“EVALUACION HEMODINAMICA DEL PACIENTE EN SHOCK ” …

Sociedad Argentina de Emergencias Curso de Ecografía

De Emergentologos para Emergentologos

Buenos Aires – Argentina 2020

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ECOGRAFIA DE EMERGENCIA

“EVALUACION HEMODINAMICA DEL PACIENTE EN SHOCK ”

“RUSH” Dr. Rolando Boris Torrez

Especialista en Medicina de Emergencias

Director Comité de Imágenes S.A.E.

Caso Clínico

• Paciente masculino 55 años, se presenta DE. Por dificultad respiratoria de varias Hr.

• SV PA:70/40 FC:130 FR 32 SATO2:88%

• Antecedentes: EPOC fuma 2 paquetes día, Ecocardiograma 6 meses FEY 35%,HTA en tratamiento.

• EF: Taquipneico,Confuso. Pulmones rales bases,Extr. Edema MII

MONITOREO HEMODINAMICO Y REANIMACION

DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO

Estudios Diagnostico Complementario

• Laboratorios (biomarcadores)

• ECG

• Estudio radiológico

• Estudio tomografico

RUSH Rapid Ultrasound in Shock

• The RUSH Exam. Emergency Medicine Clinic (2010;28:29-56).

• The RUSH Examen Ultrasound Clinic (2012 2;7;255-278).

• Bedside Ultrasound in Resucitation an The RUSH protocol. Critical Care Research an Practice. Pubished Nov 2012.

• Resucitation vs The RUSH protocol Exam. Sonoguide webside June 2012.

OBJETIVO. protocolo “RUSH”

• Discutir el rol de la U.S bedside, acerca de la evaluación y tratamiento inestabilidad hemodinámica.

• Evaluación pacientes con Hipotensión Indiferenciada.

RUSH HIMAP Rapid Ultrasound in Shock

HIMAP • Heart (protocolo FATE).

• IVC

• Morrison´s pouch.

• Aorta and Veins

• Pleural/Pneumotorax

RUSH : protocolo 3 pasos Rapid Ultrasound in Shock

Algoritmo 3 pasos:

1. Como esta Bomba?(The Pump) contractilidad VI, tensión VD, derrame pericárdico.

2. Como esta Tanque ?(The Tank) variación IVC, fugas, compromiso del tanque.

3. Como están las Tuberías?(The Pipes):Disección Aórtica, aneurisma aorta, TVP. Extremidades MI.

REANIMACION SHOCK : Protocolos importantes

Los números indican la secuencia del examen para cada protocolo.

CLASIFICACION: SHOCK

1. SHOCK HIPOVOLEMICO

2. SHOCK DISTRIBUTIVO

3. SHOCK CARDIOGENICO

4. SHOCK OBSTRUCTIVO

RUSH clasificación: Shock Hipovolémico - Distributivo

“CONTENIDO” • Hemorragias

(traumáticas /no traumáticas).

• Deshidratación(vómitos, diarrea).

• Perdidas GI y Renales.

“CONTINENTE” • Sepsis.

• Shock Neurogénico.

• Shock Anafiláctico

• Insuficiencia Adrenal.

• Estados Vasoplejia.

RUSH: Clasificación SHOCK CARDIOGENICO

SHOCK CARDIOGENICO

DISFUNCION DIASTOLICA DISFUNCION SISTOLICA

• Taquicardia. • Hipertensión

GLOBAL • Miocardiopatias. • Takotsubo

REGIONAL • Isquemia

ESTRUCTURAL • Patologías Valvulares

RUSH: Clasificación Shock Obstructivo

• MCOH

• Derrame Pleural Masivo • Ascitis Masiva

Taponamiento Cardiaco

Neumotórax a Tensión

Embolia Pulmonar

RUSH: Protocolo Rapid Ultrasound in Shock

PASO 1 . Como esta la Bomba?

• Examinar Derrame pericárdico y potencial causa Taponamiento Cardiaco.

• Evaluar contractilidad VI.

• Evaluación VD. Tensión.

RUSH: La Bomba Rapid Ultrasound in Shock

Ecocardiografía Dirigida: 4 vistas.

• Eje largo – corto para esternal izquierdo.

• Apical 4 cámaras.

• Subxifoidea.

RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo

• Eje largo para esternal Izq.

• 3er y 4to E.I.C Izqu.

• Indicador codo izqu.

• Indicador pantalla Izqu.

• Decúbito lateral izqu. ayuda mejorar imagen.

RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo

RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo

VI.

VD.

AI

Ao

TSVI

RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo

Derrame Pericárdico – Derrame Pleural

RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo

Derrame Pericárdico – Derrame Pleural

VD

VI

AI DP

DPl AO

RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo

Buena contractilidad del VI.

RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo

RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo

Contractilidad severamente disminuida del Ventrículo Izquierdo

VI

VD

AI

AO

RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo

RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo

• Eje corto para esternal Izq.

• 3er y 4to E.I.C Izqu.

• Indicador brazo derecho(hombro izq).

• Indicador pantalla Izqu.

• Decúbito lateral izqu. ayuda mejorar imagen.

RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo

RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo

Buena contractilidad del Ventrículo Izquierdo

VI

VD SIV

RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo

Corazón Hiperdinámico

VI

VD

SIV

RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo

Contractilidad disminuida VI.

VI

VD

SIV

RUSH: Modo-M

Eje Corto Para esternal Izquierdo

RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo

NORMAL

HIPERDINAMICO

HIPODINAMICO

RUSH: Eje Sub xifoideo

• Lugar debajo del esternón apéndice xifoides.

• Elevar y dirigir al hombro izquierdo.

• Marcador mira a la derecha

RUSH: Eje Subxifoideo

RUSH: Eje Subxifoideo

VD

VI

AD

AI

RUSH: Eje Subxifoideo

TAPONAMIENTO CARDIACO

RUSH: Eje Subxifoideo

DP VD

VI

DERRAME PERICARDICO

RUSH: Eje Apical 4 Cámaras

• Colocar el traductor debajo tetilla .

• Choque de punta corazón.

• Marcador a la derecha.

• La posición decúbito lateral izquierdo mejora la imagen.

RUSH: Eje Apical 4 Cámaras

RUSH: Eje Apical 4 Cámaras

Buena Contractilidad

RUSH: Eje Apical 4 Cámaras

Hipomotilidad Generalizada

RUSH: Eje Apical 4 Cámaras

Taponamiento Cardiaco

RUSH: Eje Apical 4 Cámaras

RUSH: Rapid Ultrasound in Shock

Paso 1 : Como esta la Bomba?

1. Examina Derrame pericárdico y potencial Taponamiento.

2. Evaluar la contractilidad del VI.

3. Evaluación de la tensión del VD.

RUSH: El Tanque

Rapid Ultrasound in Shock

Paso 2:Evalucion del Tanque.

1.-Eval. de la “Plenitud Tanque”

Examen VCI/Vena Yugular

2.-Eval. Tanque "Fuga o sobrecarga”.

Examen E-FAST, Pulmón(Derrame

pleural, Líneas-B

3.-Eval. Tanque “Compromiso”

Examen Sliding pleural (Neumotórax)

RUSH: El Tanque

Rapid Ultrasound in Shock

Paso 2: Evaluación Tanque.

• Posición A “Vista VCI”

• Posición B “FAST/vista espacio Morrison , pleural”.

• Posición C “FAST/Vista espacio Espleno Renal, pleural”.

• Posición D “FAST/Vista Pelvis”.

• Posición E “Vista Pulmonar”

RUSH: VENA CAVA INFERIOR

Eje Subxifoideo

RUSH: VENA CAVA INFERIOR

Eje Subxifoideo LongitudinaL

RUSH: Vena Cava Inferior

EJE LONGITUDINAL

VENA CAVA INFERIOR

VCI <2 cm colapso >50% con Inspiración = PVC < 10 cm H2O

RUSH: Vena Cava Inferior

EJE LONGITUDINAL

VENA CAVA INFERIOR

VCI >2 cm colapso <50% con Inspiración = PVC > 10 cm H2O

Vena Cava Inferior Colapsa con la Inspiración = PVC Disminuida

EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-B VCI

EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-M VCI

Vena Cava Inferior no Colapsa con la Inspiración = PVC Elevada

EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-B VCI

EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-M VCI

Vena Cava Inferior no Colapsa con la Inspiración = PVC Elevada

RUSH: Vena Yugular Interna

EJE CORTO O TRANSVERSAL

Vena Yugular Interna Dilatada = PVC Elevada

RUSH: Vena Yugular Interna

EJE CORTO / TRANSVERSAL

Vena Yugular Interna Colapsada = PVC Disminuida

RUSH: E-FAST Rapid Ultrasound in Shock

Examen E-FAST:

1. Vista Subxifoide.

2. Vista Hepatorenal/pleural.

3. Vista Esplenorenal/pleural.

4. Vista Supra púbica.

RUSH: E-FAST

RAPID ULTRASOUND IN SHOCK

Liquido Libre en espacio de Morrison

RUSH: E-FAST

RAPID ULTRASOUND IN SHOCK

Liquido libre masivo en espacio pleural

RUSH: Examen Pulmonar

Múltiples líneas-A horizontales presentes

ECOGRAFIA PULMONAR NORMAL

Línea Pleural

Líneas-A

RUSH: Examen Pulmonar

Líneas – B o Cola de cometas presente

Ecografía Pulmonar: Edema Pulmonar

Líneas-B

RUSH: Examen Pulmonar

Pulmón Normal Vista Eje Largo

Neumotórax Vista Eje Largo

Pared Torácica

Pleura Parietal

Costilla

Sliding Pleural Presente

Sliding Pleural no presente

RUSH: Modo-M

Examen Pulmonar

Neumotórax

Movimiento Pulmonar Positivo

Pared Torácica sin Movimiento

Sin Movimiento Pulmonar

SIGNO DE LA PLAYA SIGNO CODIGO DE BARRAS

RUSH: El Tanque

Rapid Ultrasound in Shock

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock

Análisis Relativo Tamaño Cámaras Cardiacas

• Ventrículo Derecho. Evaluar Embolia Pulmonar/HTP.

• Relación VI/VD medida 1:0.6.

• Dilatación VD.:

Mayor tamaño que el VI sugiere

dilatación VD.

RUSH: Eje Largo Para esternal Izqu.

VD

VI TSVI

AI

Dilatación Aguda del VD.

RUSH: Eje Corto Para esternal Izqu.

VD

VI Septum IV

RUSH: Eje largo Para Esternal Izquierdo

RUSH: Tromboembolia Pulmonar

Signo McConnell Trombo en transito AD-VD

VD VI

Trombo

AD

VI

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock Paso 3 :Las Tuberías:

• Posición A: Aorta Supra esternal.

• Posición B:Aorta Para esternal.

• Posición C:Aorta Epigástrica.

• Posición D:Aorta Supra umbilical.

• Posición E: TVP Femoral.

• Posición F: TVP Poplítea.

RUSH: Eje Supra esternal

Aorta Ascendente

Aorta Descendente

Arco Aórtico

RUSH: Eje Supra esternal

Disección Aorta Torácica Tipo A “Clasificación

Stanford”

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock

Paso 3 :Las Tuberías:

• Posición A: Aorta Supra esternal.

• Posición B:Aorta Para esternal.

• Posición C:Aorta Epigástrica.

• Posición D:Aorta Supra umbilical.

• Posición E: TVP Femoral.

• Posición F: TVP Poplítea.

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock

Tipos de Aneurisma de Aorta

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock

Posición C-D Aorta Epigástrica - Subumbilical

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock

DISECCION AORTA ABDOMINAL

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock

Paso 3 :Las Tuberías: • Posición A: Aorta Supra

esternal.

• Posición B:Aorta Para esternal.

• Posición C:Aorta Epigástrica.

• Posición D:Aorta Supra umbilical.

• Posición E: TVP Femoral.

• Posición F: TVP Poplítea.

RUSH: Las Tuberías

Rapid Ultrasound in Shock ANATOMIA VENOSA

EXTREMIDAD INFERIOR

• Vena Femoral Común.

• Vena Femoral Profunda.

• Vena Safena.

• Vena Femoral Muslo.

• Vena Poplítea.

• Vena Tibial Anterior.

• Vena Tibial Posterior.

• Vena Peronea.

RUSH: Vena Femoral Común

Sin Compresión

Compresión TVP Femoral

RUSH: Vena Femoral Común

Arteria Femoral

Vena Femoral Común

RUSH: Vena Femoral Común - Doppler

Vena Femoral Común

Trombo

RUSH: Vena Poplítea Normal

Arteria Poplítea

Vena Poplítea

RUSH: Vena Poplítea Trombosis

INFORME ECOGRAFIA EMERGENCIAS-CUIDADO CRITICO

• Descripción de hallazgos positivos en las proyecciones determinadas para cada área.

• Imprimir Imágenes secuencialmente y/o gravarlas.

• Se adjunta como uno mas de estudios diagnostico complementario

• (rx,lab,ecg,tac,rmn,etc).

• Estudio Forme parte para seguimiento paciente otros servicios de internación clínica, quirúrgica (clínica medica, uti, uco, cirugia, otros.)

Procedimientos Ecografía de Emergencias y Cuidado Critico

Forma parte y es continuación del informe ecografía

Detallar los procedimientos realizados indicados hoja.

Informe final sirve para mayor organización y mejor entendimiento de el manejo paciente critico.

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EVALUACION Y RESPUESTA VOLUMEN VTI en TSVI (Integral de Velocidad en Tiempo)

• Solo el 50% de los pacientes van a responder a la expansión con volumen. • El otro 50% se vería favorecido con el inicio temprano de vasoactivos y/o inotrópicos.

OTRAS HERRAMIENTAS PARA EVALUACION DEL ESTADO VOLUMEN

• IVC

• Líneas B

• Cardiac Output(VTI)

• Carotid flow time

Estimación del VTI - TSVI

VTI-TSVI

• En población sana los valores normales de VTI son entre 18 y 22 cm, con una frecuencia cardiaca (FC) entre 55 y 95 lpm.

VTI-TSVI

• Si el paciente presenta un VTI menor 18 cm con FC menor a 55 lpm, se puede asumir que el volumen sistólico (VS) y en consecuencia el gasto cardiaco (GC) esta disminuido.

VTI-TSVI

• Si por el contrario el paciente presenta un VTI mayor a 22cm con una FC mayor a 95 lpm, se puede asumir que el VS y el GC están aumentados.

OTRAS HERRAMIENTAS PARA EVALUACION DEL ESTADO VOLUMEN

Elevación Pasiva de las Piernas

• Un paciente es considerado respondedor a fluidos, cuando luego la elevación pasiva de las pierna (PLR), aumenta VTI inicial igual o mayor al 15%.

• Se vería beneficiado con la administración de volumen.

D. De Backer et al. (eds.), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill,

Respuesta a Volumen por VTI • En cambio, si luego de la

prueba de PRL, el VTI no aumenta igual o mayor 15%, se considera no respondedor a volumen.

• No se vería beneficiado de con la administración de líquidos, y se podría iniciar tempranamente terapia vasoactiva.

D. De Backer et al. (eds.), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill,

LIMITACIONES VTI

• Operador dependiente.

• Anatomía del paciente.

• Obstrucción dinámica de TSVI:

• Hipovolemia.

• Hipertrofia asimétrica del septum de VI.

• Hiperdinamia de segmentos basales del septum, en pacientes con infarto anterior.

• Insuficiencia aortica moderada a severa.