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Sociedad Argentina de Emergencias Curso de Ecografía
De Emergentologos para Emergentologos
Buenos Aires – Argentina 2020
www.emergencias.org.ar
ECOGRAFIA DE EMERGENCIA
“EVALUACION HEMODINAMICA DEL PACIENTE EN SHOCK ”
“RUSH” Dr. Rolando Boris Torrez
Especialista en Medicina de Emergencias
Director Comité de Imágenes S.A.E.
Caso Clínico
• Paciente masculino 55 años, se presenta DE. Por dificultad respiratoria de varias Hr.
• SV PA:70/40 FC:130 FR 32 SATO2:88%
• Antecedentes: EPOC fuma 2 paquetes día, Ecocardiograma 6 meses FEY 35%,HTA en tratamiento.
• EF: Taquipneico,Confuso. Pulmones rales bases,Extr. Edema MII
MONITOREO HEMODINAMICO Y REANIMACION
DIAGNOSTICO COMPLEMENTARIO
Estudios Diagnostico Complementario
• Laboratorios (biomarcadores)
• ECG
• Estudio radiológico
• Estudio tomografico
RUSH Rapid Ultrasound in Shock
• The RUSH Exam. Emergency Medicine Clinic (2010;28:29-56).
• The RUSH Examen Ultrasound Clinic (2012 2;7;255-278).
• Bedside Ultrasound in Resucitation an The RUSH protocol. Critical Care Research an Practice. Pubished Nov 2012.
• Resucitation vs The RUSH protocol Exam. Sonoguide webside June 2012.
OBJETIVO. protocolo “RUSH”
• Discutir el rol de la U.S bedside, acerca de la evaluación y tratamiento inestabilidad hemodinámica.
• Evaluación pacientes con Hipotensión Indiferenciada.
RUSH HIMAP Rapid Ultrasound in Shock
HIMAP • Heart (protocolo FATE).
• IVC
• Morrison´s pouch.
• Aorta and Veins
• Pleural/Pneumotorax
RUSH : protocolo 3 pasos Rapid Ultrasound in Shock
Algoritmo 3 pasos:
1. Como esta Bomba?(The Pump) contractilidad VI, tensión VD, derrame pericárdico.
2. Como esta Tanque ?(The Tank) variación IVC, fugas, compromiso del tanque.
3. Como están las Tuberías?(The Pipes):Disección Aórtica, aneurisma aorta, TVP. Extremidades MI.
REANIMACION SHOCK : Protocolos importantes
Los números indican la secuencia del examen para cada protocolo.
CLASIFICACION: SHOCK
1. SHOCK HIPOVOLEMICO
2. SHOCK DISTRIBUTIVO
3. SHOCK CARDIOGENICO
4. SHOCK OBSTRUCTIVO
RUSH clasificación: Shock Hipovolémico - Distributivo
“CONTENIDO” • Hemorragias
(traumáticas /no traumáticas).
• Deshidratación(vómitos, diarrea).
• Perdidas GI y Renales.
“CONTINENTE” • Sepsis.
• Shock Neurogénico.
• Shock Anafiláctico
• Insuficiencia Adrenal.
• Estados Vasoplejia.
RUSH: Clasificación SHOCK CARDIOGENICO
SHOCK CARDIOGENICO
DISFUNCION DIASTOLICA DISFUNCION SISTOLICA
• Taquicardia. • Hipertensión
GLOBAL • Miocardiopatias. • Takotsubo
REGIONAL • Isquemia
ESTRUCTURAL • Patologías Valvulares
RUSH: Clasificación Shock Obstructivo
• MCOH
• Derrame Pleural Masivo • Ascitis Masiva
Taponamiento Cardiaco
Neumotórax a Tensión
Embolia Pulmonar
RUSH: Protocolo Rapid Ultrasound in Shock
PASO 1 . Como esta la Bomba?
• Examinar Derrame pericárdico y potencial causa Taponamiento Cardiaco.
• Evaluar contractilidad VI.
• Evaluación VD. Tensión.
RUSH: La Bomba Rapid Ultrasound in Shock
Ecocardiografía Dirigida: 4 vistas.
• Eje largo – corto para esternal izquierdo.
• Apical 4 cámaras.
• Subxifoidea.
RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo
• Eje largo para esternal Izq.
• 3er y 4to E.I.C Izqu.
• Indicador codo izqu.
• Indicador pantalla Izqu.
• Decúbito lateral izqu. ayuda mejorar imagen.
RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo
RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo
VI.
VD.
AI
Ao
TSVI
RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo
Derrame Pericárdico – Derrame Pleural
RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo
Derrame Pericárdico – Derrame Pleural
VD
VI
AI DP
DPl AO
RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo
Buena contractilidad del VI.
RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo
RUSH: Eje Largo Paraesternal Izquierdo
Contractilidad severamente disminuida del Ventrículo Izquierdo
VI
VD
AI
AO
RUSH: Eje Largo Para esternal Izquierdo
RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo
• Eje corto para esternal Izq.
• 3er y 4to E.I.C Izqu.
• Indicador brazo derecho(hombro izq).
• Indicador pantalla Izqu.
• Decúbito lateral izqu. ayuda mejorar imagen.
RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo
RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo
Buena contractilidad del Ventrículo Izquierdo
VI
VD SIV
RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo
Corazón Hiperdinámico
VI
VD
SIV
RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo
Contractilidad disminuida VI.
VI
VD
SIV
RUSH: Modo-M
Eje Corto Para esternal Izquierdo
RUSH: Eje Corto Para esternal Izquierdo
NORMAL
HIPERDINAMICO
HIPODINAMICO
RUSH: Eje Sub xifoideo
• Lugar debajo del esternón apéndice xifoides.
• Elevar y dirigir al hombro izquierdo.
• Marcador mira a la derecha
RUSH: Eje Subxifoideo
RUSH: Eje Subxifoideo
VD
VI
AD
AI
RUSH: Eje Subxifoideo
TAPONAMIENTO CARDIACO
RUSH: Eje Subxifoideo
DP VD
VI
DERRAME PERICARDICO
RUSH: Eje Apical 4 Cámaras
• Colocar el traductor debajo tetilla .
• Choque de punta corazón.
• Marcador a la derecha.
• La posición decúbito lateral izquierdo mejora la imagen.
RUSH: Eje Apical 4 Cámaras
RUSH: Eje Apical 4 Cámaras
Buena Contractilidad
RUSH: Eje Apical 4 Cámaras
Hipomotilidad Generalizada
RUSH: Eje Apical 4 Cámaras
Taponamiento Cardiaco
RUSH: Eje Apical 4 Cámaras
RUSH: Rapid Ultrasound in Shock
Paso 1 : Como esta la Bomba?
1. Examina Derrame pericárdico y potencial Taponamiento.
2. Evaluar la contractilidad del VI.
3. Evaluación de la tensión del VD.
RUSH: El Tanque
Rapid Ultrasound in Shock
Paso 2:Evalucion del Tanque.
1.-Eval. de la “Plenitud Tanque”
Examen VCI/Vena Yugular
2.-Eval. Tanque "Fuga o sobrecarga”.
Examen E-FAST, Pulmón(Derrame
pleural, Líneas-B
3.-Eval. Tanque “Compromiso”
Examen Sliding pleural (Neumotórax)
RUSH: El Tanque
Rapid Ultrasound in Shock
Paso 2: Evaluación Tanque.
• Posición A “Vista VCI”
• Posición B “FAST/vista espacio Morrison , pleural”.
• Posición C “FAST/Vista espacio Espleno Renal, pleural”.
• Posición D “FAST/Vista Pelvis”.
• Posición E “Vista Pulmonar”
RUSH: VENA CAVA INFERIOR
Eje Subxifoideo
RUSH: VENA CAVA INFERIOR
Eje Subxifoideo LongitudinaL
RUSH: Vena Cava Inferior
EJE LONGITUDINAL
VENA CAVA INFERIOR
VCI <2 cm colapso >50% con Inspiración = PVC < 10 cm H2O
RUSH: Vena Cava Inferior
EJE LONGITUDINAL
VENA CAVA INFERIOR
VCI >2 cm colapso <50% con Inspiración = PVC > 10 cm H2O
Vena Cava Inferior Colapsa con la Inspiración = PVC Disminuida
EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-B VCI
EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-M VCI
Vena Cava Inferior no Colapsa con la Inspiración = PVC Elevada
EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-B VCI
EJE LARGO PARAESTERNAL IZQUIERDO MODO-M VCI
Vena Cava Inferior no Colapsa con la Inspiración = PVC Elevada
RUSH: Vena Yugular Interna
EJE CORTO O TRANSVERSAL
Vena Yugular Interna Dilatada = PVC Elevada
RUSH: Vena Yugular Interna
EJE CORTO / TRANSVERSAL
Vena Yugular Interna Colapsada = PVC Disminuida
RUSH: E-FAST Rapid Ultrasound in Shock
Examen E-FAST:
1. Vista Subxifoide.
2. Vista Hepatorenal/pleural.
3. Vista Esplenorenal/pleural.
4. Vista Supra púbica.
RUSH: E-FAST
RAPID ULTRASOUND IN SHOCK
Liquido Libre en espacio de Morrison
RUSH: E-FAST
RAPID ULTRASOUND IN SHOCK
Liquido libre masivo en espacio pleural
RUSH: Examen Pulmonar
Múltiples líneas-A horizontales presentes
ECOGRAFIA PULMONAR NORMAL
Línea Pleural
Líneas-A
RUSH: Examen Pulmonar
Líneas – B o Cola de cometas presente
Ecografía Pulmonar: Edema Pulmonar
Líneas-B
RUSH: Examen Pulmonar
Pulmón Normal Vista Eje Largo
Neumotórax Vista Eje Largo
Pared Torácica
Pleura Parietal
Costilla
Sliding Pleural Presente
Sliding Pleural no presente
RUSH: Modo-M
Examen Pulmonar
Neumotórax
Movimiento Pulmonar Positivo
Pared Torácica sin Movimiento
Sin Movimiento Pulmonar
SIGNO DE LA PLAYA SIGNO CODIGO DE BARRAS
RUSH: El Tanque
Rapid Ultrasound in Shock
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock
Análisis Relativo Tamaño Cámaras Cardiacas
• Ventrículo Derecho. Evaluar Embolia Pulmonar/HTP.
• Relación VI/VD medida 1:0.6.
• Dilatación VD.:
Mayor tamaño que el VI sugiere
dilatación VD.
RUSH: Eje Largo Para esternal Izqu.
VD
VI TSVI
AI
Dilatación Aguda del VD.
RUSH: Eje Corto Para esternal Izqu.
VD
VI Septum IV
RUSH: Eje largo Para Esternal Izquierdo
RUSH: Tromboembolia Pulmonar
Signo McConnell Trombo en transito AD-VD
VD VI
Trombo
AD
VI
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock Paso 3 :Las Tuberías:
• Posición A: Aorta Supra esternal.
• Posición B:Aorta Para esternal.
• Posición C:Aorta Epigástrica.
• Posición D:Aorta Supra umbilical.
• Posición E: TVP Femoral.
• Posición F: TVP Poplítea.
RUSH: Eje Supra esternal
Aorta Ascendente
Aorta Descendente
Arco Aórtico
RUSH: Eje Supra esternal
Disección Aorta Torácica Tipo A “Clasificación
Stanford”
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock
Paso 3 :Las Tuberías:
• Posición A: Aorta Supra esternal.
• Posición B:Aorta Para esternal.
• Posición C:Aorta Epigástrica.
• Posición D:Aorta Supra umbilical.
• Posición E: TVP Femoral.
• Posición F: TVP Poplítea.
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock
Tipos de Aneurisma de Aorta
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock
Posición C-D Aorta Epigástrica - Subumbilical
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock
DISECCION AORTA ABDOMINAL
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock
Paso 3 :Las Tuberías: • Posición A: Aorta Supra
esternal.
• Posición B:Aorta Para esternal.
• Posición C:Aorta Epigástrica.
• Posición D:Aorta Supra umbilical.
• Posición E: TVP Femoral.
• Posición F: TVP Poplítea.
RUSH: Las Tuberías
Rapid Ultrasound in Shock ANATOMIA VENOSA
EXTREMIDAD INFERIOR
• Vena Femoral Común.
• Vena Femoral Profunda.
• Vena Safena.
• Vena Femoral Muslo.
• Vena Poplítea.
• Vena Tibial Anterior.
• Vena Tibial Posterior.
• Vena Peronea.
RUSH: Vena Femoral Común
Sin Compresión
Compresión TVP Femoral
RUSH: Vena Femoral Común
Arteria Femoral
Vena Femoral Común
RUSH: Vena Femoral Común - Doppler
Vena Femoral Común
Trombo
RUSH: Vena Poplítea Normal
Arteria Poplítea
Vena Poplítea
RUSH: Vena Poplítea Trombosis
INFORME ECOGRAFIA EMERGENCIAS-CUIDADO CRITICO
• Descripción de hallazgos positivos en las proyecciones determinadas para cada área.
• Imprimir Imágenes secuencialmente y/o gravarlas.
• Se adjunta como uno mas de estudios diagnostico complementario
• (rx,lab,ecg,tac,rmn,etc).
• Estudio Forme parte para seguimiento paciente otros servicios de internación clínica, quirúrgica (clínica medica, uti, uco, cirugia, otros.)
Procedimientos Ecografía de Emergencias y Cuidado Critico
Forma parte y es continuación del informe ecografía
Detallar los procedimientos realizados indicados hoja.
Informe final sirve para mayor organización y mejor entendimiento de el manejo paciente critico.
www.emergencias.org.ar
EVALUACION Y RESPUESTA VOLUMEN VTI en TSVI (Integral de Velocidad en Tiempo)
• Solo el 50% de los pacientes van a responder a la expansión con volumen. • El otro 50% se vería favorecido con el inicio temprano de vasoactivos y/o inotrópicos.
OTRAS HERRAMIENTAS PARA EVALUACION DEL ESTADO VOLUMEN
• IVC
• Líneas B
• Cardiac Output(VTI)
• Carotid flow time
Estimación del VTI - TSVI
VTI-TSVI
• En población sana los valores normales de VTI son entre 18 y 22 cm, con una frecuencia cardiaca (FC) entre 55 y 95 lpm.
VTI-TSVI
• Si el paciente presenta un VTI menor 18 cm con FC menor a 55 lpm, se puede asumir que el volumen sistólico (VS) y en consecuencia el gasto cardiaco (GC) esta disminuido.
VTI-TSVI
• Si por el contrario el paciente presenta un VTI mayor a 22cm con una FC mayor a 95 lpm, se puede asumir que el VS y el GC están aumentados.
OTRAS HERRAMIENTAS PARA EVALUACION DEL ESTADO VOLUMEN
Elevación Pasiva de las Piernas
• Un paciente es considerado respondedor a fluidos, cuando luego la elevación pasiva de las pierna (PLR), aumenta VTI inicial igual o mayor al 15%.
• Se vería beneficiado con la administración de volumen.
D. De Backer et al. (eds.), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill,
Respuesta a Volumen por VTI • En cambio, si luego de la
prueba de PRL, el VTI no aumenta igual o mayor 15%, se considera no respondedor a volumen.
• No se vería beneficiado de con la administración de líquidos, y se podría iniciar tempranamente terapia vasoactiva.
D. De Backer et al. (eds.), Hemodynamic Monitoring Using Echocardiography in the Critically Ill,
LIMITACIONES VTI
• Operador dependiente.
• Anatomía del paciente.
• Obstrucción dinámica de TSVI:
• Hipovolemia.
• Hipertrofia asimétrica del septum de VI.
• Hiperdinamia de segmentos basales del septum, en pacientes con infarto anterior.
• Insuficiencia aortica moderada a severa.