecnica de colado desde principios del siglo XX existen diferentes procedimientos
descritos para colar porcelanas Todos ellos encontraban dificultades al fundir las
porcelanas formaacutendose masas pastosas y ademaacutes dificultad para encontrar materiales
refractarios a los que no se adhiriera la porcelana fundida
Sin embargo actualmente han surgido composiciones que una vez fundidas presentan
una fluidez adecuada apta para trabajar mediante estos sistemas
Es necesario equipamiento especial 4 7 8 10 11
- Dicorreg (Dentsply)
- Cerapearlreg (Kyocera)
14
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
- Teacutecnica de inyeccioacuten por presioacuten esta teacutecnica se basa en un calentamiento del vidrio
hasta alcanzar una consistencia plaacutestica como en la teacutecnica anterior pero el paso de la
porcelana hacia el interior del cilindro no se realizaraacute por centrifugado sino que lo haraacute
mediante la inyeccioacuten por presioacuten actuando como pistoacuten un cilindro de material
refractario Esto aumenta la resistencia mecaacutenica al disminuir la microporosidad y
permite una distribucioacuten maacutes uniforme de los cristales en la matriz20 21
Los sistemas maacutes representativos de esta teacutecnica son
- IPS Empressreg I y II (Ivoclar)
- Finessereg All Ceramic (Dentsply)
- Procesado por ordenador (CADCAM) este grupo estaacute constituido por aquellos
materiales ceraacutemicos que se fabrican mediante sistemas que tanto disentildean como
mecanizan o elaboran las restauraciones a traveacutes de ordenadores
13 TECNOLOGIacuteA CADCAM
La tecnologiacutea CADCAM es un meacutetodo de produccioacuten que auacutena los conocimientos
informaacuteticos para aplicarlos tanto en el disentildeo como en la fabricacioacuten de piezas Esta
tecnologiacutea se ha venido empleando en multitud de campos en ingenieriacutea desde hace
varias deacutecadas 22 Sus siglas corresponden a las siguientes palabras en la lengua
inglesa Computer Aided Design Computer Aided Manufacturing que traducido al
espantildeol quiere decir disentildeo asistido por ordenador fabricacioacuten asistida por
computadora
En Odontologiacutea se empezaron a desarrollar sistemas CADCAM para la confeccioacuten de
restauraciones cuyos principales objetivos eran evitar las distorsiones inherentes al
proceso de elaboracioacuten tradicional disminuir los tiempos de trabajo y conseguir
restauraciones altamente precisas y resistentes
Estos sistemas se introdujeron en el campo de la odontologiacutea en 1971 de forma
experimental y teoacuterica y fue en la deacutecada de los ochenta cuando Moumlrmann de la
Universidad de Zurich (Suiza) y Brandestini Brains Inc Zollikon (Suiza) aplicaron estos
sistemas a la cliacutenica desarrollando el sistema Cerec 23 Durante esta deacutecada aparecieron
diferentes sistemas como los de Duret y el sistema Minnesota24
La tecnologiacutea CADCAM es el futuro ya presente tanto de la prostodoncia como de otros
campos de la odontologiacutea como el diagnoacutestico o la cirugiacutea implantoloacutegica
15
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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internal gaps of zirconia all-ceramic crowns J Prosthodont Res 201155(1)40-3
85- Martinez-Rus F Suarez MJ Rivera B Pradies G Evaluation of the absolute marginal
discrepancy of zirconia-based ceramic copings J Prosthet Dent 2011 105(2)108-14
86- Mitchell CA Pintado MR Douglas WH Nondestructive in vitro quantification of
crown margins J Prosthet Dent 200185(6)575-84
87- Rungruanganunt P Kelly JR Adams DJ Two imaging techniques for 3D
quantification of pre-cementation space for CADCAM crowns J Dent 201038(12)995-
1000
88- Salido MP Suaacuterez MJ Pradiacutees G Caruana G Anaacutelisis comparativo del ajuste
marginal en coronas ceraacutemicas Rev Int Prot Estomat 2000 2 225-32
75
89- Anderson M Razzoog M Odeacuten A Hegenbart E Land B Procera una nueva foacutermula
para las coronas ceraacutemicas totales Quintessence(Ed Espantildeola) 1999 12 567-79
90- Gonzalo E Suarez MJ Serrano B L Lozano JF A comparison of the marginal
discepancies of zirconium and metal ceramic posterior fixed dental prostheses before and
after cementation J Prosthet Dent 2012102378-384
91- Ortega R Anaacutelisis del ajuste marginal y el ajuste interno en sistemas CADCAM de
oacutexido de circonio [Tesis Doctoral] Madrid Facultad de Odontologiacutea Universidad
Complutense de Madrid 2012
92- Boening kW Wolf BH Schmidt AE Kaumlstner K Walter MH Clinical fit of procera all-
ceramic crowns J Prosthet Dent 2000 84 419-24
93- Karatasli O Kursoglu P Capa N Kazazoglu E Comparison of the marginal fit of
different coping materials and designs produced by computer aided manufacturing
systems Dent Mater J 2011 30(1) 97-102
94- Torabi Ardekani K Hassan Ahangari A Farahi L Marginal and Internal Fit of
CADCAM and Slip-Cast Made Zirconia Copings JODDD 2012 6(2) 42-48
95- Martinez-Rus F Suarez MJ Rivera B Pradies G Influence of CADCAM systems
and cement selection on marginal discrepancy of zirconia-based ceramic crowns Am J
Dent 20122567-72
96- Hamaguchi H Cacciatore A Tueller V Marginal distortion of the porcelain-bonded-to
metal complete crown an SEM study J Prosthet Dent 1982 47 146-53
97- Gonzalo E Estudio experimental del sellado marginal en puentes posteriores de
oacutexido de circonio [Tesis Doctoral]MadridFacultad de Odontologiacutea Universidad
Complutense de Madrid2007
76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
mediante el empleo de un software de planificacioacuten y la creacioacuten de feacuterulas quiruacutergicas
que optimizan y disminuyen la agresividad de las intervenciones hacieacutendolas
miacutenimamente invasivas
En paralelo los sistemas CADCAM para centros de produccioacuten comercial y los
laboratorios dentales han extendido el rango de materiales usados y fabricados por estos
sistemas
El primer intento de automatizar la produccioacuten de restauraciones dentales surge hace 20
antildeos persiguiendo conseguir los siguientes objetivos
- Producir materiales de elevada o mayor calidad utilizando bloques
comercializados de diferentes materiales
- Estandarizar los procedimientos de fabricacioacuten de las restauraciones
- Reducir los costes de produccioacuten al simplificar el meacutetodo y reducir el tiempo
empleado 25
-
La integracioacuten de estas tecnologiacuteas ha resultado en la introduccioacuten de varios sistemas
sofisticados de CADCAM tales como Cerec 3 e InLab DCSreg Precident Procerareg
Lavareg CerconregSmart Ceramics Everestreg Denzirreg Dentascanreg y EvolutionregD4D
1 31 Fases de los sistemas CADCAM
1311 Digitalizacioacuten
- Mecaacutenica oacute taacutectil por contacto directo como el sistema Procerareg (Nobel Biocare) Se
caracteriza por la presencia de una sonda mecaacutenica que recorriendo la superficie del
objeto reproduce la morfologiacutea Son extremadamente precisos y por ello muy usados en
la industria manufacturera Con la desventaja de tener que ldquotocarrdquo el objeto que se va a
reproducir exponiendo el uacuteltimo a la posibilidad de ser modificado lo cual constituye un
liacutemite evidente cuando se trata de objetos delicados y uacutenicos La segunda desventaja es
en el tiempo de ejecucioacuten del escaneado siendo relativamente maacutes elevado que los que
no necesitan contacto
En general el movimiento de la sonda no supera los cientos de Hertz mientras el
escaacutener oacuteptico puede trabajar hasta 500khz Por uacuteltimo la forma del objeto debe permitir
el libre movimiento de la sonda en todo su desarrollo lo cual a veces no es posible en el
caso de soacutelidos con retenciones
16
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
- Oacuteptica mediante una caacutemara intraoral o bien mediante diferentes tipos de escaacuteneres
de empleo sobre los modelos de yeso obtenidos a partir de impresiones de manera
convencional pudiendo eacutestos ser de mecanismos diversos (laacuteser
estereofotogammametriacutea luz blancahellip)
Los medios oacutepticos permiten el escaneado del objeto sin contactar con el mismo por lo
que presenta una ventaja cuando el objeto es blando o fraacutegil No obstante las
propiedades oacutepticas del objeto podriacutean influir en la exactitud de los datos obtenidos en el
escaneado Naturalmente existen varios modos para mejorar estos inconvenientes por
ejemplo recubriendo el objeto con una capa sutil y uniforme de polvo blanco En el caso
de los pilares proteacutesicos se pueden usar polvos finos de bioacutexido de titanio y oacutexido de
magnesio para recubrir el pilar
En la mayoriacutea de los casos el escaacutener usado para captar los datos es una parte integral
del sistema CADCAM y opera soacutelo en combinacioacuten con un software especiacutefico La
aparicioacuten de los sistemas abiertos permite combinar diferentes escaacuteneres y softwares de
disentildeo ampliaacutendose de esta forma las distintas posibilidades de restauracioacuten
Es importante destacar que gran parte del eacutexito del resultado final depende de la
precisioacuten y de la fiabilidad de los datos que se obtengan en el escaneado del modelo26 27
1312 Disentildeo por ordenador
Mediante un software especiacutefico de cada sistema se disentildea la cofia de la estructura
proteacutesica Hay varios sistemas disponibles para el disentildeo virtual 3D de las
restauraciones El usuario generalmente tiene la opcioacuten de modificar el disentildeo generado
virtualmente en relacioacuten a sus preferencias Una vez que el disentildeo ha sido completado el
software CAD transforma el modelo virtual en una serie de comandos especiacuteficos
1313 Mecanizado
Este paso variacutea en funcioacuten de los distintos sistemas y los diferentes materiales que se
vayan a emplear
Los primeros sistemas soacutelo generaban la restauracioacuten cortando bloques prefabricados
con el uso de fresas diamantes o discos de diamante eacutesta aproximacioacuten fue llamada
ldquomeacutetodo sustractivordquo ya que el material es sustraiacutedo de un bloque Con este sistema
se perdiacutea una gran cantidad de material ya que se usa aproximadamente el 99 del
bloque para crear una restauracioacuten tiacutepica Se desarrolloacute como sistema alternativo el
meacutetodo de fabricacioacuten libre a partir de un soacutelido en el que el disentildeo por ordenador crea
una trayectoria construyendo una parte del bantildeo ceraacutemico o de polvo metaacutelico y
17
antildeadiendo material continuamente hasta que es completado de esta forma no hay
excesos de material Eacuteste es el ldquomeacutetodo aditivordquo
Algunos sistemas CADCAM utilizan combinaciones de ambos sistemas como es el caso
de ProceraregSystem (Nobel Biocare) una primera pieza de metal agrandado es fabricada
a partir de los datos tridimensionales mediante el meacutetodo sustractivo luego se compacta
el polvo del material sobre la superficie de metal para crear un bloque de mayor tamantildeo
por el meacutetodo aditivo La pieza de mayor tamantildeo se sinteriza para hacer el material lo
maacutes denso posible y para alcanzar el tamantildeo correcto en compensacioacuten con la
contraccioacuten25
Los sistemas se diferencian fundamentalmente en el tipo de recogida de datos
tridimensionales de los dientes pilares es decir en la primera fase de digitalizacioacuten Por
el contrario la fabricacioacuten automatizada (CAM) de las piezas de material ceraacutemico es
muy parecida en todos los sistemas y consiste en una maacutequina de control numeacuterico (NC)
con dispositivos especiacuteficos para el material de fresado o tallado que son moacuteviles en los
3 ejes aunque ya existen en el mercado sistemas de 5 ejes
Seguacuten Mehl y cols 28 estos sistemas permiten elaborar restauraciones dentales con
materiales de primera calidad y alta tecnologiacutea mediante el empleo de materiales
homogeacuteneos que no son alterados durante la preparacioacutenLos sistemas CADCAM
presentan ciertas ventajas 29 con respecto a los sistemas tradicionales tales como
reduccioacuten del tiempo de trabajo al eliminar algunos pasos de teacutecnicas de laboratorio auacuten
necesarios con los meacutetodos convencionales (encerado revestimiento colado) por lo
tanto pueden evitarse las variaciones que se producen durante dichos procesos Este
meacutetodo automatizado supone un ahorro de tiempo lo cual en algunas teacutecnicas puede
evitar tener que preparar restauraciones provisionales y acortar o reducir el nuacutemero de
visitas Ademaacutes permite teacutecnicas miacutenimamente invasivas pudiendo en algunos casos
evitar la toma de impresiones
Permiten obtener restauraciones precisas con valores de ajuste marginal dentro de los
liacutemites cliacutenicamente aceptables (lt 120microm) Pueden emplear diferentes materiales seguacuten
el sistema ceraacutemica resina compuesta titanio comercialmente puro e incluso cromo-
cobalto siendo el maacutes ampliamente utilizado la ceraacutemica
En cambio presentan como inconvenientes el requerimiento de un equipamiento
especiacutefico de cada sistema y costoso asiacute como la necesidad de un entrenamiento y
aprendizaje por parte del profesional yo teacutecnico para manejar el sistema y estar
familiarizado con los aspectos cliacutenicos y de laboratorio Ello incluye la impresioacuten oacuteptica o
18
el escaneado de los modelos el ordenador el software instrumental y maquinaria el
material entre otros Ademaacutes el CAD registra lo que ve por lo que precisa de
preparaciones dentarias niacutetidas30
132 Clasificacioacuten sistemas CADCAM
Estos sistemas se pueden clasificar en
- Meacutetodos directos sistemas CADCAM totalmente integrados
- Meacutetodos indirectos que se subdividen en dos grupos en funcioacuten de la localizacioacuten
de la operacioacuten de CAD
- La impresioacuten (oacuteptica u otra) se toma en el gabinete dental
donde se realiza la operacioacuten CAD Se transmiten los datos a una
estacioacuten central de CAM para la confeccioacuten de la restauracioacuten
- La impresioacuten se toma en la consulta La informacioacuten recogida se transmite
a una estacioacuten central donde operan los moacutedulos CAD y CAM
Las posibilidades que ofrecen los sistemas CADCAM son muacuteltiples y son el resultado de
una larga evolucioacuten que todaviacutea no ha llegado a su fin
Los sistemas CADCAM no soacutelo sirven para la confeccioacuten de restauraciones de proacutetesis
dental sino tambieacuten para confeccionar proacutetesis faciales e incluso para minimizar al
maacuteximo las posibles complicaciones a la hora de realizar dichas restauraciones dentales
desde el momento inicial de la colocacioacuten en los casos de implantes 31 32
Del mismo modo cabe citar la nueva incorporacioacuten al mercado de los sistemas de
escaneado intraoral como el anteriormente citado CEREC 3D o el sistema Lava COS
(3M ESPE) que responde a la siglas Charside Oral Scanner que permite realizar
impresiones digitales intrabucales de arcadas completas3334 De esta forma se evitan las
molestias y los costes que suponen el material de impresioacuten ademaacutes de aportar eficacia
confort y mejorar la comunicacioacuten con el paciente al permitir una evaluacioacuten directa de la
calidad del modelo y por tanto reduccioacuten de las fuentes de error
El sistema Lava COS permite la confeccioacuten de coronas unitarias carillas inlays onlays
restauraciones muacuteltiples puentes de tres y cuatro piezas y pilares de implantes El
modelo maestro se obtiene mediante estereolitografiacutea pudieacutendose elegir la teacutecnica de
confeccioacuten de la proacutetesis optando por teacutecnicas de colado o fresado mediante CADCAM
19
Otros sistemas de impresioacuten digital similares al anteriormente descrito son el iTero
(Cadent) y el sistema E4D Dentist (D4D TECH) los cuales siguen la misma liacutenea que el
anterior Su finalidad es hacer restauraciones enviando el modelo virtual mediante un
archivo digital al laboratorio actualmente ya estaacuten funcionando en el mercado
europeo3536
133 Modelos de produccioacuten CADCAM
1331 Modelos de sistema en el gabinete dental El primero y uacutenico comercializado es el
sistema Cerec37reg (SIRONA) con eacutel los 3 pasos pueden hacerse en el gabinete dental
1332 Laboratorio dental Es similar al utilizado en la produccioacuten de restauraciones
convencionales El profesional enviacutea una impresioacuten o modelo y la arcada antagonista al
laboratorio donde se fabrica la restauracioacuten La uacutenica diferencia es que al menos parte
de la fabricacioacuten estaacute automatizada
1333 Modelo de laboratorio dental-centro de produccioacuten El laboratorio dental tiene los
datos y el software necesario para su procesamiento El teacutecnico de laboratorio escanea
los modelos y disentildea las restauraciones manda el disentildeo final a un centro de produccioacuten
1334 Modelo de trabajo compartido o concepto abierto Similar al anterior pero
participan muacuteltiples laboratorios yo colaboran varios centros de produccioacuten lo que
permite mayor flexibilidad en la eleccioacuten de los materiales y estrategias de precio Soacutelo
unos pocos ofrecen esta posibilidad ZENOregTEC 3Shape Dental System Laserdentalreg
Tabla 2Comparativa de algunos sistemas ceraacutemicos de circonio
20
14 SELLADO MARGINAL
El ajuste o sellado marginal en proacutetesis fija se define como la exactitud con la que una
restauracioacuten encaja sobre una liacutenea de terminacioacuten previamente tallada por medio de un
instrumento rotatorio diamantado de alta velocidad en la porcioacuten cervical de la corona
dentaria 3839
Junto a la resistencia a la fractura la oclusioacuten y la esteacutetica el ajuste marginal constituye
una de las condiciones maacutes importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones 38
Las restauraciones indirectas al confeccionarse fuera de boca y posteriormente fijarse a
la preparacioacuten dentaria generan una interfase es decir que siempre va a existir un
espacio real o virtual entre la preparacioacuten y la restauracioacuten Asiacute la funcioacuten del agente
cementante seraacute aumentar la retencioacuten entre ambos elementos y de esta forma mantener
la integridad total de la restauracioacuten
Cuanto mayor sea la discrepancia mayor cantidad de material cementante quedaraacute
expuesto al entorno oral Una gran discrepancia marginal tambieacuten se relaciona con un
iacutendice de placa maacutes alto y con peacuterdida de insercioacuten40
Al realizar proacutetesis sobre implantes el ajuste marginal no es tan necesario para evitar
caries secundaria ni hipersensibilidad pues obviamente el pilar metaacutelico o ceraacutemico no
puede sufrir ese tipo de patologiacutea pero siacute que es necesario para evitar patologiacutea
periodontal pues si existe un desajuste marginal puede acumularse en esa zona
bacterias patoacutegenas
Cabe distinguir entre los conceptos de ajuste marginal y ajuste pasivo Ajuste marginal
implica la relacioacuten de encaje que tiene dos cuerpos de forma estaacutetica es decir la
cantidad de interfase que existe entre una estructura proteacutesica y el muntildeoacuten sobre el que
encaja y sobre el que se fija mediante un tornillo o cemento dental
Ajuste pasivo implica el mismo concepto pero con un antildeadido los cuerpos deben encajar
sin que exista una fuerza externa que los haga encajar
El ajuste interno y marginal son factores cruciales para la evaluacioacuten de la calidad de las
restauraciones fijas ya que los desajustes a este nivel son los responsables de una serie
de alteraciones que van a desembocar con el paso del tiempo al fracaso del tratamiento
21
Por ello para asegurar la longevidad de una restauracioacuten es crucial que la interfase sea
miacutenima
Sin embargo la terminologiacutea para describir este concepto variacutea ampliamente de unos
autores a otros lo cual constituye una fuente de confusioacuten cuando se comparan
diferentes estudios 41 42 En muchos casos llegan a una conclusioacuten basadas en su propia
definicioacuten lo que hace que los resultados obtenidos y las conclusiones de los trabajos en
muchas ocasiones no sean comparables entre siacute ni extrapolables
Con el fin de evitar estas discrepancias entre los diferentes investigadores Holmes y Cols 43definen el ajuste en teacuterminos de desajuste medido en varios puntos entre la superficie
de la restauracioacuten y el diente
- Desajuste interno como la distancia existente entre la restauracioacuten y la preparacioacuten
medida en la regioacuten interna
- Desajuste marginal la distancia perpendicular existente entre la restauracioacuten y la
preparacioacuten medida a nivel del margen
- Desajuste marginal vertical es la distancia que hay entre el margen de la restauracioacuten y
el aacutengulo cavosuperficial de la preparacioacuten medida paralelamente a la viacutea de insercioacuten de
la restauracioacuten
- Desajuste marginal horizontal es el desajuste que hay entre el margen de la
restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial medida perpendicularmente a la viacutea de insercioacuten
de la restauracioacuten
- Margen sobreextendido es la distancia que existe desde el desajuste externo hasta el
margen de la restauracioacuten es decir el tramo de proacutetesis que rebasa la liacutenea de
terminacioacuten
- Margen infraextendido es la distancia desde el desajuste externo hasta el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten En este caso es el diente que sobrepasa la
restauracioacuten
- Desajuste marginal absoluto o total es la maacutexima distancia que hay entre el margen de
la restauracioacuten y el aacutengulo cavosuperficial del diente Dicha medida corresponde a la
combinacioacuten angular del desajuste marginal y el sobreextendido o infraextendido
22
Fig2Desajuste marginal (Modificado de Holmes y cols) 1=
Desajuste interno 2= Desajuste marginal o externo 3= Desajuste vertical 4= Desajuste horizontal 5= Margen
sobrecontorneado 6= Margen infracontorneado 7=Desajuste total
Holmes y cols 1989 tambieacuten clasificaron los posibles defectos marginales en cuatro tipos
de discrepancias marginales (fig 2)
- Sin defectos la discrepancia marginal absoluta es nula No existen defectos ni verticales
ni horizontales Se trata del ajuste ideal
- Defectos verticales la discrepancia en este caso es puramente vertical no ha defectos
de extensioacuten El desajuste marginal absoluto coincide con el vertical externo e interno
- Defectos horizontales no existen defectos verticales soacutelo horizontales En este tipo la
discrepancia marginal horizontal coincide con la absoluta que es el error de extensioacuten
Por lo tanto en este grupo se pueden encontrar dos subtipos de defectos horizontales
- Defectos de sobreextensioacuten
- Defectos de infraextensioacuten
- Defectos mixtos son una combinacioacuten de todos los defectos anteriores son los maacutes
usuales ya que encontrar defectos verticales u horizontales puros es muy difiacutecil Existen
dos grupos
- Defectos verticales sobreextendidos
- Defectos verticales infraextendidos
23
La falta de sellado marginal puede dar lugar a una serie de complicaciones que pueden
aparecer aisladas o combinadas y que se clasifican en bioloacutegicas esteacuteticas y mecaacutenicas
Las consecuencias bioloacutegicas 42 44 afectan a la salud de los dientes y el periodonto
Derivan de la acumulacioacuten de placa bacteriana alrededor de las restauraciones cuando
no hay un buen ajuste Pueden ser complicaciones dentales tales como caries pulpitis
necrosis e incluso fractura y complicaciones periodontales como gingivitis periodontitis
recesiones gingivales o peacuterdida del hueso alveolar entre otros
Y como consecuencia de eacutestas pueden surgir las complicaciones esteacuteticas 4445 pues los
tejidos periodontales pueden verse afectados en forma color textura consistencia etc
Y finalmente las mecaacutenicas4245 que afectan a la integridad retencioacuten y durabilidad de las
restauraciones y que se basan en que cuanto mayor sea el contacto entre la superficie
interna de la restauracioacuten y el diente mayor seraacute la retencioacuten
Sin embargo actualmente no existe un consenso sobre el tamantildeo de la interfase
aceptable desde el punto de vista cliacutenico pues la adaptacioacuten final va a depender tambieacuten
de otros factores como son Los pilares y la liacutenea de terminacioacuten la teacutecnica de
confeccioacuten la teacutecnica de impresioacuten y el material usado el agente cementante asiacute como
la teacutecnica de cementado
La mayoriacutea de los autores coinciden en que un ajuste marginal entre 100-120microm parece
ser el rango para ser considerado cliacutenicamente aceptable de cara a la longevidad de las
restauraciones
Mc Lean y von Fraunhofer 46 en 1971 encontraron que discrepancias por debajo de los 80
microm eran difiacuteciles de detectar cliacutenicamente Estos mismos autores en su amplio estudio
sobre mil restauraciones durante cinco antildeos concluyen que 120 microm representa la
apertura marginal maacutexima cliacutenicamente aceptable valor que es unaacutenimemente aceptado
por la mayoriacutea de los autores4748
24
141 Factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios sobre la discrepancia marginal hay que tener
en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones como
son
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Tipo de estudio
- Localizacioacuten de las mediciones
1 411 Liacutenea de terminacioacuten
Se define como la configuracioacuten del margen de las preparaciones para las restauraciones
de proacutetesis fija 49 Este concepto ha sido motivo de diferentes estudios y controversias ya
que el eacutexito de una restauracioacuten dependeraacute de la adaptacioacuten de sus maacutergenes a la liacutenea
de terminacioacuten Ello aseguraraacute la integridad marginal mecaacutenica bioloacutegica y esteacutetica
Los objetivos a cumplir durante la preparacioacuten de dicha liacutenea de terminacioacuten van
encaminados a obtener una adecuada adaptacioacuten marginal que aseguran la durabilidad
de la restauracioacuten Entre ellos cabe destacar remocioacuten de la caries a ese nivel faacutecil
preparacioacuten faacutecil de identificar en la impresioacuten y en el troquel de trabajo proporcionar el
suficiente volumen para la restauracioacuten suficiente resistencia para soportar la
deformacioacuten durante la funcioacuten ser regular y liso no dejar prismas de esmalte sin
soporte y ser lo maacutes conservador posible con la estructura dentaria
1412 Convergencia oclusal del muntildeoacuten
Se define como el aacutengulo de convergencia entre dos superficies axiales opuestas La
preparacioacuten de un muntildeoacuten para una corona de recubrimiento total necesita de una miacutenima
conicidad entre sus paredes para permitir un correcto asentamiento asiacute como facilitar la
expulsioacuten del agente cementante Distintos autores concluyen en sus estudios que una
25
mayor convergencia disminuye la discrepancia marginal al facilitar el escape del agente
cementante Sin embargo tambieacuten se ha demostrado que a mayor convergencia menor
es la
retencioacuten de la restauracioacuten50 En base a estos factores se estima que la conicidad ideal
entre las paredes de una restauracioacuten es de entre 3 y 12ordm
1413 Teacutecnica de confeccioacuten
El objetivo de las nuevas tecnologiacuteas CADCAM es la obtencioacuten de restauraciones de
gran exactitud Superan las teacutecnicas convencionales ahorrando tiempo y evitando las
distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales 51
1414 Coccioacuten de porcelana
Determinados estudios concluyen que cuando la porcelana es sometida a varias fases de
coccioacuten no afectan de forma significativa al ajuste marginal de las restauraciones 52
Sin embargo otros autores afirman que las distintas fases de coccioacuten de la porcelana en
las restauraciones ceramo-metaacutelicas pueden afectar de forma significativa el sellado
marginal 5354 Este hecho tambieacuten puede observarse en las restauraciones ceraacutemicas
1415 Cementado
Esta fase es esencial para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones de proacutetesis fija
pues estaacute directamente relacionado con la retencioacuten y el sellado marginal de las mismas 5556
El agente cementante tiene dos funciones fundamentales por un lado aumentar la
superficie de friccioacuten entre la preparacioacuten y la restauracioacuten vieacutendose incrementada asiacute la
retencioacuten y por otro lado mantener la integridad de los pilares preparados evitando su
exposicioacuten a los fluidos bucales 54
Con respecto al lugar de aplicacioacuten del cemento se obtienen mejores resultados cuando
el agente cementante se aplica sobre la preparacioacuten y no sobre la restauracioacuten ya que se
ha observado que al descender apicalmente la restauracioacuten el cemento es impulsado
hacia los maacutergenes y hacia el exterior y no si se aplica sobre la restauracioacuten donde se
26
produciriacutea un aumento de la presioacuten hidraacuteulica a nivel de la cara oclusal y ello impediriacutea
el correcto asentamiento de la restauracioacuten 57
142 Propiedades de los agentes cementantes
Todos los cementos han de cumplir una serie de propiedades ideales 58 59
- Propiedades bioloacutegicas biocompatibles no toacutexicos ni alergeacutenicos deben inhibir el
acuacutemulo de placa asiacute como la formacioacuten de caries
- Propiedades mecaacutenicas baja solubilidad resistencia a la compresioacuten a la traccioacuten
moacutedulo de elasticidad adecuado6061
- Propiedades esteacuteticas su color debe asemejarse al diente natural
- Propiedades de trabajo tiempo de trabajo prolongado y de fraguado raacutepido baja
viscosidad de faacutecil manipulacioacuten
- Bajo coste
Actualmente no existe ninguacuten cemento que cumpla con todos los requisitos Por ello se
deben conocer las caracteriacutesticas de los agentes disponibles para saber elegir el maacutes
apropiado para cada caso Dependiendo del tipo de
restauracioacuten si es ceramo-metaacutelica o ceraacutemica habraacute que seleccionar un tipo u otro de
cemento 4957
143 Teacutecnicas de medicioacuten del ajuste marginal
Los puntos de referencia para las mediciones y la terminologiacutea descriptiva para definir
ldquoajusterdquo variacutean considerablemente entre los investigadores A menudo el mismo teacutermino
es utilizado para referirse a diferentes medidas o diferentes teacuterminos son utilizados para
referirse a la misma medida Esto significa una constante fuente de confusioacuten cuando se
comparan los diferentes estudios 6263
No fue hasta 1989 cuando Holmes et al unificaron las referencias empleadas para medir
la interfase marginal 43
De todos los paraacutemetros propuestos por estos autores la discrepancia absoluta es el
iacutendice maacutes representativo porque es una combinacioacuten del desajuste vertical y horizontal
A pesar de ello resulta complicado resumir en un soacutelo dato toda la informacioacuten presente
en el gap Por este motivo es imprescindible realizar varias mediciones a lo largo del
margen si se quieren obtener unos resultados relevantes Seguacuten Groten et al se
27
necesitan como miacutenimo cincuenta registros para analizar correctamente la adaptacioacuten de
una corona 64 65
El modo maacutes simple que se viene utilizando claacutesicamente para comprobar en cliacutenica el
ajuste de una restauracioacuten totalmente ceraacutemica es la observacioacuten visual directa y el
sondaje de la interfase diente-restauracioacuten aceptando como vaacutelidas aqueacutellas proacutetesis en
las que la sonda no penetra en el surco entre la restauracioacuten y el diente66 Sin embargo
estos meacutetodos no poseen la suficiente sensibilidad como para ser utilizados en
investigacioacuten ya que habitualmente no se conoce el valor del diaacutemetro de la sonda y
aunque se mida eacuteste puede variar mucho debido al uso y resulta complicado detectar
espacios mayores a 80 microm 67
Por ello son preferibles otros sistemas que consisten en medir el ajuste que presenta una
restauracioacuten una vez colocada en la boca del paciente realizando un duplicado de la
misma 66
Se han descrito varias teacutecnicas para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis
fija
1431 Meacutetodos directos la medicioacuten externa del ajuste a nivel de la liacutenea de terminacioacuten
directamente sobre las probetas pueden realizarse con lupas microscopiacutea oacuteptica 68
perfilometriacutea microscopiacutea de fluorescencia69 microscopiacutea electroacutenica de barrido (MEB) y
analizador de imagen 70
Los estudios de microfiltracioacuten consisten en someter a la unioacuten diente-restauracioacuten a la
accioacuten de un colorante Las soluciones que se emplean para la tincioacuten de las muestras
son generalmente el azul de metileno y la fucsina baacutesica aunque tambieacuten se pueden
usar otras como el nitrato de plata la eosina o isoacutetopos radiactivos A continuacioacuten los
especiacutemenes se seccionan y mediante un microscopio oacuteptico o estereoscoacutepico se
evaluacutean en base a unos criterios Los principales inconvenientes de este meacutetodo son la
subjetividad de sus registros al utilizar escalas semicuantitativas que asignan valores
numeacutericos a distintos grados de microfiltracioacuten y la peacuterdida de informacioacuten que supone el
anaacutelisis de secciones transversales ya que el desajuste puede variar en funcioacuten de la
localizacioacuten71
El examen marginal mediante perfilometriacutea se basa en registrar informaacuteticamente la
morfologiacutea axial de la preparacioacuten junto con el perfil de emergencia de la restauracioacuten y
seguidamente contrastar ambas imaacutegenes valorando su adaptacioacuten La mayor ventaja
de este meacutetodo es que se puede obtener una secuencia completa del desajuste de una
forma raacutepida y no destructiva41
28
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante un equipo de anaacutelisis de
imagen Se trata de una teacutecnica simple y conservadora Con este meacutetodo se puede
examinar claramente la interfase restauracioacuten-probeta sin necesidad de cortar el
espeacutecimen Se pueden realizar mediciones del ajuste de una forma sistemaacutetica y objetiva 41 72
Otro meacutetodo es la medicioacuten de la interfase marginal mediante microscopiacutea electroacutenica de
barrido (MEB) Se trata de una teacutecnica conservadora con un excelente poder de
magnificacioacuten que permite analizar con gran precisioacuten la discrepancia y la calidad
marginal Empleando MEB se puede explorar repetidamente todo el periacutemetro de la
proacutetesis y al mismo tiempo se puede caracterizar el material mediante espectrometriacutea
dispersiva Pero el MEB tambieacuten tiene limitaciones ya que requiere una preparacioacuten
previa de las muestras (fijacioacuten metalizacioacuten etc) y la exactitud de sus medidas
depende del aacutengulo de observacioacuten72
- 1432 Meacutetodos indirectos son sistemas que evaluacutean a lo largo de toda la superficie de
contacto el ajuste interno de la restauracioacuten La mayoriacutea de los estudios analizan el
espesor de la peliacutecula de un material de impresioacuten interpuesto entre la restauracioacuten y la
probeta previo al cementado generalmente suele ser silicona fluida o resina y
posteriormente es examinado por barrido oacuteptico o con laacuteser La ventaja de este meacutetodo
es que no es invasivo y permite su uso tanto en cliacutenica como en el laboratorio La
principal limitacioacuten es que las medidas al realizarse en reacuteplicas son maacutes inexactas sobre
todo las correspondientes a los maacutergenes interproximales yo subgingivales que siempre
son maacutes difiacuteciles de reproducir
29
2 HIPOacuteTESIS DE TRABAJO
30
Uno de los principales y maacutes importantes objetivos en la proacutetesis fija sobre implantes es garantizar la maacutexima longevidad de las mismas Tanto el correcto ajuste restauracioacuten-pilar como la teacutecnica de confeccioacuten estaacute iacutentimamente relacionado con el pronoacutestico y la supervivencia de dichas restauraciones
Tanto las restauraciones ceramometaacuteicas como la confeccioacuten de restauraciones mediante la teacutecnica del colado a la cera peacuterdida siguen siendo las maacutes habituales hasta el momento Sin embargo en relacioacuten a las restauraciones ceramometaacutelicas presentan algunos inconvenientes como es la esteacutetica ya que debido a la infraestructura metaacutelica que poseen no se produce una adecuada reflexioacuten de la luz
Debido a la elevada demanda esteacutetica por parte de los pacientes nos encontramos que los recientes estudios realizados con los nuevos sistemas ceraacutemicos basados en la tecnologiacutea CADCAM parece que muestran resultados superiores a las teacutecnicas convencionales y evitan las distorsiones inherentes a los meacutetodos manuales
El oacutexido de circonio actualmente es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable en el mercado aunque presenta cierta dificultad de manejo al tener que someterse a un proceso de sinterizacioacuten y ademaacutes presenta el problema de la delaminacioacuten o chipping de la ceraacutemica de recubrimiento73 74
En adicioacuten existe controversia sobre el papel de la adiccioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento sobre la discrepancia marginal de las restauraciones de oacutexido de circonio75 76 77
Debido a ello se ha introducido en el mercado el oacutexido de circonio monoliacutetico el cual permite la fabricacioacuten de la restauracioacuten a partir de un bloque eliminando procesos posteriores de aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento
Ante la necesidad de obtener restauraciones ceraacutemicas con un oacuteptimo ajuste marginal se planteo la siguiente hipoacutetesis nula (H0)
No existiraacuten diferencias en el ajuste marginal de restauraciones de zirconia con ceraacutemica de recubrimiento y zirconia monoliacutetica sobre pilar de zirconia
en un sistema de implante con conexioacuten hexagonal interna
31
3 JUSTIFICACIOacuteN Y OBJETIVOS
32
El intereacutes por la esteacutetica dental ha estado presente a lo largo de la historia sin embargo es a finales del siglo XIX y comienzos del siglo XX cuando se dispone de materiales esteacuteticos como las ceraacutemicas
Las primeras ceraacutemicas que aparecieron en el mercado no estaban exentas de complicaciones por lo que en la deacutecada de 1960 aparecieron las restauraciones ceramometaacutelicas que auacuten hoy en diacutea continuacutean siendo las maacutes utilizadas por el buen pronoacutestico a largo plazo que ofrecen Sin embargo este tipo de restauraciones presentan ciertos problemas esteacuteticos ya que su infraestructura metaacutelica no permite una adecuada reflexioacuten de la luz
En la actualidad debido a la amplia oferta de sistemas ceraacutemicos disponibles es posible confeccionar restauraciones con una esteacutetica muy similar a la del diente natural y con unos sellados marginales dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
Un reto importante de las restauraciones ceraacutemicas es su resistencia a la fractura sobre todo en los sectores posteriores Por ello desde el antildeo 2000 las investigaciones se centran en los sistemas ceraacutemicos a base de oacutexido de circonio que es el material ceraacutemico maacutes resistente y estable del mercado hasta el momento Durante este tiempo ademaacutes se han ido perfeccionando las tecnologiacuteas CADCAM para conseguir unos ajustes oacuteptimos de las restauraciones
El problema que plantean las restauraciones de zirconia en lo referente al chipping de la ceraacutemica de recubrimiento hace que en los uacuteltimos antildeos se haya ido perfeccionado la teacutecnica de confeccioacuten de las restauraciones de zirconia La teacutecnica inicial y la mas extendida parte de bloques de zirconia presinterizados que posteriormente se sinterizan en un horno y se someten a la teacutecnica de capas para la aplicacioacuten de la ceraacutemica de recubrimiento Muy recientemente se ha introducido la posibilidad de confeccionar restauraciones ceraacutemicas de zironia monoliacutetica
Debido a la recientiacutesima introduccioacuten de este material no existen auacuten estudios in vitro o cliacutenicos que evaluacuteen su comportamiento Por ello en el presente trabajo de investigacioacuten se pretende analizar el comportamiento de la zirconia monoliacutetica en cuanto al ajuste marginal en coronas de recubrimiento total sobre pilares de zirconia
33
Los objetivos planteados en el presente trabajo de investigacioacuten fueron los siguientes
1 Analizar si el sellado marginal de coronas unitarias de oacutexido de circonio fabricadas con dos teacutecnicas de confeccioacuten diferentes (nuacutecleo-ceraacutemica de recubrimiento y monoliacutetico) sobre pilares de oacutexido de circonio se encuentra dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
2 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio y teacutecnica de capas para la ceraacutemica de recubrimiento
3 Evaluar la discrepancia marginal en restauraciones unitarias de oacutexido de circonio monoliacutetico
4 Valorar si existen discrepancias en el ajuste entre las caras vestibular y lingual de cada uno de los grupos
34
4 MATERIAL Y MEacuteTODO
35
41 MUESTRA Y SELECCIOacuteN DE GRUPOS
El presente trabajo de investigacioacuten se realizoacute in vitro para lo cual se seleccionaron dos
tipos de restauraciones de zirconia sobre un pilar de zirconia de la casa Zimmerreg
Coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de recubrimiento cementados sobre
pilar de zirconio
Coronas de zirconia monoliacutetica cementadas sobre pilar de zirconio
Se realizaron dos grupos de 10 implantes de titanio cada uno con un pilar de zirconia
atornillado seguacuten las indicaciones del fabricante
Fig 3 4 pilares circonio atornillado
En un primer grupo se cementaron 10 coronas con nuacutecleo de zirconia-ceraacutemica de
recubrimiento y en un segundo grupo se cementaron las restauraciones de zirconia
monoliacutetica
42 CONFECCIOacuteN DE LAS PROBETAS
En el Taller Mecaacutenico de la Facultad de Ciencias Fiacutesicas de la UCM se fabricaron 20
probetas en metacrilato mecanizado macizo 10 por grupo a partir de un disentildeo planta
alzado y vistas realizado con el programa informaacutetico Autocad versioacuten 14R esta probeta
se utilizaraacute como base de retencioacuten del implante seleccionado
La base presenta las siguientes caracteriacutesticas (anexal trabajo de investigacioacuten)
Anchura 15 mm
Profundidad 15 mm
Altura 1mm
36
perforacioacuten en el punto medio para alojar el implante diaacutemetro 34 mm
Fig 5 probeta
43 CLASIFICACIOacuteN Y NUMERACIOacuteN DE LAS PROBETAS
La distribucioacuten de las probetas se realizoacute de manera aleatoria creaacutendose dos grupos de
diez probetas cada uno Para la codificacioacuten de cada probeta se empleoacute una letra y un
nuacutemero La letra indicaba el grupo al que perteneciacutea es decir el tipo de circonio y el
nuacutemero el orden dentro de cada conjunto De modo que los grupos formados fueron
Grupo MO Coronas Lava Plus Zirconia (3M ESPE) (zirconia monoliacutetica)
Grupo ZR Coronas Lava AllCeramic System (3M ESPE) (zirconia-ceraacutemica de recubrimiento
Fig 6 Probeta zirconia-ceraacutemica recubrimiento Fig 7 Probeta zirconia monoliacutetica
37
431 Sistema de implante y pilar
Se utilizoacute para este estudio un sistema de implante (Tapered Screw-Vent Zimmer Dental)
y un pilar de zirconia (Zimmerreg Contour Ceramic Abutment Zimmer Dental)
- Implante un implante de hexaacutegono interno con las siguientes caracteriacutesticas generales
con conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo)
Los pilares para los implantes con hexaacutegono interno tienen un hexaacutegono macho
con un grado de conicidad desde la base del cuerpo del pilar hasta el fondo el hexaacutegono
Fig8 Implante hexaacutegono interno
Puesto que el pilar se asienta en el implante mediante la aplicacioacuten de la fuerza de
roscado (torque) el hexaacutegono del pilar se sujeta por friccioacuten a las paredes del hexaacutegono
interno del implante El resultado es una conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) que elimina
praacutecticamente la rotacioacuten entre componentes
bull El hexaacutegono interno de 15 mm de profundidad distribuye las fuerzas maacutes
profundamente dentro de implante minimizando asiacute las concentraciones de tensiones
bull El bisel superior interno facilita el asentamiento correcto del pilar
bull La conexioacuten elimina praacutecticamente los micromovimientos de rotacioacuten inclinacioacuten y
efectos de vibracioacuten oclusal del pilar que son las causas principales del aflojamiento de
los tornillos
bull El corto perfil de la conexioacuten interna mejora la esteacutetica y permite obtener un perfil de
emergencia mejor
bull Una vez establecida la conexioacuten a friccioacuten (ldquofriction-fitrdquo) los pilares soacutelo se pueden soltar
del implante con una herramienta de extraccioacuten depilares especial
38
bull Hay disponibles tres plataformas proteacutesicas para implantes Tapered Screw-Vent 35
mm 45 mm y 57 mm se utilizaraacute para este estudio la plataforma de 35 mm
- Pilar Pilares Zimmerreg Contour Ceramic Abutment (ZRA)
Pilar pretallado de zirconia con un anillo de titanio en la zona de contacto 100 Zirconia
y estabilizado con Itrio (El Itrio es un elemento quiacutemico que se utiliza para reforzar y dar
dureza a metales y sustancias como el oacutexido de circonio) Altura del cono del pilar
625mm desde la porcioacuten vestibular (maacutes baja) Disponible en 2 alturas en la porcioacuten
vestibular desde la base del implante 1 y 2mm Perfil de emergencia 10mm maacutes ancho
que la plataforma del implante correspondiente
Fig 11 Pilar pretallado oacutexido de circonio
44 CONFECCIOacuteN DE LAS RESTAURACIONES
441 Confeccioacuten de las coronas lavatm all ceramic system
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM All Ceramic System se realizoacute en el laboratorio
de proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
Porcelana de recubrimiento LavaTM Ceram
39
El sistema LavaTM All Ceramic System consta de una porcelana de zirconia El El sistema
tetragonal policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) para la
confeccioacuten del nuacutecleo (LavaTM System Frame 3M ESPE)y una porcelana de baja fusioacuten
para el recubrimiento esteacutetico (LavaTM Ceram 3M ESPE)
La confeccioacuten de las coronas comenzoacute con el escaneado de los pilares con el LavaTM
Scan escaacutener oacuteptico conectado a un PC que contiene el software para el disentildeo de la
estructura el LavaTM System 301 (CAD) para Windowsreg
Una vez obtenida la imagen tridimensional se procedioacute al disentildeo de la restauracioacuten con la
aplicacioacuten ldquodisentildeo de la estructurardquo del software LavaTM CAD El programa establecioacute la
localizacioacuten del margen de la restauracioacuten con la herramienta ldquodefinir liacutemite de la
preparacioacutenrdquo
El siguiente paso fue la seleccioacuten del espesor de las cofias siendo los valores empleados
para el presente estudio de 05 mm A continuacioacuten se generoacute el espacio de alivio para el
cemento (50 microm)
Posteriormente se seleccionoacute el bloque de fresado de oacutexido de circonio presinterizado
insertaacutendolo en la unidad de fresado LavaTM Form Para compensar la contraccioacuten de
sinterizacioacuten que sufre el oacutexido de circonio la estructura se fresoacute con una magnificacioacuten
del 20
Tras el repasado la estructura se introdujo en el horno de sinterizado LavaTM Therm a
1500 ordmC Una vez finalizado el proceso la estructura alcanzoacute las dimensiones exactas y
la densidad y resistencia finales
Por uacuteltimo se llevoacute a cabo la colocacioacuten de la ceraacutemica de revestimiento LavaTM Ceram
(3M ESPE) mediante la teacutecnica convencional de capas
Inicialmente se aplicoacute el modificador de estructura o liner y se procedioacute a su coccioacuten a
una temperatura de 820 ordmC en el horno Programat P500 (Ivoclar Vivadent) Despueacutes se
realizoacute la reconstruccioacuten de la dentina aplicaacutendose una primera capa de dentina que se
sometioacute a una coccioacuten de 810 ordmC Posteriormente se aplicoacute la segunda capa de dentina y
el incisal y se realizoacute la segunda coccioacuten de dentina a 800 ordmC Por uacuteltimo se utilizoacute la
masa de glaseado realizando la coccioacuten a 790 ordmC
40
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM All Ceramic
System requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevado a cabo por el
mismo operador en todos los casos
442 Confeccioacuten de las coronas lavatm plus zirconia
La confeccioacuten de las coronas de LavaTM Plus Zirconia se realizoacute en el laboratorio de
proacutetesis dental Proacutetesis SA (Madrid) empleando
Ordenador personal compatible
LavaTM Scan
LavaTM CAD Software del sistema LavaTM
LavaTM Form Fresadora empleada para la realizacioacuten de la estructura
LavaTM Therm Horno de sinterizacioacuten
El sistema LavaTM Plus Zirconia consta de una porcelana de zirconia tetragonal
policristalina parcialmente estabilizada con oacutexido de itrio (Y-TZP) cuya caracteriacutestica
principal es su traslucidez que mejora significativamente el aspecto natural de las
restauraciones
El proceso de confeccioacuten es ideacutentico al descrito anteriormente para el sistema Lava
AllCeramic La diferencia es que no es preciso la adicioacuten de la porcelana de
recubrimiento sino que la restauracioacuten ya es disentildeada y fresada seguacuten la morfologiacutea y
contornos que va a tener finalmente
Una vez que es sometida la restauracioacuten a la coccioacuten de sinterizacioacuten es preciso el
repasado y pulido final mediante un kit de gomas de pulido
La sistemaacutetica descrita se repitioacute hasta elaborar las diez coronas LavaTM Plus Zirconia
requeridas para la realizacioacuten de esta investigacioacuten siendo llevada a cabo por el mismo
operador en todos los casos
41
45 PREPARACIOacuteN DE LAS MUESTRAS
451 Colocacioacuten de los implantes
El primer paso a realizar fue la colocacioacuten del implante en la probeta para asegurar que
su localizacioacuten fuera la correcta ya en la mecanizacioacuten de la misma se marcoacute el punto
central
Una vez que se teniacutea esa referencia las probetas se enviaron al laboratorio de
tecnologiacutea proteacutesica de la facultad de Odontologiacutea de la Universidad Complutense de
Madrid donde con una maacutequina paralelizadora se realizoacute el lecho para lo cual se hizo un
rectaacutengulo imantado de la probeta para su fijacioacuten en la maacutequina y se utilizoacute una serie de
fresado igual que para crear un lecho quiruacutergico oacuteseo Con este sistema se evitaban las
angulaciones en la colocacioacuten del implante y se equiparaba la posicioacuten para todos los
implantes y pilares
Fig 12 Maacutequina paralelizadora
42
452 Colocacioacuten de los pilares de zirconia
Todos los pilares fueron atornillados por el mismo operador de forma manual
La fuerza del atornillado fue de 30 N ejercida por una llave dinamomeacutetrica calibrada
especializada del propio sistema (Zimmer Dental) de modo similar al atornillado en
cliacutenica de cualquier pilar El atornillado se realizoacute respetando las instrucciones del
fabricante
Fig 12 Llave dinamomeacutetrica sistema Zimmer
453 Cementado de restauraciones
Una vez confeccionadas todas las restauraciones se procedioacute al cementado de las
mismas sobre sus correspondientes pilares Todas las coronas fueron cementadas por el
mismo operador en condiciones ambientales similares (temperatura de 18-24 ordmC y
humedad relativa del 5 -10)
El agente cementante empleado fue un cemento de resina en su presentacioacuten para
mezcla manual (RelyX Unicem Clicke 3M-ESPE) que se mezcloacute siguiendo las
instrucciones del fabricante para conseguir la consistencia ideal Las cantidades de
pasta- pasta fueron siempre las mismas asiacute como el tiempo de espatulado
Fig 12 Cemento de resina RelyX Unicem Clicker
43
El agente cementante se aplicoacute con un pincel de pelo de marta sobre las paredes axiales
de las preparaciones en todos los casos se empleoacute una sola pincelacioacuten Una vez
aplicado el cemento sobre las paredes axiales se ubicaba la corona en posicioacuten
mediante presioacuten que se mantuvo bajo una fuerza constante de 10 N durante diez
minutos para lo cual se utilizoacute una llave dinamomeacutetrica USAG 82070 (SWK Utensilerie
SRL Milaacuten Italia)
Una vez completado el fraguado inicial se retiroacute todo el sobrante de los maacutergenes con
una sonda de exploracioacuten
Fig 13 corona monoliacutetica Fig 14 nuacutecleos oacutexido de circonio
con ceraacutemica de revestimiento
44
46 ANAacuteLISIS DEL AJUSTE MARGINAL CORONA-PILAR
Para estudiar la adaptacioacuten marginal de las restauraciones se optoacute por la observacioacuten
directa microscopiacutea electroacutenica de barrido asistida por ordenador
461 Metalizacioacuten
Para su observacioacuten mediante microscopiacutea electroacutenica toda muestra ha de cumplir las
siguientes premisas
Alta conductividad eleacutectrica (metalizacioacuten superficial)
Superficie lisa y limpia
Fijacioacuten a un soporte portamuestras (seguacuten tamantildeo y caracteriacutesticas de la
muestra)
Estabilidad bajo el haz de electrones (posicionamiento en una mordaza)
El primer paso para la preparacioacuten de las muestras fue su recubrimiento para evitar la
distorsioacuten que el haz de electrones del microscopio produce al cargar la superficie de una
muestra no conductora
Fig 15 Fig 16
Fig 15 y 16 Muestras en metalizadora
El metal conductor empleado en el presente trabajo fue el oro El recubrimiento se llevoacute a
cabo mediante un proceso de electrodeposicioacuten en caacutemara de vaciacuteo con atmoacutesfera de
argoacuten utilizaacutendose una metalizadora (K550X Emitech)
45
El proceso de metalizacioacuten dura aproximadamente cinco minutos y se repite por los dos
lados (V y L) de cada probeta
Fig 17 Fig 18
Fig 17 y 18 Metalizadora
462 Obtencioacuten de las imaacutegenes
El estudio de las muestras se realizoacute en el ICTS Centro Nacional de Microscopiacutea
Electroacutenica de la Universidad Complutense de Madrid utilizando el microscopio
electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope (JEOL) (Fig 19) La capacidad de
magnificacioacuten del equipo oscila entre 15 y 300000 aumentos con una resolucioacuten de 35
nm y un voltaje variable entre 05 KV y 40KV
Fig 19 Microscopio electroacutenico de barrido JSM-6400 Scanning Microscope
46
Las imaacutegenes se obtienen por teacutecnica de espectrometriacutea por dispersioacuten de energiacutea de
rayos X El detector de dispersioacuten de energiacutea empleado para recoger la informacioacuten fue
Link Pentafet de Oxford Instruments El microscopio estaacute conectado a un monitor y un
ordenador personal Hewlett-Packard que posee el software de captacioacuten y digitalizacioacuten
de imaacutegenes INCAreg Suite versioacuten 404 (Oxford Instruments) que permite captar imagenes
a traveacutes de un segundo detector de electrones secundario
Dentro de los paraacutemetros disponibles para medir geomeacutetricamente la discrepancia
marginal en el presente trabajo se optoacute por el desajuste marginal vertical que se define
como la discrepancia que hay entre el margen de la restauracioacuten (corona) y el aacutengulo
cavosuperficial de la preparacioacuten (pilar)
Una vez posicionada la probeta en una mordaza portamuestras con el lado V (vestibular)
para su examen e introducida en el MEB se angulaba el espeacutecimen entre 30ordm y 35ordm para
que la interfase quedase perpendicularmente posicionada al eje oacuteptico del microscopio y
asiacute poder realizar la medicioacuten del desajuste marginal Una vez orientada la muestra en la
corona 1 se enfocaba la imagen para obtener una fotografiacutea de la interfase a 500
aumentos Este proceso se repetiacutea en el lado L (lingual)
Fig 20 Fig 21
Fig 20 y 21 Mordaza Porta- muestras
47
Fig 22 MEB Fig 23 Monitor
Para obtener un valor promedio de las mediciones de ajuste de cada imagen se trazaban
con Paintreg 19 liacuteneas paralelas a la primera medicioacuten ya realizada en cada imagen hasta
obtener un total de 20 liacuteneas Estas liacuteneas se mediacutean con un escaliacutemetro y se convertiacutean
los datos de la medicioacuten a micras empleando una foacutermula que ejecutaba la regla de tres
correspondiente a cada una de las imaacutegenes usando el dato real en micras del MEB y su
valor en miliacutemetros de la aproximacioacuten con el escaliacutemetro
Fig 24 Imagen MEB Fig 25 Imagen con liacuteneas paralelas
48
La secuencia de tratamiento de la imagen con Paintreg la impresioacuten de las fotografiacuteas
digitales la medicioacuten con el escaliacutemetro y la convesioacuten y archivo de datos en hoja de
caacutelculo de MicrosoftregExcel fue realizada por el mismo operador en todos los casos
47 TRATAMIENTO DE LOS DATOS
Para proceder al estudio estadiacutestico de los resultados del presente estudio ldquoin vitrordquo se
asignaron a cada cara de la corona el valor promedio de las veinte mediciones de ajuste
realizadas en cada una de las dos caras (V y L)
Para facilitar el estudio los datos obtenidos fueron resumidos y archivados en una hoja
de caacutelculo de Microsoftreg Excel que conteniacutea las mediciones de las veinte probetas
analizadas
El anaacutelisis estadiacutestico se realizoacute con el programa informaacutetico SPSS Statistics 19 (IBM) en
el Centro de Proceso de Datos del Servicio Informaacutetico de Apoyo a la Investigacioacuten de la
Universidad Complutense de Madrid
Se realizaron los siguientes anaacutelisis
- Estadiacutestica descriptiva de todas las variables
- Estadiacutestica inferencial
49
5 RESULTADOS
50
En toda investigacioacuten cientiacutefica el anaacutelisis estadiacutestico de los datos es imprescindible para responder al problema planteado
Las variables planteadas en el siguiente estudio fueron las siguientes (Tabla 3)
VARIABLE
TIPO
DESCRIPCIOacuteN
CATEGORIAS
SISTEMA CERAacuteMICO
INDEPENDIENTE
CUALITATIVA NOMINAL
ZR
MO
DISCREPACIA
MARGINAL
DEPENDIENTE
CUANTITATIVA
CONTINUA
Tabla 3 Variables ZR circonio MO monoliacutetico
En primer lugar se realizoacute el anaacutelisis descriptivo de los datos empleando iacutendices descriptivos para variables cuantitativas
A continuacioacuten se llevoacute a cabo el estudio estadiacutestico inferencial utilizando el test de la t de Student no pareado para la comparacioacuten entre caras vestibular y lingual y para la comparacioacuten intragrupo y el Test de U de Mann Whitney para la comparacioacuten entre sistemas ceraacutemicos
51
51 ESTADIacuteSTICA DESCRIPTIVA
511 Discrepancia seguacuten el sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales globales sin tener en cuenta el lugar de la medicioacuten para cada uno de los grupos analizados se reflejan en la tabla 4
GRUPO
MEDIA
DE
ZR
1987
1435
MO
6755
2331
Tabla 4 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar de los dos tipos de coronas analizadas
52
Las discrepancias marginales dentro de cada uno de los grupos se encontraron dentro de los valores cliacutenicamente aceptables aunque el grupo de zirconia monoliacutetica obtuvo valores de mayor discrepancia
Fig 28 Zirconia monoliacutetica muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se observa la discrepancia existente
Fig 29 ZR muestra de una fotografiacutea
formato tiff donde se muestra la discrepancia existente
53
512 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias globales entre la cara vestibular (V) y la cara lingual (L) sin tener en cuenta el sistema ceraacutemico se observan en la tabla 5
CARAS
MEDIA
DE
VESTIBULAR
4445
3044
LINGUAL
4629
3359
Tabla 5 Medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) del ajuste corona-pilar comparando las caras vestibular y lingual
Los valores se encontraban dentro de los cliacutenicamente aceptables aunque la media en la cara lingual fue ligeramente mayor que la de la cara vestibular
Al evaluar las discrepancias marginales en las caras V y L dentro de cada grupo se observoacute que las discrepancias eran ligeramente superiores en la cara V para el grupo ZR mientras que para el grupo MO las discrepancias fueron superiores en la cara L (Tabla 6)
54
GRUPO
CARA
MEDIA
DE
ZR
V
2356
1067
ZR
L
2283
1689
MO
V
6534
2778
MO
L
6976
2954
Tabla 6 medias (microm) y desviaciones estaacutendar (DE) de discrepancia marginal teniendo en cuenta sistema ceraacutemico y caras vestibular y lingual
55
Fig 30 Imagen grupo MO V Fig 31 Imagen grupo MO L
Fig 32 Imagen grupo ZR V Fig 33 Imagen grupo ZR L
56
52 ESTADIacuteSTICA INFERENCIAL
521 Discrepancia marginal pos sistema ceraacutemico
Las discrepancias marginales promedio de los dos grupos quedan reflejadas en la Fig 34
Fig 34 Discrepancia marginal por sistema ceraacutemico
Se encontraron diferencias significativas al comparar los grupos ZR y MO (P= 00001) siendo el grupo ZR el que presentoacute las menores discrepancias marginales
57
522 Discrepancia marginal entre caras vestibular y lingual
Las discrepancias marginales de las caras V y L de cada uno de los grupos se puede observar en la Fig 35
Fig 35 Discrepancia marginal entre las caras vestibular y lingual
No se observaron diferencias significativas en el ajuste marginal entre las caras V y L sin tener en cuenta el grupo analizado (P=744)
Al analizar las discrepancias entre las caras V y L dentro de cada grupo el test de la t de Student para muestras no pareadas puso de manifiesto que no existiacutean diferencias significativas ni para el grupo ZR (P=865) ni para el grupo MO (P=685)
58
6 DISCUSIOacuteN
59
En las uacuteltimas deacutecadas existe un creciente intereacutes en la utilizacioacuten de restauraciones
completamente ceraacutemicas siendo la ceraacutemica un material biocompatible y el maacutes
esteacutetico de que se dispone en Odontologiacutea La demanda de los pacientes no se limita
soacutelo a cuestiones de salud dental sino que ademaacutes tiene como objetivo una mejora de la
esteacutetica78 Para este fin se han desarrollado en los uacuteltimos antildeos sistemas ceraacutemicos a
base de oacutexido de circonio procesados mediante tecnologiacutea CADCAM Las excelentes
propiedades fiacutesicas del oacutexido de circonio han convertido a estos sistemas en los
candidatos idoacuteneos para sustituir en el futuro a las coronas y puentes ceramometaacutelicos
en su empleo cotidiano No obstante para que estas expectativas se cumplan es
necesario demostrar previamente que estas proacutetesis satisfacen unos requisitos miacutenimos
de biocompatibilidad de resistencia a la fractura de adaptacioacuten marginal de esteacutetica y de
supervivencia cliacutenica
Debemos recordar que junto a la esteacutetica el ajuste marginal es uno de los criterios maacutes
importantes para el eacutexito a largo plazo de las restauraciones fijas79 Estudiando la
literatura publicada en los uacuteltimos antildeos se ha podido observar que en la actualidad
existen pocos trabajos que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones ceraacutemicas de
zirconia y las cualidades mecaacutenicas de estos nuevos sistemas ceraacutemicos producidos
mediante tecnologiacutea CADCAM y son auacuten maacutes escasos cuando se evaluacutean distintos tipos
de procesado del oacutexido de circonio
Al revisar la literatura se observa que no existe un criterio unaacutenime sobre el ajuste
marginal oacuteptimo de las restauraciones Existe un amplio intervalo de valores empiacutericos
comprendido 5 y 200 μm hecho que pone de manifiesto la ausencia de un liacutemite objetivo
basado en la evidencia cientiacutefica23 4666808182 La mayoriacutea de las investigaciones siguen
usando el criterio establecido por McLean y von Fraunhofer en 1971 los cuales
consideraron cliacutenicamente aceptable una discrepancia marginal inferior a 120 μm
4658838485
En la evaluacioacuten de los diferentes estudios 4344 sobre la discrepancia marginal hay que
tener en cuenta diversos factores que influyen en la adaptacioacuten de las restauraciones
como son
- Tipo de estudio
- Tamantildeo muestral
- Liacutenea de terminacioacuten
- Momento de medicioacuten antes o despueacutes del cementado de las restauraciones
- Agente cementante y teacutecnica de cementado
60
- Almacenamiento y tratamiento despueacutes del cementado
- Teacutecnica empleada en la medicioacuten (microscopiacutea microfiltracioacuten perfilometriacutea
etc)
- Localizacioacuten de las mediciones
Tambieacuten se ha podido observar que no estaacuten estandarizados los meacutetodos empleados en
el anaacutelisis marginal de las restauraciones Las diferencias en los protocolos hacen que los
resultados que se obtienen y las conclusiones que se derivan de ellos muchas veces no
sean extrapolables ni comparables entre siacute4679808184
El ajuste de una restauracioacuten puede analizarse tanto in vitro como in vivo Las
investigaciones in vitro siempre aportan maacutes informacioacuten sobre un nuevo material o
teacutecnica porque al estar maacutes controladas excluyen sesgos de confusioacuten y por lo tanto
permiten establecer inferencias causales maacutes directas Sin embargo estos trabajos
siempre deben ser confirmados a posteriori con exaacutemenes cliacutenicos 85
Para analizar in vitro el sellado marginal de una proacutetesis fija se han descrito varias
teacutecnicas microfiltracioacuten microscopiacutea perfilometriacutea 86 crear una reacuteplica de la interfase 87etc
El presente estudio se ha planteado in vitro con el fin de obtener unos resultados
objetivables estandarizados y reproducibles
Se emplearon 20 implantes con conexioacuten interna a los que se atornillaron 20 pilares de
zirconio a 30 N) a continuacioacuten se cementaron 10 restauraciones de oacutexido de circonio
con su correpondiente ceraacutemica de recubrimiento y 10 restauraciones de oacutexido de
circonio monoliacutetico
Las restauraciones monoliacuteticas de oacutexido de circonio ofrecen numerosas ventajas como la
evitacioacuten del chipping escaso desgaste de las herramientas ahorro de tiempo
resultados esteacuteticos sin recubrimiento y el proceso de sinterizacioacuten optimizado111
Quizaacutes uno de los paraacutemetros que maacutes influyen en el cementado de una restauracioacuten es
el espacio de alivio creado para el agente cementante Con la introduccioacuten de los
sistemas CADCAM la aplicacioacuten del espaciador ha sido sustituido por un espaciado
virtual mediante un software
61
En estos programas informaacuteticos el valor viene determinado automaacuteticamente o bien se
puede introducir de forma manual En el presente estudio se eligioacute un alivio de 50 microm en
todos los casos Al disminuir la presioacuten hidraacuteulica generada durante este proceso este
espacio deberiacutea permitir un flujo maacutes adecuado del material y por consiguiente un mejor
asentamiento de la proacutetesis
Asiacute son muchos los factores que influyen en el sellado marginal de las restauraciones
una vez que eacutestas han sido cementadas Por ello seraacute preciso conocerlos y tratar de
minimizar los efectos adversos que se pueden introducir durante esta fase cliacutenica
A la hora de comparar los resultados del presente estudio con los de otros autores se ha
visto que en general se obtienen valores de desajuste cliacutenicamente aceptables para los
grupos comparados siendo mejores los obtenidos en las restauraciones a base de
nuacutecleos de oacutexido de circonio y con ceraacutemica de recubrimiento con respecto a las
restauraciones de oacutexido de circonio monoliacutetico
Seguacuten los resultados obtenidos se rechaza la primera hipoacutetesis nula ya que existieron
diferencias en el ajuste de coronas de ceraacutemicas a base de nuacutecleos de oacutexido de circonio
y ceraacutemica de recubrimiento del obtenido con coronas de oacutexido de circonio monoliacutetico
Sin embargo como ya se ha mencionado no existen meacutetodos estandarizados para medir
el ajuste marginal de las restauraciones Por ello los resultados obtenidos variacutean
ampliamente de unos autores a otros oscilando entre 25 y 145 microm88
Actualmente existen pocos estudios que evaluacuteen el ajuste marginal de las restauraciones
ceraacutemicas de oacutexido de circonio
Con respecto a los estudios realizados sobre puentes ceraacutemicos de oacutexido de circonio
cabe citar el realizado por Tinschert y cols89 en el que se evaluoacute la adaptacioacuten marginal
de los puentes In Ceramreg Zirconia y DC Zirkonreg mecanizados con DCS siendo el
desajuste marginal medio de las estructuras de aluacutemina-zirconia de 605 microm y el de los
nuacutecleos circoniosos de 66 microm
Gonzalo y cols 90 obtienen en su estudio en que comparan diversos sistemas de oacutexido de
circonio valores que oscilan entre 5 y 78 microm
Ortega 91 analiza la discrepancia en coronas confeccionadas con varios sistemas de
zirconia y obtiene valores de discrepancia marginal entre 39 y 62 microm Todos ellos
coinciden con los resultados del presente en que los valores de discrepancia marginal se
hallaron dentro de los liacutemites aceptados cliacutenicamente
62
Se observa pues una gran variedad y disparidad entre los diferentes autores y estudios
Seriacutea por tanto interesante el poder cuantificar la discrepancia marginal de una forma
maacutes estandarizada y poder obtener asiacute unos resultados objetivables reproducibles y
extrapolables
En este estudio se realizaron las mediciones de la discrepancia marginal siguiendo los
criterios de Holmes y cols43
Es necesario realizar varias mediciones a lo largo del margen para obtener unos
resultados relevantes pues es difiacutecil recoger toda la informacioacuten de la zona del desajuste
en un solo dato como prueban los estudios de Groten y cols 65 acerca del nuacutemero de
mediciones miacutenimas para obtener resultados relevantes Por en ello en el presento
estudioacute se realizaron 20 mediciones en la cara vestibular y 20 mediciones en la cara
lingual mediante MEB Las mediciones fueron realizadas siempre por el mismo operador
Son muy pocos los estudios en que se analicen las discrepancias marginales seguacuten las
caras de las restauraciones asiacute en el presente estudio al evaluar la discrepancia
marginal entre las caras vestibular y lingual se observoacute que los resultados fueron
similares no existiendo diferencias significativas entre ambas caras Estos resultados
coinciden con los obtenidos por otros autores en estudios in vitro previos729091
Sin embargo otro estudio con el sistema NobelProcera Alumina y NobelProcera Zirconia
si obtuvO diferencias significativas entre ambas caras siendo la cara vestibular la que
presentaba mayores discrepancias 92
Ademaacutes se comparoacute en este trabajo de investigacioacuten las discrepancias marginales entre
nuacutecleos de circonio recubiertos por ceraacutemica y restauraciones de circonio monoacutelitico
encontraacutendose valores maacutes bajos de discrepancia en los primeros No ha sido posible
comparar los resultados obtenidos en el presente estudio respecto a las restauraciones
de zirconia monoliacutetica ya que no existen estudios publicados debido a su reciente
introduccioacuten
Los resultados del estudio coinciden con estudios anteriores donde se compararon
diferentes materiales de estructura y diferentes teacutecnicas de fabricacioacuten donde el sistema
Lava tuvo los mejores resultados concluyeacutendose que el ajuste marginal no soacutelo depende
del sistema de fabricacioacuten sino tambieacuten del tipo de material sinterizado parcial o total
etc9394
63
Las restauraciones del presente trabajo se las coronas se cementaron con un cemento
autoadhesivo de resina En un estudio que comparaban el ajuste marginal de diferentes
sistemas ceraacutemicos encontraron valores maacutes bajos de desajuste en las restauraciones
cementadas con cemento de resina que con cemento de vidrio ionoacutemero 95 sin embargo
Martinez-Rus y cols encuentran mayores discrepancias con el cemento de resina
respecto al cemento de vidrio ionoacutemero
En el presente estudio se empleoacute el microscopio electroacutenico de barrido (MEB) como
instrumento para la medicioacuten del desajuste marginal de las restauraciones por considerar
que es una teacutecnica conservadora y con un buen poder de magnificacioacuten que permite
analizar con precisioacuten la discrepancia y explorar repetidamente el periacutemetro de la
restauracioacuten Pero el MEB tiene limitaciones como es el requerir una preparacioacuten previa
al examen de las muestras asiacute como que la exactitud de las medidas depende el aacutengulo
de observacioacuten
Hamaguchi amp cols 96 determinaron que puede asumirse un 10 de errores en la
utilizacioacuten del MEB siendo ello achacable al aacutengulo de la superficie de las lentes el
rango del foco empleado o la distancia de trabajo y de la magnificacioacuten asiacute como a la
impresioacuten en blanco y negro de las mediciones
Por ello en el presente trabajo todas las mediciones se realizaron con una angulacioacuten de
las muestras entre 30-35ordm de tal forma que la interfase quedase posicionada
perpendicularmente al eje oacuteptico del microscopio
Existen ademaacutes otros instrumentos de medicioacuten tal y como se mencionoacute con
anterioridad Sin embargo se necesitan maacutes estudios sobre los meacutetodos de medicioacuten
en los sistemas CADCAM lo cual es comprensible dada su relativamente reciente
introduccioacuten en el aacutembito de la Odontologiacutea
Groten y cols 65 evaluaron la discrepancia marginal vertical (seguacuten los criterios de Holmes
y cols) de coronas In-Ceramreg Alumina confeccionadas con el sistema Celay reg mediante
microscopiacutea oacuteptica y microscopiacutea electroacutenica de
barrido con unos valores de discrepancia marginal media de 183 m y 230 m
respectivamente No encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas entre ambos
meacutetodos Los autores no obstante consideran que el MEB proporciona una observacioacuten
maacutes realista que el anaacutelisis con microscopiacutea oacuteptica
64
Sin embargo en un estudio realizado por Gonzalo y cols 72 se analizoacute la influencia del
meacutetodo de medicioacuten (analizador de imagen frente al microscopio electroacutenico de barrido)
en el sellado marginal de puentes posteriores de tres unidades confeccionados con tres
sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio (Lavareg All Ceramic System In-Ceramreg 2000
YZ y Procerareg Bridge Zirconia) encontrando diferencias estadiacutesticamente significativas
entre ambos meacutetodos de medicioacuten del ajuste
El empleo del microscopio oacuteptico parece constituir tambieacuten una forma idoacutenea para la
observacioacuten del sellado marginal de este tipo de restauraciones 659197 No obstante han
sido utilizados alternativamente microscopios digitales 485360 y estereomicroscopios 68
A pesar de los diferentes estudios auacuten hay aspectos no clarificados por lo que se
precisan maacutes estudios en los que se comparen la fidelidad de los diferentes instrumentos
de medicioacuten para las restauraciones totalmente ceraacutemicas
La presente investigacioacuten asiacute como los diferentes estudios mencionados hacen
referencia a estudios in vitro sin embargo es de vital importancia revisar los estudios de
supervivencia cliacutenica a largo plazo para asiacute poder establecer si lo que se obtiene en el
laboratorio es extrapolable a lo que ocurre en la cavidad oral sin embargo hasta la fecha
no existen estudios cliacutenicos con un seguimiento superior a los cinco-siete antildeos en
restauraciones de oacutexido de circonio 7374
65
7 CONCLUSIONES
66
Teniendo en cuenta las limitaciones del presente estudio in vitro las conclusiones fueron
las siguientes
1 Los valores de discrepancia marginal de las coronas unitarias confeccionadas con los dos sistemas ceraacutemicos de oacutexido de circonio analizados se encuentran dentro de los valores cliacutenicamente aceptables
2 Existieron diferencias en el sellado marginal entre ambos sistemas ceraacutemicos siendo el sistema Lava Plus el que obtuvo los valores maacutes elevados
3 No se observaron diferencias entre las caras vestibular y lingual para ninguno de los dos sistemas ceraacutemicos estudiados
4 Ambos sistemas ceraacutemicos podriacutean ser utilizados cliacutenicamente desde el punto de vista del ajuste marginal pilar-corona
67
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76
9 ANEXOS
77
91 PLANO DE LA PROBETA
Alzado (unidades en cm)
Planta (unidades en cm)
1
1
15
15
15
1515 15
1
Marcar el
punto central
15
1
15
Fig 34 Plano probeta de recepcioacuten del implante
78
92 ESTADIacuteSTICA
Grupo
Resuacutemenes de casos
V L VL
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Maacuteximo 1220 1436 11640
VL Variable promedio V_L Variable resta
Mirar Shapiro-Wilk y para diferencias entre V y L es suficiente mirar V_L
79
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V 164 20 164 925 20 121
L 143 20 200 873 20 013
VL 156 20 200 926 20 130
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico gl Estadiacutestico Sig gl Sig
V_L 094 20 200 983 20 971
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
80
Resuacutemenes de casos
Grupo V L VL
N 10 10 10
Media 23566 22830 231980
Mediana 22400 17900 198750
Desv tiacutep 146784 168956 1435220
Error tiacutep de la media 46417 53429 453856
Miacutenimo 43 97 755
ZR
Maacuteximo 505 672 5885
N 10 10 10
Media 65340 69760 675500
Mediana 58350 62200 629000
Desv tiacutep 277808 295457 2331218
Error tiacutep de la media 87851 93432 737196
Miacutenimo 280 390 3350
MO
Maacuteximo 1220 1436 11640
N 20 20 20
Media 44453 46295 453740
Mediana 42300 46550 417000
Desv tiacutep 304444 335903 2954078
Error tiacutep de la media 68076 75110 660552
Miacutenimo 43 97 755
Total
Maacuteximo 1220 1436 11640
Pruebas de normalidad
81
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico Grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
ZR 155 10 200 950 10 670 V
MO 287 019 10 905 10 249
ZR 287 10 019 713 10 001 L
MO 286 020 10 771 10 006
ZR 264 10 047 821 10 026 VL
MO 199 200 10 942 10 575
Pruebas de normalidad
Kolmogorov-Smirnova Shapiro-Wilk
Estadiacutestico grupo Estadiacutestico gl Sig gl Sig
TSA 162 10 200 923 10 386 V_L
TSH 134 200 10 962 10 804
a Correccioacuten de la significacioacuten de Lilliefors
Este es un liacutemite inferior de la significacioacuten verdadera
Pruebas no parameacutetricas
82
Prueba T
Estadiacutesticos de grupo
Grupo N Media Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
ZR 10 231980 1435220 453856 VL
MO 10 2331218 675500 737196
Prueba de muestras independientes
Prueba de Levene
para la igualdad de
varianzas Prueba T para la igualdad de medias
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
F Sig gl
Sig
(bilateral)
Diferenci
a de
medias
Error tiacutep
de la
diferencia
Inferior t Superior
Se han asumido
varianzas iguales
-
5123
18 000 -
4435200
865704 -
6253977
-
2616423
1561 227 VL
No se han
asumido
varianzas iguales
-
5123
1496
5
000 -
4435200
865704 -
6280775
-
2589625
83
Estadiacutesticos de muestras relacionadas
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 44453 20 304444 68076 Par 1
L 46295 335903 20 75110
Correlaciones de muestras relacionadas
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 20 702 001
Prueba de muestras relacionadas
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L -18420 248939 55665 -134927 98087 -331 19 744
Grupo = ZR
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 23566 10 146784 46417 Par 1
L 22830 168956 10 53429
84
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 651 041
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de confianza
para la diferencia
Media
Desviacioacuten
tiacutep
Error tiacutep de
la media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par 1 V - L 7360 133377 42177 -88052 102772 175 9 865
Grupo = MO
Estadiacutesticos de muestras relacionadasa
Media N Desviacioacuten tiacutep
Error tiacutep de la
media
V 65340 10 277808 87851 Par 1
L 69760 295457 10 93432
Correlaciones de muestras relacionadasa
N Correlacioacuten Sig
Par 1 V y L 10 322 364
85
Prueba de muestras relacionadasa
Diferencias relacionadas
95 Intervalo de
confianza para la
diferencia
Media
Desviacioacute
n tiacutep
Error tiacutep
de la
media Inferior Superior t gl
Sig
(bilateral)
Par
1
V - L -
4420
0
334008 105622 -283135 194735 -418 9 685
86
87
88
89
90
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