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UNIVERSIDAD DE GUAYAQUIL
FACULTAD DE CIENCIAS MÉDICAS
ESCUELA DE GADUADOS
TITULO:
RESULTADOS FUNCIONALES Y RADIOLOGICOS DE FRACTUR AS DE PILON TIBIAL TRATADAS CON FIJADOR HIBRIDO Y FIJ ACION
INTERNA HOSPITAL ALCIVAR “ 2008 – 2012 ”
AUTOR
Dr. GABRIEL EDUARDO MACHADO DE LA ROSA
TUTOR
Dr. HUGO VILLAROEL ROVERE
GUAYAQUIL – ECUADOR
AÑO 2014
DEDICATORIA
A mis padres que con su ejemplo me inculcaron que el esfuerzo diario
siempre tiene su recompensa.
A Eugenia por ser mi fuerza y mi apoyo, a Bianca y Luciana que son el
insentivo de superación permanente, que me permite mejorar en todos
los aspectos de mi vida.
Al Dr. Eduardo Alcívar Andretta (+), a mis Tutores y de sobremanera Dr.
Hugo Villarroel Rovere, Dr. Carlos Jaramillo Becerra, Dr. Fabián Salinas
Aponte, quienes cada día me recuerdan que con la preparación constante
se logra el éxito.
AGRADECIMIENTO
¨ El Señor es mis pastor nada me faltará ......¨ por ser él quien ha guiado
mi vida .
A la mujer más bella: mi abuelita Teresa, a mis padres, hermanos, mi tío
Juan y su familia que siempre estuvieron para brindarme su apoyo sin
pedir nada a cambio, al igual que mis maestros que me permitieron soñar y
lograr mis ilusiones.
Al Hospital Alcívar por acogerme y prestar todas las facilidades para mi
formación, a su personal médico, paramédico y administrativo que aportó
valiosamente en mi formación como especialista.
RESUMEN
El presente estudio se realizó para determinar los resultados funcionales y
radiológicos en el tratamiento de fracturas de Pilón Tibial tratadas con Fijación
Interna mediante placa y métodos externos con el uso de Tutor Externo Hibrido en el
Hospital Alcivar de la ciudad de Guayaquil durante el período 2008 al 2012, se trata
de un estudio descriptivo, retrospectivo no experimental; donde se estudiaron 30
pacientes que fueron tratados con los métodos antes descritos obteniendo los
siguientes resultados: 30 pacientes: 73.3% hombres, 26.7% mujeres; se utilizo
fijación interna con el uso de placa en 43.3 % , y fijacion externa con tutor hibrido en
56.6 % . En cuanto a los resultados radiologicos se los valoró mediante la escala de
Burwell y Charnley, arrojando una reducción anátomica 77.7 %, regular 23.3 % con
el uso de tutor externo híbrido, con el uso de fijación interna : 61.5 % anátomico, 23
% regular. 15.3 % mala. La valoración anatomo - funcional se la realizo mediante la
escala de Olerud C, Molander, como resultado en lo que respecta a la fijación externa
se obtuvieron resultados: pobre 5.88%, regular 5.88%, bueno 58.8%, excelente 29.4% ;
con el uso de fijación interna pobre 15.38 %, regular 61.53 %, bueno 23.07%. Se
presentó complicaciones en el 23 %, con el uso de fijación interna: 3 pacientes con
infección superficial, 2 pacientes con pseudoartrosis y 1 paciente presento dehiscencia
de sutura. Con el uso de tutor externo no se presentaron caso de infección ni superficial,
ni profunda pero si de pseudoartrosis en 2 casos. En conclusión creemos que el mejor
método de reducción en fracturas complejas de pilon tibial es el uso de tutor externo
hibrido permite disminuir el riesgo de infección a este nivel anatómico, evitaría el
retiro de material de osteosíntesis y cambio a otro sistema de fijación.
PALABRAS CLAVES : fracturas, pilon tibial, fijador hibrido, placa
ABSTRACT
The present study was performed to determine the functional and radiological results in
the treatment of tibial Pilon fractures treated with internal fixation using plate and
external methods using Hybrid External Tutor Alcivar Hospital in Guayaquil during the
period 2008 to 2012, it is a descriptive, retrospective non-experimental study; 30
patients: where 30 patients were treated with the methods described above with the
following results were studied 73.3% male, 26.7% female; internal fixation was used
with the use of plate in 43.3%, and external fixation with hybrid tutor 56.6%. Regarding
the radiological results were those assessed by the scale of Burwell and Charnley,
yielding an anatomic 77.7% reduction, average 23.3% with the use of hybrid external
fixator, with the use of internal fixation: 61.5% anatomic .23%. 15.3% bad. The
anatomopathological assessment - functional is the performed by Olerud C, Molander,
resulting in regard to external fixation results were obtained: poor 5.88%, 5.88%
Regular, good 58.8% Excellent 29.4%; with the use of internal fixation poor 15.38%,
average 61.53% 23.07% good. Complications in 23% occurred with the use of internal
fixation: 3 patients with superficial infection, 2 patients with nonunion and 1 patient
presented suture dehiscence. With the use of external fixator were ignored or superficial
infection occurred, nor deep but if nonunion in 2 cases. In conclusion we believe that
the best method of reducing complex tibial pilon fractures is the use of hybrid external
fixator can reduce the risk of infection to the anatomical level, prevent the removal of
osteosynthesis material change to another system and fixing.
KEYWORDS : fractures, tibial pilon , hybrid fixator , plate
INDICE
CAPITULO I ……………………………………………………………………. 1
INTRODUCCION …………………………………………..………………….. 1
CAPITULO II …………………………………………………………………… 5
PLANTEAMIENTO DEL PROBLEMA …………………………………..……… 5
DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA ……………………………………..…… 5
PREGUNTAS DE INVESTIGACIÓN ………………………..…………………. 5
JUSTIFICACIÓN ………………………………………….……………………. 6
VIABILIDAD ……………………………………….……………………….….. 8
CAPITULO III ………………………………………………………..………..... 9
OBJETIVOS ………………………………………………..…………………… .9
CAPITULO IV ………………………..………………………………………... 10
HIPOTESIS ……………………………………………………..……………… 10
VARIABLES ………………………………………….……………………….. 10
CAPITULO V ..………………………………………………………………… 11
MARCO TEÓRICO ……………………………………………….…………... 11
TRATAMIENTO CONSERVADOR ……….………………………………… 14
TRATAMIENTO QUIRURGICO …….………………………………………. 15
CAPITULO VI …………………………………………………………….…... 21
MATERIALES Y MÉTODOS …………………………..…………………….. 21
MATERIALES ……………………………………………….………………... 21
LOCALIZACIÓN ………………….………………………………………….. 21
CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO ………….……………… 21
PERÍODO DE INVESTIGACIÓN ……………………….…………………... 21
RECURSOS …………………………………………………….……………... 21
UNIVERSO Y MUESTRA …………………………………………………… 22
MÉTODO ……………………………………………………………….…....... 22
TIPO DE INVESTIGACIÓN …………………………………………………….. 22
DISEÑO DE LA INVESTIGACIÓN ………………………………………… 22
PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN ……………………………………. 22
OPERACIONALIZACIÓN DE EQUIPOS E INSTRUMENTOS ……………… 22
OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES …………………………….……. 23
CRITERIOS DE INCLUSIÓN/EXCLUSIÓN …………….…………………….. 23
CRITERIOS DE INCLUSIÓN ……………………………………………….. 23
CRITERIOS DE EXCLUSIÓN ………………………………….…………….. 24
ANÁLISIS DE LA INFORMACIÓN …………………………………………… 24
ASPECTOS ÉTICOS Y LEGALES ………………………………………….…... 24
PRESUPUESTO …………………………….………………………................ 24
CAPITULO VII ……………………………………………………….............. 25
RESULTADOS ……………………………………………………………….. 25
CAPITULO VIII …………………………………………………………….... 37
DISCUSION …………………………………………………………………. .37
CAPITULO IX ………………………………………………………………... 39
CONCLUSION ……………………………………………………………….. 39
CAPITULO X ………………………………………………………………… 40
RECOMENDACIONES ……………………………………………………… 40
CAPITULO XI ………………………………………………………………. 41
BIBLIOGRAFIA ……………………………………………………………... 41
CAPITULO XII ……………………………………………………………… 44
ANEXOS ……………………………………………………………………… 44
ESCALA DE CLASIFICACION SEGÚN AO ……………………….………. 44
ESCALA DE BURWELL Y CHARNLEY …………………………………… 45
ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER ………………...…… 46
CAPITULO I
1.- INTRODUCCION
El termino ¨pilón¨ fue introducido por primera vez por Destot (8) en 1911 ,
describiendo la fractura de pilon tibial como ¨lesión producida por compresión axial
de la tibia acompañada de lesión de partes blandes circundantes¨. Destot comparó
esta fractura a una lesión por explosión del ástragalo impactando contra la tibia a modo
de martillo que golpea un clavo ( hammer o pestle). En 1950 Bonnin describió el
mismo tipo de fracturas y las llamo fracturas de Plafon tibial, porque afectaban al
extremo superior en la articulación del tobillo. (2)
Se podría definir Fracturas de pilón tibial aquellas que afectan a la porción
supramaleolar de la tibia y que habitualmente se extienden a la articulación distal de la
misma. (5)
Las fracturas intraarticulares del tercio distal de la tibia son traumatismos poco
frecuentes que mundialmente según Crutchfield EH. Representan alrededor del 1 %
de las fracturas de la extremidad inferior y entre el 5 al 10 % de las fracturas tibiales.
(1) (21) (29)
En el 75 % al 85 % de los casos presenta fractura de peroné asociada y el grado de
lesión del astrágalo es variable. (15).
Las causadas por traumatismos de gran energía, se asocian generalmente a una gran
conminución del tejido óseo en la cara articular de la tibia distal, y son producidas por
mecanismo de carga axial ; las fracturas de baja energía son causadas por
mecanismos rotacionales, cizallamiento o por dorsiflexión forzada, requiriendo en este
caso una menor energía. (5) (6)
Habitualmente se trata de pacientes que han sufrido accidentes de vehículos de motor o
precipitaciones (caída de altura 2-3 metros), estos son traumatismos de alta energía, que
presentan gran conminución de los fragmentos metafisiarias o articulares distales de la
tibia y una manifiesta lesión de partes blandas, las mismas que se presentan muy
edematizadas, comprometiendo los buenos resultados que la cirugía abierta. (16)(17)
En las distintas series de publicaciones citando autores a nivel del tiempo como Arlettz
Y en 1998, Sands 1998, Hernández – Hermoso JA 2001, los varones son los que más
frecuentemente se encuentran afectados, el rango de edad oscila entre los 35 a 45
años. (10) (11).
En la literatura internacional encontramos reportes en el aumento de de la incidencia
de esta patología por causa traumática y entre ellas citamos accidentes de tránsito en
pacientes jóvenes, así lo indica Fernández-Hernandez y cols. en el Hospital de León –
España 2008. Realizaron un estudio retrospectivo con 87 pacientes, 91 fracturas de
pilon tibial en cinco años, observando un 68.1 % de afectación al sexo masculino,
31.9% femenino. Citando como causa principal traumatismos por alta energía
(accidente de tránsito y caída de altura). En todos los casos el tratamiento fue
quirúrgico. (23)
Existen múltiples clasificaciones manejadas en la literatura, de las cuales las dos más
utilizadas son las de Rüedi - Allgöwer y la de la AO/OTA. (2)
Para el diagnóstico y clasificación de lesiones óseas son fundamentales buenas
proyecciones radiográficas; habitualmente es suficiente con una proyección antero-
posterior y una lateral. La tomografía axial computarizada (TAC) puede ser
enormemente útil en la planificación quirúrgica de las fracturas complejas. Martin et al
(7), ha demostrado que la TAC mejora la concordancia interobservador en relación a la
cantidad de superficie articular que se encuentra afectada, pero no la reproductibilidad
intraobservador para clasificarla. La RMN en pocas ocasiones es necesaria. (7)
Un problema añadido a la hora de decidir el tratamiento de las fracturas de pilón tibial
es el estado de las partes blandas. (22)
Debido a este problema, la dilatación de la cirugía hasta que el estado de las partes
blandas mejore o los protocolos en dos tiempos han sido otras de las opciones
terapéuticas más utilizadas. (18)(19)
El resultado del tratamiento de las fracturas de pilón tibial depende de la calidad de
reconstrucción de la articulación y del estado de los tejidos blandos de recubrimiento,
siendo esta la más importante de las complicaciones en este tipo de lesiones, por tal
motivo es de suponer que será un gran desafío para el cirujano ortopedista. (3)
Históricamente la pobre disponibilidad de implantes y los malos resultados obtenidos
con el tratamiento quirúrgico ,definieron a estas fracturas como inoperables, y se
abogo por el uso de medidas conservadoras o directamente artrodesis subastragalina
en fracturas conminutas de la tibia distal autores como Witt, Weber, Cox, Laxon, o
Muller defendían esta teoría, pero el fracaso era aun mayor produciendo acortamiento
de miembro, rigidez articular, dolor a la bipedestación, y deformidades angulares. (22).
En los años 50 y principios de los 60 la AO/OTA desarrolla los principios generales
para el tratamiento de esta patología que resultaron excelentes en el tratamiento de
fracturas de baja energía, no así en las de alta energía. (9)
Se recuperó entonces otro sistema de osteosíntesis, representado por la osteosíntesis
externa con o sin osteosíntesis interna limitada, implantada de forma percutánea.
Logrando disminución de las complicaciones asociada a la reducción abierta y
osteosíntesis interna por lo que se popularizó este método. (24) (25)
Actualmente se han diseñado implantes que permiten aplicar el principio de estabilidad
angular a la fijación que se obtenía con los implantes tradicionales; además dan la
posibilidad de fijación mínimamente invasiva con la consecuente preservación de la
vascularidad ósea. (4)
Los dos sistemas que se disponen en el hospital Alcivar comprenden tanto la fijación
interna mediante placas así como el sistema híbrido mediante fijación externa, la
literatura mundial ofrece pautas de tratamiento según la clasificación en el tipo de
fractura, condiciones de tejidos blandos, conminución ósea, así como lesiones
asociadas.
Así lo señala P. Bartolozzi, F. lavini, Milan. I. Gracia Rodriguez, J.M.Andrés
González Complejo Hospitalario y Universitario de Albacete. Donde en su estudio se
realiza un análisis comparativo entre el uso de estos métodos de tratamiento en la base
de datos como Cocharane Bone, lesiones Musculoesqueléticas, The Chochrane
Library 2011, Medline, seleccionan ensayos controlados aleatorios y cuasialeatrios
comparando el uso de placa y el uso de tutor externo hibrido.
Llegando a la conclusión que la fijación externa y la osteosíntesis a mínimo presenta la
ventaja de permitir una estabilización rápida de la fractura en aquel paciente
politraumatizado, permitiendo la posibilidad de ser un tratamiento definitivo si se
consigue una correcta reducción por ligamentotaxis. (11)
Se han aconsejado que la reducción abierta y osteosíntesis de las fracturas de pilón
tibial de baja energía proporciona buenos resultados, y su aplicación en el tratamiento
de las fracturas de alta energía encuentra limitaciones que se concretan en la grave
conminución articular, daño cartilaginoso, y lesión de partes blandas. Son estos factores
los que explican los pobres resultados publicados en la mayoría de las series y el
elevado índice de complicaciones. (26) (27) (28).
El propósito de este estudio es comparar los resultados obtenidos con los
tratamientos de fijación interna y de fijación externa mediante el uso de tutor externo
hibrido y determinar cuál es la evolución de las fracturas de pilón tibial, con la
aplicación de cada uno de estos métodos, analizar la reducción anatómica, y la
influencia del estado las partes blandas en los resultados finales, evaluar la relación
existente entre el tipo de fractura, los signos degenerativos radiográfico.
Al servicio de Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcívar acuden pacientes con
este tipo de patología con frecuencia moderadas las que son tratadas íntegramente en
esta casa de salud.
Los resultados del estudio permitirán realizar protocolos de tratamiento permitiendo
mejorar los resultados finales tanto clínico, radiológicos y funcionales para el paciente.
CAPITULO II
2.- PLANTEAMIENTO DEL PROLEMA
2.2 DETERMINACIÓN DEL PROBLEMA
Las fracturas de pilón tibial son fracturas complejas de difícil tratamiento, que deben ser
manejadas por un cirujano de gran experiencia y con tratamientos quirúrgicos cruentos
y de gran demanda.
Para definir el tratamiento se debe realizar una evaluación multidisciplinaria,
evaluación del tipo de mecanismo, así como la energía que produjo la fractura y el
compromiso de los tejidos blandos y clasificar la fractura.
De esta manera se decidirá entre una fijación interna, o el uso de tutor externo hibrido
que nos permita recuperar la anatomía de la articulación del tobillo, igualmente
determinar el tipo de tratamiento en caso de que se presente un gran compromiso de
tejidos blandos.
La interrogante a plantearse es la comparación de los resultados tanto funcionales,
clínico, radiológicos entre estos dos métodos de fijación, y decidir cuál es método más
adecuado para cada tipo de fractura.
2.2 PREGUNTAS EN INVESTIGACIÓN
• Cuál es la incidencia de fracturas de pilón tibial en el Hospital Alcivar en el
periodo comprendido entre 2008 – 2012?
• Cuál es el resultado radiológico, funcional y de reducción anatómica con el uso
de tutor externo híbrido.?
• Cuál es el resultado radiológico, funcional y de reducción anatómica con el uso
de fijador interno placa.?
• Existe ventajas del manejo quirúrgico abierto o mínimamente invasivo en el
tratamiento agudo de la fractura.?
• El compromiso de tejidos blandos tiene repercusión en el resultado final del
manejo quirúrgico en fracturas de pilón tibial.?
2.3 JUSTIFICACIÓN
Las fracturas de tobillo son las más comunes en la sala de urgencias siendo esta
patología una de las más importantes a nivel de interconsultas. Está asociada entre el
75 % al 85 % de las fracturas de tibia junto con el peroné. (Hanlon 2010). (15)
Las fracturas del pilón tibial presentan una incidencia mayor antes de los 50 años y
predominio en varones, invirtiéndose el género a partir de la quinta etapa de la vida.
En las distintas series publicadas los varones son los más afectadas oscilando la edad
media de los pacientes de los estudios entre 35 y 45 años. (9)(10).
Han sido muchas las hipótesis propuestas sobre el mecanismo de la fractura del pilón
tibial (11) (12) (13). Bohler (12) fue el primero en notar que la posición del pie en el
momento del impacto era determinante en la morfología de la fractura. Ruedi (13)
describió con detalle la interrelación entre las fuerzas de impacto en dirección axial y
la posición del pie en el momento del impacto.
Con relación a la etiología estas fracturas se producen por caídas desde alturas (2-3
metros), tras accidentes de tráfico (motocicleta) o como consecuencia de accidente
deportivos (esquí). Pueden asociarse a otras lesiones del aparato locomotor (fracturas de
pelvis, raquis o extremidad superior) o la lesiones de otros sistemas.
Entre el 5 % y el 10 % son bilaterales y aproximadamente de un 20 a un 25 % son
fracturas abiertas. (10)(12)
En la literatura mundial señala que el aumento en la tasa de accidentes de tránsito ha
implicado una mayor presencia de fracturas de pilón tibial como lo señala en un
estudio retrospectivo, Teeny y Wiss (14) evaluaron fracturas de plafón tras un
seguimiento de 2,5 años, 60 fracturas tratadas con fijación interna. El 60 % de las
fracturas fueron producidas por traumatismos de alta energía.
Las fracturas de pilón tibial afortunadamente son poco frecuentes en EEUU,
representan entre el 7% al 10 % de las fracturas de la tibia y el 1% de las fracturas de
la extremidad inferior. (9) (10) (11)
Alrededor del 2% son fracturas expuestas; un estudio epidemiológico de 1500 fracturas
de tobillo en adultos de 1998 a 2001 en Edimburgo reportó una incidencia anual de 122
fracturas por 100,000 con mayor incidencia en el género masculino. Se refiere que el
70 % son unilateral predominantemente del maléolo lateral y 7 % trimaleolares. (Barlett
2008; Court-Brown 1998).
De los estudios presentes en nuestro país podemos citar el estudio por Holguin N.
realizado en el Hospital Teodoro Maldonado Carbo.
Su estadística de incidencia en edad se mantiene entre 30 a 39 años afecta a un 71
% de sexo masculino, con predominio de fracturas tipo B, así mismo en un 98 % fueron
tratadas por métodos quirúrgicos con osteosíntesis con placa , presentando un 50 % de
infección , lo que se consideraría un fracaso del sistema utilizado
Las fracturas de tobillo ocupan un lugar importante como causa de incapacidad dentro
del sistema de seguridad social en nuestro país. Ya que estas lesiones producen a una
limitación funcional que conduce a incapacidad parcial o permanente en el caso de ser
obreros de área laboral físicamente demandante; además las limitaciones
correspondientes, lo anterior pone de manifiesto la elevada incidencia de estos
padecimientos y sus repercusiones en el aspecto económico y social.
La presente investigación nos permitirá escoger el mejor tratamiento quirúrgico para
obtener los mejores resultados tanto clínicos, radiológicos, anatómicos y funcionales.
El aporte de la presente investigación en el tratamiento de las fracturas del pilón tibial
es demostrar la aplicación que la fijación externa presenta menos complicaciones y
una mejor funcionalidad que el sistema de fijación interna; además Identificaremos la
población en riesgo, y mejoraremos los protocolos de atención en nuestra institución.
2.4 VIABILIDAD
El presente desarrollo de esta investigación se realizará con el apoyo de la institución
al permitir acceso a las historias clínicas de los casos a analizar en el departamento de
estadística , el espacio físico para realizar la valoración clínica y sobre todo al apoyo
de los pacientes con su consentimiento y su apoyo económico que nos permitirá
realizar los controles radiográficos necesarios para lograr un control completo de su
evolución.
El Hospital Alcivar cuenta con todo el arsenal tecnológico así como humano
permitiendo de esta manera la realización de este estudio.
CAPITULO III 3. OBJETIVOS 3.1 OBJETIVO GENERAL: Evaluar los resultados funcionales, radiológicos así como las complicaciones en el
tratamiento de las fracturas de pilón tibial tratados con tutor externo hibrido y
fijación interna, mediante observación directa en pacientes que acuden al servicio de
emergencia y consulta externa; para mejorar los protocolos de tratamiento en la
atención del usuario en el Hospital Alcívar.
3.2 OBJETIVOS ESPECIFICOS:
• Determinar la incidencia del fracturas de pilon tibial en el hospital Alcívar en
el periodo enero 2008 – julio 2012.
• Comparar los resultados funcionales, radiológicos y complicaciones de las
fracturas de pilón tibial tratados con fijación externa y fijación interna, así como
determinar signos degenerativos radiográficos.
• Determinar las ventajas en el tratamiento inicial de las fracturas previa
valoración de la condición de tejidos blandos y del tipo de fractura según la
clasificación utilizada.
• Evaluar los signos degenerativos radiográficos obtenidos.
CAPITULO IV
4. HIPOTESIS
4.1 HIPOTESIS
El uso de fijador hibrido en fracturas de gran conminucion favorece los resultados
funcionales y radiológicos con respecto al uso de placa de compresión en el tratamiento
de fracturas.
4.2 VARIABLES
4.2.1 DEPENDIENTE Fractura de pilón tibial.
Tratamiento con tutor externo híbrido.
Tratamiento con fijación interna mediante placa.
4.2.1 INDEPENDIENTES
• Edad
• Sexo
• Tipo de fractura
• Condición de los tejidos blandos
• Resultado funcional final de la extremidad
• Resultado radiológico final
• Complicaciones
CAPITULO V
5.- MARCO TEORICO
Las fracturas del tercio distal de la tibia con compromiso articular son lesiones de tipo
raras según P.Bartolozzi, en su estudio sobre Fracturas de pilon tibial, realizado en
Policlinico G.B.Rossi. Verona, la incidencia de fracturas de este tipo es de 7-10 % en
miembro inferior y de este tan solo el 1 % afectan a la zona articular de la tibia
considerándolo como fractura de pilon tibial, pero se han ido incrementado por la
presencia de accidentes de tránsito (45,5%),seguido por caída de altura (27.3%). (38)
Firat A. EEUU en su trabajo publicado 2013. de Fijación externa tipo Ilizarov en el
manejo de de fracturas de pilon tibial, analizó 34 pacientes con lesiones cerradas Tipo
C tratadas con fijación externa obtuvo resultados satisfactorios en cuanto a movilidad
de tobillo en un 62.5 %, y determino que se puede llegar a presentar signos de artrosis
en un 31.3 % al cabo de un seguimiento de 12 meses. (39).
De acuerdo Elinar Celim Garnica México-2006. en su trabajo Fracturas distales de
tibia tratadas Quirúrgicas analizó 148 fracturas de tibia distal en el Hospital Central
Cruz Roja en un periodo de 3 años y de estas solo 35 ingresaron al estudio utilizando
la clasificación de la AO , realizó tratamiento con reducción abierta más fijación
interna con placa concluyo que se presentaba un riesgo de infección superficial del
11.42 % , y un 2.85 % de aflojamiento de material. También el recomienda el uso de
fijación temporal externa en aquellas fracturas con gran compromiso de partes blandas.
Se ha realizado estudios comparativos entre estos dos sistemas como lo reporta Justin
E. Richards. 2013 JBJS en su publicación: Estudio comparativo entre fijación interna
versus fijación externa en fracturas de tibia distal. Comparó 18 pacientes tratados con
fijación externa y 27 paciente con fijación interna en un seguimiento de 12 meses,
concluyo que los índices de infección se presentaban por igual en ambos sistemas, y la
fijación externa que no compromete la zona articular de tobillo facilita la movilidad
precoz y una recuperación más temprana.
Gsrstner JB. Walteros E.F en su trabajo Resultados Funcionales en el Tratamiento
Quirúrgico de la Fracturas de Pilon Tibial ,en el Hospital Universitario del Valle – Cali.
entre el 2004 – 2007 , analizo el tratamiento en 28 pacientes, 68 % fracturas tipo C,
producto de mecanismo de alta energía, concluye que el tratamiento definitivo con el
uso de fijación externa y estabilización del peroné en forma temprana como tratamiento
definitivo en este tipo de lesiones.
En Ecuador existen trabajos del Dr.Holguin N. realizado en el Hospital Teodoro
Maldonado Carbo, en su estadística presenta fracturas clasificadas como tipo B según
Ruedi y Algower en un 71 % tratadas con fijación interna, reportando un 50 % de
infección.
Las fracturas de mayor complejidad a nivel de pilon Tibial son la fracturas clasificadas
por la AO como tipo C por definición son lesiones de difícil manejo, por lo que se se
ha realizado este estudio para determinar el tipo de tratamiento y determinar protocolos
que puedan ser utilizados para este tipo de fracturas.
Estas fracturas afectan de tibia distal, su mayoría causados por traumatismos de alta
energía ; lesiones de baja energía también pueden producirlas. Suponen una incidencia
aproximada del 1% en relación a las fracturas de la extremidad inferior y menos del
10% en relación a las fracturas de la tibia (1); su complejidad indica un verdadero reto
para los cirujanos, son técnicamente demandantes, siendo no solo lesiones óseas, con
extensa afectan a tejidos blandos circundantes.
En 1960 Rüedi y Allgöwer indicaron pautas de tratamiento en estas fracturas mediante
reducción abierta y la fijación precoz de donde nacen los principios básicos aun
mantenidos: a.- la reducción anatómica de la superficie articular b.- estabilización del
peroné c.- uso de injerto óseo en el defecto metafisario d.- placa de neutralización en
tibia e.- movilización temprana del tobillo. Ellos; publicaron resultados excelentes; sin
embargo, la mayoría de los pacientes tenían lesiones de relativamente baja energía. (1)
(2) (3)
El entusiasmo inicial que despertó el tratamiento quirúrgico fue decreciendo a la vista
de las devastadoras complicaciones que podía presentarse (hasta el 20% infección, 20%
pseudoartrosis, 50% artrosis, 6% amputaciones, 80% de complicaciones de la herida,
con solo un 25-30% de resultados excelentes o buenos. (3) (4) (5)
Al presentar tales resultados, se han introducido varias modificaciones de la técnica
original en un intento de disminuir el índice de complicaciones.
El sistema de clasificación de Rüedi y Allgöwer, el más usado hoy en día, incluye tres
tipos: El tipo I, una fractura articular no desplazada, el tipo II, es articular y desplazada;
y el tipo III fractura compleja, intraarticular y multifragmentaria. (6) (7)
Ovadia y Beals añadieron los tipos IV y V para incluir las fracturas que se extienden a
las regiones metafisaria y diafisaria con conminución más severa, lo cual es
característico de muchas lesiones de alta energía. La clasificación de la AO/OTA es
incluso más completo e incluye subdivisiones basadas en el grado de conminución. Este
sistema es muy útil en estudios de investigación pues permite una descripción más
exacta de la lesión. (8) (9)
En el diagnóstico como se indico buenas proyecciones radiográficas; anteroposterior,
lateral y anteroposterior verdadera (oblicua). La tomografía axial computarizada (TAC)
puede ser enormemente útil en la planificación quirúrgica de las fracturas complejas
como refiere Martin et al (7), demuestran que la TAC mejora la visión tridimensional
que el cirujano puede tener de la superficie articular afectada por la fractura.
Como con cualquier otra fractura, es esencial en la valoración preoperatoria entender
el mecanismo de la lesión porque determina la cantidad y tipo de energía transferida
al hueso y los tejidos blandos. La configuración de la fractura depende de la posición
del pie y del astrágalo en el momento del impacto. Así en carga axial pura, produce
una depresión central; en cambio una posición del tobillo en inversión o eversión
produce fractura por separación. (20)
Siendo el patrón y la extensión de la lesión del hueso, las superficies articulares, y
los tejidos blandos, la que determine las técnicas de fijación que se deben usar.
Las opciones varían desde el tratamiento no quirúrgico hasta la tradicional reducción
abierta y fijación interna descritas por Rüedi y Allgöwer. El tiempo que ha transcurrido
entre la lesión y su valoración, y el estado de los tejidos blandos será, como norma
marcado para permitir una reducción y fijación interna inmediatas.
Al estar presente un mecanismo de alta energía es lógico pensar que las fracturas de
pilón tibial están asociadas con una alta incidencia de complicaciones. El problema
postoperatorio temprano incluye desde la presencia necrosis de la piel, la infección
superficial y profunda, y la pérdida de fijación. Las complicaciones tardías incluyen el
retraso de consolidación y la pseudoartrosis de la unión metafiso-diafisaria, la
angulación en varo o valgo de la parte distal de la tibia, y la reducción no anatómica o la
pérdida postoperatoria de la reducción de la superficie articular.
La incidencia de los problemas postoperatorios de la piel y la herida se ha reducido
sustancialmente usando la técnica de la reducción indirecta con fijación externa y la
reconstrucción de la superficie articular con pequeñas placas o tornillos o ambos.
Para el tratamiento de fracturas de tipo metafisiarias o aquellas que tengan un patrón
fracturario simple y con le conminución así como compromiso de tejidos blandos leve
, la mejor opción es la reducción abierta y la osteosíntesis por medio del uso de placa.
No así cuando se presenta una gran conminución a nivel distal comprometiendo la
mortaja articular y el compromiso de los tejidos blandos es amplio por lo que
defendemos la reducción mínimamente invasiva con el uso del tutor externo híbrido.
Puede aparecer una artrosis postraumática como resultado del daño del cartílago
articular en el momento del traumatismo y también cuando no se ha conseguido o
mantenido una superficie articular congruente con el tratamiento. Rara vez está indicada
la artrodesis primaria del tobillo porque los resultados a largo plazo no son fáciles de
predecir. Aunque algunos pacientes pueden precisar una artrodesis del tobillo por
artrosis sintomática, otros funcionan bastante bien a pesar de los signos radiográficos de
artrosis postraumática.
Tratamiento conservador
La reducción cerrada e inmovilización con yeso no permiten la reducción adecuada de
los fragmentos articulares e imposibilitan la vigilancia del estado de la piel, la pérdida
de reducción es bastante frecuente con este método.
Por lo tanto el tratamiento ortopédico debe reservarse para fracturas no desplazadas y
para pacientes que tienen un mal pronóstico médico.
La distracción de la fractura usando una tracción esquelética calcánea puede lograr una
alineación satisfactoria si la parte central de la superficie articular no está impactada.
Esta técnica permite un acceso directo a las partes blandas, la elevación de la
extremidad y puede combinarse con la rehabilitación de la articulación. Para el manejo
de la fractura únicamente con tracción calcánea se necesita que el paciente permanezca
en cama hasta la consolidación ósea, normalmente un mínimo de 6 semanas28.
La tracción calcánea puede ser el tratamiento inicial en aquellas fracturas que requieren
una intervención quirúrgica, pero que debe posponerse debido al estado de las partes
blandas. En estos casos el efecto de ligamentotaxis de la tracción calcánea puede lograr
una reducción provisional manteniendo la longitud de la pierna hasta que la cirugía
pueda realizarse con seguridad.
Tratamiento quirúrgico
Se analizarán la reducción abierta y osteosíntesis (ORIF), la fijación externa y los
protocolos de tratamiento, teniendo en cuenta principios generales como las condiciones
de los tejidos blandos, el momento de la cirugía y la planificación de la reducción y
contención.
Reducción abierta y osteosíntesis La técnica de reducción abierta y osteosíntesis interna sigue los principios generales
recomendados por Rüedi:
1. Reconstrucción del peroné:
Por abordaje anteroexterna mediante incisión recta o ligeramente curvilínea, por detrás
de la cresta del peroné. Evitando lesionar el nervio safeno externo.
Reducción y fijación con placa 1/3 de caña; si existe gran conminucion utilizo placa
DCP.
Con lesión de tejidos blandas un clavo de Rush intramedular puede constituir una
opción útil, pero teniendo en cuenta que no controla la rotación.
Este primer paso reduce automáticamente el «fragmento clave» externo de la tibia o
tubérculo de Tilleaux-Chaput que sirve de guía a la reconstrucción posterior de la
superficie tibial y restaura la longitud de la columna externa del tobillo.
2. Reconstrucción de la superficie articular de la tibia:
Acceso a la tibia es anterointerno manteniendo una distancia entre este abordaje y el del
peroné de al menos 6-7 cm.
Los fragmentos articulares se reducen de lateral a medial y de posterior a anterior. La
fijación temporal se consigue utilizando agujas de Kirschner y es entonces cuando se
valora
radiológicamente la reducción.
3. Aporte de injerto óseo autólogo:
En todos los casos con impactación articular y defecto óseo metafisario en fracturas B2,
B3 y C2, C3; se recomienda el relleno con injerto óseo autólogo esponjoso o
corticoesponjoso o sustitutos óseos. Se puede colocar antes o después de la osteosíntesis
definitiva.
4. Osteosíntesis de la tibia: para la tibia el implante estándar es la placa en trébol que se
coloca en la cara interna o anterior distal de la tibia en función de sostén.
Una alternativa consiste en utilizar una o dos placas de tercio de tubo o LC-DCP 3,5.
Con frecuencia son necesarios tornillos independientes de la placa, canulados o no, para
una fijación del complejo articular tibial. El delicado manejo de las partes blandas es
fundamental si se opta por esta técnica quirúrgica, ya que se ha demostrado que ello
minimiza las complicaciones cutáneas como son las infecciones o los problemas de
cobertura.
El momento de la intervención también es un factor importante. Una intervención
realizada en presencia de un importante edema intradérmico o de lesiones con presencia
de ampollas
podría aumentar el riesgo de tensión de las heridas, y por consiguiente el desarrollo de
necrosis cutánea y posterior infección. Además, en ocasiones, aunque exista una
distancia de 7 cm entre los dos abordajes, la aparición de problemas cutáneos es
inevitable debido a la lesión inicial de las partes blandas. Por otra parte, puede haber
desaparecido el edema antes de la intervención, pero con la implantación de una placa
de sostén junto con el colgajo anterointerno puede aumentar la tensión de las heridas.
Como consecuencia de todo ello las fracturas simples con mínima afectación de partes
blandas pueden estabilizarse definitivamente en las primeras 6-8 horas. Para el resto de
fracturas cerradas se prefiere diferir esta intervención hasta que las partes blandas lo
permitan (7 a 10 días), debiéndose instaurar otro tratamiento (fijador externo, tracción
calcánea).
A pesar de lo expuesto el uso de una placa para sintetizar una fractura de pilón tibial no
debe ser totalmente condenada.
Algunos problemas y complicaciones de las partes blandas pueden evitarse utilizando
placas de sostén menos voluminosas o de bajo perfil (formas variadas: en trébol, tercio
de tubo, placas en T distales de radio, etc.), que pueden incluso implantarse, algunas de
ellas, con mínimas incisiones.
Tienen la desventaja de poseer una menor resistencia mecánica que se compensa
utilizando dos o tres placas de bajo perfil en los diferentes planos del espacio.
Fijación externa
Debido a los malos resultados obtenidos por la reducción abierta y la osteosíntesis
interna en las fracturas de pilón tibial de alta energía, numerosos autores rescataron los
principios descritos por Scheck (17), que preconizaba la utilización de la fijación
externa y la reconstrucción articular mediante fijación interna a mínima con pequeños
abordajes quirúrgicos.
El fijador externo tiene la función de la placa de sostén medial de la ORIF y se basa en
el principio de la ligamentotaxis (19)(20). La distracción producida por el fijador logra
que los fragmentos óseos que conservan inserciones capsuloligamentosas se reduzcan
automáticamente.
Posteriormente, los fragmentos articulares que continúan estando desplazados pueden
reducirse mediante manipulación abierta (incisiones < 2 cm) o percutánea. La
fractura de peroné suele fijarse primero mediante reducción abierta y osteosíntesis
interna (placa de tercio de tubo) para restaurar la longitud y el eje de la columna
lateral o se puede realizar un enclavado intramedular de forma percutánea. Algunos
autores no creen necesario sintetizar el peroné. Cuando el fijador externo se combina
con fijación interna mínima (agujas de Kirschner, tornillos convencionales o tornillos
canulados) se cumplen los principios descritos por Rüedi y Allgöwer (8), es decir,
restaurar la longitud, reconstrucción de la superficie articular, posibilidad de tratar los
defectos metafisarios mediante aporte de injerto autólogo y aporte de un sostén interno
representado por el fijador externo.
Se han utilizado fijadores externos que no bloquean el tobillo, otros que inmovilizan
rígidamente las articulaciones tibioastragalina y subastragalina y fijadores externos
articulados (19).
Los montajes pueden ser en cuadro con los clavos transfixiantes, montajes unilaterales
internos, fijadores en anillo y combinaciones híbridas, a menudo con una fijación
interna limitada de la superficie articular, con o sin fijación interna del peroné con
placas. Cuando se logra una reducción articular correcta el fijador externo puede ser el
método terapéutico definitivo.
En las fracturas con lesiones graves de tejidos blandos, o con conminución articular, los
fijadores monolaterales proporcionan estabilidad para facilitar la incorporación de
injerto óseo y la cicatrización de los tejidos blandos (colgajos en fracturas abiertas).
El inconveniente obvio de un fijador rígido que puentee la articulación tibioastragalina
es que no permite una movilidad precoz del tobillo.
Los fijadores externos articulados permiten una movilidad temprana, aunque ésta está
algo restringida y es anormal. La mala alineación del fijador puede permitir el
movimiento en el lugar de la fractura y el desplazamiento de los fragmentos de la
fractura, dando lugar a un aflojamiento del clavo y a una infección del trayecto de
inserción. El fijador articulado se aplica con clavos introducidos en el cuello medial del
astrágalo, paralelos a la cúpula astragalina y en la tuberosidad del calcáneo, de manera
que la bisagra del fijador esté aproximadamente alineada en el plano horizontal con el
eje del tobillo. Dado que no se trata del eje verdadero del tobillo, el movimiento no es
normal, por lo que autores como Marsh et al, han apuntado la necesidad de modificar el
diseño. Los fijadores externos híbridos consisten en alambres tensionados que se
colocan en el fragmento epifisario tibial conectados con semiclavos en la diáfisis.
Ello deja libres las articulaciones subastragalina y tibioastragalina para una movilidad
precoz. Sin embargo, los alambres finos pueden no estabilizar suficientemente una
fractura con conminución articular. Estas técnicas de fijación externa han logrado
reducirel alto porcentaje de complicaciones graves aparecidas en el tratamiento
mediante ORIF de las fracturas de pilón tibial de alta energía y los resultados obtenidos
son comparables estudios en que se usan técnicas de fijación interna (14)(19)(20)
Sin embargo, los métodos de fijación externa no están exentos de complicaciones. La
infección del tracto de los clavos es una de las complicaciones más frecuentes (21).
Además, en fracturas con importante conminución metafisaria y diafisaria se ha
observado un elevado período de consolidación y una alta incidencia de consolidaciones
en mala posición y pseudoartrosis cuando se ha comparado con las técnicas de fijación
interna. Otra de las complicaciones posibles es la dificultad en reducir anatómicamente
los fragmentos articulares, lo que supone la existencia de incongruencia articular que ha
sido relacionada con la aparición de artrosis postraumática.
De tal manera con el seguimiento clínico y radiológico de los múltiples casos de
fracturas de pilon tibial, podemos indicar los beneficios en un tratamiento precoz de
este tipo de fractura tomando como referencia 6 horas post trauma para evitar un
compromiso de tejidos blandos que favorezcan infección y compliquen el acto
quirúrgico.
La fijación interna en fracturas de tipo extrarticulares están teniendo su apogeo, ya
que al no tener compromiso articular su reducción puede ser más fácil en el momento
de la reducción permitiendo cierto grado de incongruencia entre los fragmentos
articulares.
Creemos que al encontrarnos con fracturas complejas de pilon tibial, la opción de
realizar un tratamiento mínimamente invasivo y que permita mantener la congruencia
articular de la mortaja articular, la elección de una fijación con un tutor externo hibrido
es la primera elección, además es un sistema que puede ser utilizado también de manera
temporal que permita enfriar el cuadro a nivel de tejidos blandos que se encuentran
muy comprometidos en este tipo de lesiones.
Partimos del hecho que las lesiones de pilon tibial son de difícil manejo aun para
cirujanos de gran experiencia, la condición de los tejidos blando circundantes, el tipo
de fractura son parámetros importantes a la hora de determinar el terapéutica a seguir.
La utilización de la fijación interna en fracturas de tipo metafisiarias del tipo A - B
según la clasificación de la AO se consideraría una opción para el tratamiento de este
tipo de fracturas, apoyado en la literatura estadísticamente las complicaciones son
menores.
En aquellas fracturas de mayor complejidad tipo C de la AO los autores se inclinan por
el uso de Tutor Externo tipo Ilizarov o en nuestro caso Hibrido, nos permite no
comprometer la articulación del tobillo, lo que evita un problema sobre añadido, el
riesgo de infección a nivel de los clavos transfictivos es bajo.
La elección del método para el tratamiento de fracturas complejas es sin duda el uso de
fijación externa, estadísticamente la utilización de placas con este tipo de lesión
presenta alto riesgo de infección y por consiguiente el fracaso del sistema.
En ambos métodos el riego de pseudoartoris está presente, en la literatura esta
complicación va a la par en ambos sitemas por lo que los autores sugieren la
utilización de injerto oseo posterior según los controles radiográficos posteriores.
CAPITULO VI
6. MATERIALES Y METODOS
6.1 MATERIALES
6.1.1 LUGAR DE INVESTIGACIÓN : El presente estudio fue realizado en el Hospital
Alcivar de la ciudad de Guayaquil – Ecuador, centro especializado en Ortopedia y
Traumatológico.
6.1.2 CARACTERIZACIÓN DE LA ZONA DE TRABAJO.- El Hospital Alcívar
localizado al sur de la ciudad de Guayaquil en la provincia del Guayas, actualmente su
capacidad de atención rodea los 300 usuarios por día distribuidos en sus diferentes
departamentos, cuenta con una área de hospitalización en las que alberga 110 camas.
6.1.3 PERÍODO DE INVESTIGACIÓN: Se realizó en un período de 5 años desde
Enero de 2008 a Diciembre del 2012.
6.1.4 RECURSOS EMPLEADOS:
6.1.4.1 RECURSOS HUMANOS: Se necesito la colaboración de los médicos
especialistas en Traumatología y Ortopedia del Hospital Alcivar, médicos residentes
de postgrado, instrumentistas, enfermeras y auxiliares de quirófano, así como de
tecnólogos de radiología.
6.1.4.2 RECURSO FÍSICOS: Será necesaria la utilización de las instituciones del
Hospital tanto quirófanos así como de hospitalización, equipo de rayos x, intensificador
de imágenes, materiales de ostesintesis.
6. 1.5 UNIVERSO Y MUESTRA.
6.1.5.1 UNIVERSO.
El universo está conformado por todos los pacientes que acudieron con diagnostico
clínico y radiológico de FRACTURA DE PILON TIBIAL durante el periodo enero
2008 julio 2012 en el Hospital Alcivar de la ciudad de Guayaquil.
6.1.5.2 MUESTRA.
La muestra integrada por este estudio son 100 pacientes obtenidos mediante el
método estadístico estándar [ M = P / E2(P-1)+1] . Pero hemos visto la necesidad
de incluir 30 pacientes con el diagnostico especifico de fracturas de pilón tibial
que cumplieron los criterios de inclusión.
6.2 MÉTODO
6.2.1 TIPO DE INVESTIGACIÓN.
Se ha realizado un estudio descriptivo, retrospectivo, correlacional analítico
6.2.2 DISEÑO DE INVESTIGACIÓN
No experimental.
6.2.3 PROCEDIMIENTO DE INVESTIGACIÓN.
6.2.3.1 OPERACIONALIZACION DE EQUIPOS E INSTRUMENTO S
Dentro de los instrumentos a utilizar podemos citar las historias clínicas de los
pacientes y encuestas. Las historias clínicas fueron realizadas por los médicos
residentes en el momento de atención al paciente, contienen datos de filiación,
clínicos, diagnósticos, record operatorio, consultas ambulatorias subsecuentes.
Las encuestas se realizaron a los pacientes dentro del postquirúrgico mediato y en
controles subsecuentes ambulatorios.
La información fue recogida en forma directa e indirecta a través de los datos
consignados en las fichas clínicas.
6.2.3.2 OPERACIONALIZACIÓN DE VARIABLES
6.2.4 CRITERIOS DE INCLUSIÓN Y EXCLUSION
6.2.4.1 CRITERIOS DE INCLUSIÓN:
• Pacientes con diagnostico clínico radiológico de Fracturas de pilon tibial y
que se clasificaron mediante el sistema AO/ASIF
• Pacientes con diagnostico de fractura de pilon tibial tratadas con tutor externo
hibrido.
• Pacientes con diagnostico de fractura de pilon tibial tratadas con fijación interna
mediante placa.
VARIABLES INDICADORES
TECNICAS DE RECOLECCION DE
DATOS
VARIABLE
DEPENDIENTE
Consolidación
Tipo de fractura
Formación de Callo
óseo y ausencia de
Dolor
Historia clínica
Resultados radiología
VARIABLE
DEPENDIENTE
Tratamiento con
Tutor externo
hibrido
Tratamiento con
Placa
Funcionalidad
Funcionalidad
Score Burwell y Charnley.
Score Burwell y Charnley.
Tipo de fractura.
Edad
Sexo
Imagen del hueso
(Clasificación AO)
Historias clínicas.
Resultados radiología.
• Pacientes con historial clínico y exámenes radiológicos completos que
acudieron a controles subsecuentes durante 12 meses.
6.2.4.2 CRITERIOS DE EXCLUSIÓN:
• Pacientes con inmadurez esquelética.
• Pacientes con fractura patológicos
• Pacientes tratados de una manera conservadora.
6.2.5 ANALISIS DE LA INFORMACION
Se realiza este estudio utilizando la información descrita en las historias clínicas de los
pacientes atendidos en el período del estudio, las misma será tabulada en cuadros,
gráficos, para cada una de las variables en estudio, para su análisis e interpretación se
utilizarán indicadores con odd. Rr, procesados en programas de hojas de cálculo y de
donde sus resultados presentados en un procesador de texto conocido como Word.
La valoración clínica radiológica se realizará mediante la escala de Burwell y
Charnley, Olerud C. Molander .
6.2.6 ASPECTOS ÉTICOS LEGALES
El presente es un estudio no experimental, que se realizará en el Hospital Alcívar de la
ciudad de Guayaquil- Ecuador, para lo cual cuenta con la aprobación respectiva del
Comité de Bioética de dicha institución cumpliendo con todos los requisitos legales
interpuestos por la misma.
6.2.7. PRESUPUESTO
Los gastos que se produjeran durante la ejecución del estudio serán solventados por el
autor en lo que respecta a la parte investigativa.
La institución y el paciente cubrirán gastos de control y tratamiento.
CAPITULO VII
7.- RESULTADOS.
Durante el tiempo de investigación comprendido entre el 1 de enero del 2008 al 31 de
diciembre del 2012 , se registraron en el Departamento de Ortopedia y Traumatología
del Hospital Alcivar de la ciudad de Guayaquil 95 pacientes con diagnostico de
fracturas de pilón tibial siendo analizados 30 casos, los cuales cumplieron con los
criterios de inclusión y exclusión, correspondiendo al 31. 57 %, de ellos 22 pacientes
que representa el 73.3 % fueron hombres, y 8 pacientes que representa el 26.7 %
fueron mujeres. En lo que respecta al método de tratamiento quirúrgico se utilizó
fijación interna en 13 pacientes (43.3 % ) y fijación externa 17 pacientes ( 56.6 % ).
Se presento complicaciones con el uso de fijación interna mediante Placa en 6
pacientes (20 %) , 3 pacientes con infección superficial, 2 pacientes con pseudoartrosis
y 1 paciente dehiscencia de sutura. Con el uso de Tutor Externo Híbrido no se
presentaron casos de infección pero si de pseudoartrosis en 2 casos (6.6%).
No se presento complicaciones intraopertatorias de importancia en ninguno de los
casos.
DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIO N DE LA AO
Cuadro 1. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 1. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital A
Se puede notar que según la clasificación de la AO las fracturas de mayor frecuencia son las fracturas tipo C 3 11 pacientes ( 36.6 % ) este tipo de lesiones conlleva una gran complejidad por el comportamiento de la fractura así como el compblandos, C 2 10 pacientes ( 33.3 % ) C 1 6 pacientes ( 20 % ) A 2 2 pacientes ( 6.6 % ) B 3 1 paciente ( 3.3 % ).
C337%
DISTRIBUCION SEGUN EL TIPO DE FRACTURAS SEGUN AO.
TIPO
A2
B3
C1
C2
C3
DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIO N DE LA
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Se puede notar que según la clasificación de la AO las fracturas de mayor frecuencia son las fracturas tipo C 3 11 pacientes ( 36.6 % ) este tipo de lesiones conlleva una gran complejidad por el comportamiento de la fractura así como el compromiso de los tejido blandos, C 2 10 pacientes ( 33.3 % ) C 1 6 pacientes ( 20 % ) A 2 2 pacientes ( 6.6 % ) B 3 1 paciente ( 3.3 % ).
A26.6%
B33,3%
C120%
C233%
DISTRIBUCION SEGUN EL TIPO DE FRACTURAS SEGUN AO.
PACIENTES
2
1
6
10
11
DISTRIBUCION SEGÚN TIPO DE FRACTURA CLASIFICACIO N DE LA
Se puede notar que según la clasificación de la AO las fracturas de mayor frecuencia son las fracturas tipo C 3 11 pacientes ( 36.6 % ) este tipo de lesiones conlleva una gran
romiso de los tejido blandos, C 2 10 pacientes ( 33.3 % ) C 1 6 pacientes ( 20 % ) A 2 2 pacientes ( 6.6
DISTRIBUCION SEGUN EL TIPO DE FRACTURAS SEGUN AO.
%
6.6%
3.3%
20%
33.3%
36.6%
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER
FIJACION EXTERNA TUTOR HIBRIDO.
ESCALA Pobre Regular Bueno Excelente Cuadro 2. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 2. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre y regular en un 5.88% respectivamente, resultados buenos en un58.8%, excelente en un 29.40%.con el sistema de fijación externa híbrida.
29,40%
FIJACION CON TUTOR HIBRIDO
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C,
FIJACION EXTERNA TUTOR HIBRIDO.
PACIENTES 1 5,88%1 5,88%10 58,8%5 29,4%
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre y regular en un 5.88% respectivamente, resultados buenos en un58.8%, excelente en un 29.40%.con el sistema
5,88%5,88%
58,80%
FIJACION CON TUTOR HIBRIDO
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C,
% 5,88% 5,88% 58,8% 29,4%
Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre y regular en un 5.88% respectivamente, resultados buenos en un58.8%, excelente en un 29.40%.con el sistema
Pobre
Regular
Bueno
Excelente
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER
FIJACION INTERNA CON PLACA.
ESCALA Pobre Regular Bueno Excelente Cuadro 3. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 3. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuent e: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre 15.61 % , regular 61.53% respectivamente, resultados buenos en un 23.07%, no se conto con resultados excelentes excelente con el sistema de fijación interna híbrida
23,07%
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C,
FIJACION INTERNA CON PLACA.
PACIENTES 2 15,38%8 61,53%3 23,07%0
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. e Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre 15.61 % , regular 61.53% ente, resultados buenos en un 23.07%, no se conto con resultados
excelentes excelente con el sistema de fijación interna híbrida
15,38%
61,53%
23,07%
FIJACION INTERNA.
DISTRIBUCION SEGÚN ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C,
% 15,38% 61,53% 23,07%
0
Mediante el análisis del cuadro se obtiene resultados pobre 15.61 % , regular 61.53% ente, resultados buenos en un 23.07%, no se conto con resultados
Pobre
Regular
Bueno
DISTRIBUCION COMPARATIVA SEGÚN ESCALA FUNCIONAL D E OLERUD C, MOLANDER. ENTRE FIJACION INTERNA CON PLCA Y FIJACION EXTERN A HIBRIDA.
Cuadro 4. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar
La valoración y comparación entre los dos sistemas quirúrgicos utilizado mediante la escala de Olerud C. Molander nos permitexterna hibrida presenta mejores resultados, sobre todo por tener rangos de funcionalidad mayores y de movilidad en controles del paciente posteriores.
Pobre Regular
5,88% 5,88%
DISTRIBUCION COMPARATIVA SEGÚN ESCALA FUNCIONAL D E OLERUD C, MOLANDER. ENTRE FIJACION INTERNA CON PLCA Y
A HIBRIDA.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar
La valoración y comparación entre los dos sistemas quirúrgicos utilizado mediante la escala de Olerud C. Molander nos permite indicar que el tratamiento con fijación externa hibrida presenta mejores resultados, sobre todo por tener rangos de funcionalidad mayores y de movilidad en controles del paciente posteriores.
Regular Bueno Excelente
5,88%
58,80%
29,40%
DISTRIBUCION COMPARATIVA SEGÚN ESCALA FUNCIONAL D E OLERUD C, MOLANDER. ENTRE FIJACION INTERNA CON PLCA Y
La valoración y comparación entre los dos sistemas quirúrgicos utilizado mediante la e indicar que el tratamiento con fijación
externa hibrida presenta mejores resultados, sobre todo por tener rangos de funcionalidad mayores y de movilidad en controles del paciente posteriores.
Interno
Externo
DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW
FIJACION EXTERNA HIBRIDO
Anatómica Regular Mala Cuadro 5. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 5. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuent : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijador externo en 77.70 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en un 23.30 % se obtiene con el uso de fijador externo
23,30%
FIJACION EXTERNA HIBRIDO
DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW ELL Y CHARNLEY
FIJACION EXTERNA PACIENTES
13 77,7%4 23,3%0
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
achado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijador externo en 77.70 %, según los
la escala un resultado regular en un 23.30 % se obtiene con el uso de
77,70%
FIJACION EXTERNA HIBRIDO
CHARNLEY
%
77,7% 23,3%
Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijador externo en 77.70 %, según los
la escala un resultado regular en un 23.30 % se obtiene con el uso de
Anatomica
Regular
Mala
DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW
FIJACION INTERNA Anatómica Regular Mala Cuadro 6. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 6. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Los resultados funcionales con la escuna reducción anatómica con el uso de fijación interna en 8 pcte. representado 61.50 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en 3 pte. representando un 23 % y resultados malos en u
23%
15,38%
DISTRIBUCION SEGÚN CLASIFICACION DE BURW ELL Y CHARNLEY
PACIENTES 8 61,5 %3 2 15,38 %
por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Los resultados funcionales con la escala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijación interna en 8 pcte. representado 61.50 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en 3 pte. representando un 23 % y resultados malos en un 15.38%.
61,50%
15,38%
FIJACION INTERNA.
ELL Y CHARNLEY
% 61,5 % 23 % 15,38 %
ala de Burwell y Charnley muestra que se logra una reducción anatómica con el uso de fijación interna en 8 pcte. representado 61.50 %, según los parámetros de la escala un resultado regular en 3 pte. representando un
Anatomica
Regular
Mala
CUADRO COMPARATIVO ENTRE FIJACION INTERNA Y FIJACIO N EXTERNA HIBRIDA SEGÚN LA CLASIFICACION DE BURWELL Y CHARNLEY
Cuadro 7. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Se puede lograr reducción anatómica con los dos sistemas en un alto porcentaje comparando ambos sistemas pero debemos relacionar con la tasa de complicaciones que se presenta en cada uno de los sistemas aplicados.
Anatomica Regular
77,70%
23,30%
61,50%
CUADRO COMPARATIVO ENTRE FIJACION INTERNA Y FIJACIO N EXTERNA HIBRIDA SEGÚN LA CLASIFICACION DE BURWELL Y
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
ede lograr reducción anatómica con los dos sistemas en un alto porcentaje comparando ambos sistemas pero debemos relacionar con la tasa de complicaciones que se presenta en cada uno de los sistemas aplicados.
Regular Mala
23,30%
0%
23%
15,38%
CUADRO COMPARATIVO ENTRE FIJACION INTERNA Y FIJACIO N EXTERNA HIBRIDA SEGÚN LA CLASIFICACION DE BURWELL Y
ede lograr reducción anatómica con los dos sistemas en un alto porcentaje comparando ambos sistemas pero debemos relacionar con la tasa de complicaciones
EXTERNA
INTERNA
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
COMPLICACIONES
Infección Superficial Pseudoartrosis Dehiscencia de Sutura TOTAL Cuadro 8. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 8. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
La infección sigue siendo una complicación en el uso de fijación interna presentándose 6 pacientes. Infección superficial 3 pacientes (10 %), 2 pacientes pseudoartrosis (6.6 %), 1 paciente dehiscencia de sutura (3.3%), en la fijación externa con tutor hibirdo 2 paciente con pseudoartrosis (6.6%).
Infección Superficial
10%
0%
COMPLICACIONES POSTOPERATORIAS
FIJACION INTERNA
% TUTOR HIBRIDO
3 10% 0 2 6,6% 2 1 3,3% 0 6 20 % 2
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. nto de Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
La infección sigue siendo una complicación en el uso de fijación interna presentándose tes. Infección superficial 3 pacientes (10 %), 2 pacientes pseudoartrosis (6.6
%), 1 paciente dehiscencia de sutura (3.3%), en la fijación externa con tutor hibirdo 2 paciente con pseudoartrosis (6.6%).
Pseudoartrosis Dehiscencia de Sutura
6,60%
3,30%
6,60%
0
HIBRIDO %
0 6,6%
0 6.6 %
La infección sigue siendo una complicación en el uso de fijación interna presentándose tes. Infección superficial 3 pacientes (10 %), 2 pacientes pseudoartrosis (6.6
%), 1 paciente dehiscencia de sutura (3.3%), en la fijación externa con tutor hibirdo 2
Fijación Interna
Tutor Hibrido
DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN SEGÚN EDAD.
EDAD
menor de 20 años
21-30 años
31- 40 años
41-50 años.
51-60 años.
61-70 años. Cuadro 9. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hos
Cuadro 9. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
La edad media de los paciente era de 40 .5 años, mínimo 20 años y máximo 59 años. La población más afecta es la población activa, y en términos generales una población joven que está expuesta a los agentes causales.
33%
12%
Distribución Según la Edad
DISTRIBUCION DE LA POBLACIÓN SEGÚN EDAD.
PACIENTES
1
13
10
4
2
0
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
a edad media de los paciente era de 40 .5 años, mínimo 20 años y máximo 59 años. La población activa, y en términos generales una población joven que
está expuesta a los agentes causales.
3%
44%
7%
Distribución Según la Edad
%
3%
44%
33%
13%
7%
0%
a edad media de los paciente era de 40 .5 años, mínimo 20 años y máximo 59 años. La población activa, y en términos generales una población joven que
menos de 20 años
21-30 añ0s
31-40 años
41 - 50 años
51 - 60 años
61 - 70 años
DISTRIBUCION SEGÚN SEXO.
SEXO
Masculino
Femenino
Cuadro 10. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 10. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Se evidencia que el compromiso sobre el sexo masculino es el más acentuado con un 73.3 % representado por 22 pacientes, lo que coincide con la literatura mundial justificado por la actividad laboral así como una mayor exposición a los agentes causantes.
26.70%
DISTRIBUCION SEGUN EL SEXO.
DISTRIBUCION SEGÚN SEXO.
PACIENTES %
22
8
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. Fuente : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
cia que el compromiso sobre el sexo masculino es el más acentuado con un 73.3 % representado por 22 pacientes, lo que coincide con la literatura mundial justificado por la actividad laboral así como una mayor exposición a los agentes
73,30%
DISTRIBUCION SEGUN EL SEXO.
%
73,30 %
26.70 %
cia que el compromiso sobre el sexo masculino es el más acentuado con un 73.3 % representado por 22 pacientes, lo que coincide con la literatura mundial justificado por la actividad laboral así como una mayor exposición a los agentes
Masculino
Femenino
DISTRIBUCION SEGÚN EL MECANISMO
Cuadro 11. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Cuadro 11. Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa.Fuente: Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
De acuerdo al mecanismo primeras en orden. Accidente de tránsito 12 pacientes ( 40 % ) , Caída de altura 9 pacientes ( 30 % ) , Trauma directo 5 pacientes ( 16.6 % ), trauma por inversión 4 pacientes ( 13.3 % ).
Trauma Directo.16.6%
Trauma por Inversión
13.3%
DISTRIBUCION POR MECANISMOS DE
MECANISMOS
Accidentes de tránsito.
Caída de Altura.
Trauma Directo.
Trauma por Inversión
STRIBUCION SEGÚN EL MECANISMO DE LESION.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
Elaborado por Dr. Gabriel Machado De La Rosa. : Departamento de Estadistica del Hospital Alcivar.
De acuerdo al mecanismo de lesión las lesiones producidas por alta energía son las primeras en orden. Accidente de tránsito 12 pacientes ( 40 % ) , Caída de altura 9 pacientes ( 30 % ) , Trauma directo 5 pacientes ( 16.6 % ), trauma por inversión 4
Accidentes de Tránsito
40%
Caida de Altura30%
Trauma por Inversión
DISTRIBUCION POR MECANISMOS DE
LESION.
PACIENTES
12
9
5
4
de lesión las lesiones producidas por alta energía son las primeras en orden. Accidente de tránsito 12 pacientes ( 40 % ) , Caída de altura 9 pacientes ( 30 % ) , Trauma directo 5 pacientes ( 16.6 % ), trauma por inversión 4
DISTRIBUCION POR MECANISMOS DE
%
40%
30%
16.6%
13.3%
CAPITULO VII
8.- DISCUSION.
Las fracturas intrarticulares en el tercio distal de la tibia son traumatismos poco
frecuentes que representan alrededor del 1 % de las fracturas de la extremidad
pélvica, y entre el 5 y el 10 % de las fracturas tibiales. (1) (21) (29)
La incidencia según la literatura mundial se presenta en el sexo masculino, en edad
productiva con un rango de edad de 35 a 45 años , corroborado por los estudios de
Arlettz, Sands , y Hernández – Hermoso JA 2001. (10) (11)
Son producidas por mecanismos compresivos por traumatismos de alta energía, y este
mecanismo es más común que el rotacional de baja energía. (11) (30)
Hemos decidido utilizar la clasificación de la AO por ser muy completa ya que
asocia una gran complejidad y una importante variabilidad interobservador , en parte
debido a que estas fracturas ocurren a lo largo de un enorme espectro de severidad.
(7)
La reducción cerrada e inmovilización con escayola de yeso, Watson – Jones (1943)
establecieron que si se inmoviliza el tiempo suficiente todas las fracturas de tibia éstas
consolidan. Pero definitivamente no permite la reducción adecuada de fragmentos
intrarticulares , del mismo modo no permiten una vigilancia de los tejidos blandos,
además la perdida de la reducción es bastante frecuente con este método por lo que no
consideramos un posibilidad para el tratamiento de fracturas de pilon tibial. (31)
La reducción abierta y fijación interna busca seguir principios generales para lograr
una reducción de dichas fracturas, reconstrucción del peroné, reconstrucción de la
superficie articular, aporte de injerto óseo autólogo, osteosíntesis de la tibia. (13)
El delicado manejo de las partes blandas es fundamental si se opta por esta técnica
quirúrgica, ya que se han demostrado que ello minimiza las complicaciones cutáneas
como son las infecciones o los problemas de cobertura. (32)
En un estudio retrospectivo Teenny y Wiss evaluaron tras un seguimiento de 2.5 años
, 60 fracturas de plafón tibial tratadas con fijación interna . El 60 % se produjo por
mecanismo de alta energía, los resultados fueron insatisfactorios en el 50 % de los
casos. La tasa de infección superficial y profunda fue del 37 %. (33)
Los autores concluyeron que cuando es imposible predecir si puede lograrse o no la
reducción anatómica sin que se produzca complicaciones de partes blandas, deben
considerarse otros tipos de tratamientos. (33)
Tornetta y colls , expandieron este concepto utilizaron tornillos interfragmentarios,
mas fijación interna, permitiendo reanudar precozmente la articulación del tobillo.
estabilizaron como primer paso estabilizaron la tibia y luego introdujeron tornillos
con abordajes mínimos . Concluyeron que este método arrojaba una tasa baja de
complicaciones y que lograba, además la movilidad precoz de la articulación. (34).
Bone utilizando un fijador externo transarticular disminuyeron las complicaciones
infecciosas salvo las complicaciones menores sépticas a nivel de trayecto de los pines,
el porcentaje de infección profunda fue de 0 %. Por eso estos autores recomendaron
este protocolo para todas la fracturas conminutas de pilon tibial. (32)
Existen trabajos que afirman que aun con este método no se logro eliminar las
complicaciones. Anglen en EEUU informo sobre 61 fracturas tratadas por un mismo
cirujano, tuvieron una menor puntuación en la mejoría clínica y un mayor número de
pseudoartrosis. (35)
Hutson y Zych informaron sobre las tasas de infección asociada a los fijadores
externos de alambre tensado. Estos autores documentaron una tasa del 7 % de
infecciones en el sitio del calvo, un solo caso de artritis infecciosa y un caso de
infección profunda. Al realizar un metaanálisis de los datos publicados sobre el uso de
fijadores externos de alambre tensado para tratamiento de fracturas de pilon, estos
autores hallaron una tasa de infección de 21 % a nivel del clavo. Por último Vives y
cols. Documentaron riesgos asociados a la colocación de los pines , citaron hasta un
55% de perforación de al menos un tendón y entre el 8-10% de lesiones de estructuras
vasculonerviosas. (36) (37).
CAPITULO IX
9.- CONCLUSIONES.
Las fracturas de pilon tibial suponen un reto para el traumatólogo tanto por la
dificultad que entraña su tratamiento, así como la presencia de un sin número de
complicaciones y obviamente secuelas que de ella pueden derivar.
La aplicación de fijación interna, sobre todo en aquellas fracturas complejas de pilón
tibial, con gran compromiso de tejido blandos, de por sí por su condición son un factor
importante a la hora de definir el tipo de tratamiento; y en muchas ocasiones es
inminente diferir el tratamiento hasta la resolución de su cuadro nos hace pensar dos
veces en la utilización de reducción abierta y fijación interna.
La evidencia disponible nos indica que en aquellas fracturas causadas por
mecanismos de alta energía el porcentaje de complicaciones se presenta entre un 10
% a un 50 %, complicaciones agudas como las infecciones superficiales y profundas,
perdida de la fijación , pseudoartrosis.
Recomendamos el uso de fijación interna en aquellas fracturas de menor complejidad
tipo A , B de la AO, apoyados en los resultados de Heim y Naser publicaron un 90 %
de excelentes resultados utilizando este método y determinaron que la calidad de
reducción así como el tiempo de inmovilización son factores que influyen en el
resultado final.
En aquellas fracturas de alta complejidad tipo C de la AO concluimos que el uso de
fijación externa híbrida disminuía significativamente la presencia de complicaciones
precoces. Aplicamos el concepto de ligamentotaxis, se supera el problema de rigidez
articular de tobillo ya que se lograba una inmediata funcionalidad del mismo y
obtenemos mejores resultados funcionales .
CAPITULO X
10.- RECOMENDACIONES.
Recomendamos no ser tan estrictos en la aplicación de las indicaciones de tratamiento
en lo que respecta a las fracturas de pilón tibial, los métodos quirúrgicos antes
mencionados forman parte del arsenal que los cirujanos que contamos para el
tratamiento de las mismas. Creemos en una valoración global de la lesión, condición de
tejidos blandos, un buen entendimiento del patrón de la fractura; estudios
complementarios como la Tac, y sobretodo una planificación pre quirúrgica nos
permite exponer al paciente una excelente propuesta sobre su posibilidad de
tratamiento quirúrgico y adelantar el pronóstico de su lesión.
Ciertamente las ventajas en el uso de fijación externa híbrida, permite la movilidad
precoz de la articulación del tobillo, disminuye las complicaciones relacionados con
los tejidos blandos circundantes a la lesión.
Es importante el seguimiento posterior de los pacientes de esta manera
documentaremos complicaciones y evolución de las fracturas permitiendo cerrar los
casos.
Los adelantos tecnológicos a nivel de placas como el uso de placa Liss con técnica
mínimamente invasiva, brinda una estabilidad relativa con un consolidación
secundaria de la fractura, preserva el hematoma fracturario y lesiona menos los
tejidos blandos circundantes que de por si se encuentran en un estado de
desvascularización, es una buena opción en el tratamiento de fracturas de pilón tibial.
CAPITULO XI
11.- BIBLIOGRAFIA
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CAPITULO XII
12. ANEXOS
12.1 CLASIFICACION DE LA AO.
12.2 CLASIFICACION DE BURWELL Y CHARNLEY
Criterios radiológicos de reducción (Burwell y Char nley, 1965)
Anatómica • Sin desplazamiento medial o lateral del maléolo medial y lateral. • Sin angulación. • No más de 1,0 mm de desplazamiento longitudinal del maléolo medial y lateral. • No más de 2,0 mm de desplazamiento proximal de un fragmento posterior importante. • Sin desplazamiento del talo.
Regular • Sin desplazamiento lateral o medial del maléolo medial y lateral. • Sin angulación. • 2-5 mm de desplazamiento posterior del maléolo lateral. • 2-5mm de desplazamiento proximal de un fragmento posterior grande. • Sin desplazamiento del talo.
Mala • Cualquier desplazamiento medial o lateral del maléolo lateral y medial • Más de 5mm de desplazamiento del maléolo posterior. • Cualquier desplazamiento residual del talo.
12.3. ESCALA FUNCIONAL DE OLERUD C, MOLANDER
ESCALA DE OLERUD C, MOLANDER
Parámetro Grado Puntuación
Dolor
Ninguno 25
Mientras camina sobre superficie desigual 20
Mientras camina sobre exteriores lisos 10
Mientras camina en interiores 5
Constante y grave 0
Rigidez
Ninguna 10
Rigidez 0
Hinchazón
Ninguna 10
Sólo de noche 5
Constante 0
Subir escaleras
Sin problemas 10
Con dificultad 5
Imposible 0
Correr
Posible 5
Imposible 0
Saltar
Posible 5
Imposible 0
Agacharse en cuclillas
Sin problemas 5
Imposible 0
Apoyos
Ninguno 10
Esparadrapos o vendas 5
Bastón muletas 0
Trabajo
Sin cambios 20
Actividades de la Pérdida de ritmo 15
vida diaria
Cambio a labores más simples
trabajo a tiempo parcial 10
capacidad de trabajo muy deficiente 0
Resultados: Pobre: 0 - 30
Regular: 31 - 60
Bueno: 61 - 90
Excelente: 91 - 100
Recommended