View
226
Download
0
Category
Preview:
Citation preview
7-3-2016
1
Pijn
Snapperdagen 2016
Richard Koopmans
27 januari 2016
programma
20.25 u – 21.15 u ‘a crash course’
Waarom zullen we dit hier bespreken? (5 min)
Enige farmacologie, doch kort en to-the-point (10 min)
5 casus + bottom-line (30 min)
Geef elkaar een tip – kun je iets met deze kennis? (5 min)
(Samenvatting 5 artikelen)
Waarom zullen we dit bespreken?
Pijn wordt onderbehandeld
Daar zijn misschien de volgende redenen voor: – Pijn is niet objectief meetbaar
– Angst voor bijwerkingen
– Er leven bij diverse specialismen zeer uiteenlopende meningen over hoe het moet en hoe het niet moet
– Wie gaat er eigenlijk over?
– Ieder ziekenhuis heeft zijn eigen opiaten, en de reden waarom is vaak niet duidelijk
– Vaak intensieve begeleiding nodig
Dit alles leidt tot het gevoel: ‘ben ik wel competent?’
Welke 'situaties' kom je tegen?
Acute pijn
Chronische pijn
Verhogen/aanpassen van de medicatie
Omzetten van het ene naar het andere medicijn
Omgaan met de bijwerkingen
Inschatten subjectieve pijnbeleving
Hoe bespreek je het met de patient en diens naasten
Je komt een irrationeel pijnbehandelingsschema tegen, en wat dan
Een paar voorbeelden:
Acute of chronische pancreatitis
Ingezakte wervel bij bejaarde
Symptomatische niersteen, galsteen
Diabetische neuropathie
Patient met gemetastaseerde maligniteit
Patient op SEH met veel buikpijn, misschien wel ‘acute buik’
DoMo op de IC
Terminale sedatie
Sikkelcelcrise
Braken, sufheid of mogelijk allergie bij morfine
Soorten pijn
Neuropatisch (de zenuw is ziek)
– DM neuropathie
– Post-herpetische neuralgie
– (trigeminusneuralgie)
Nociceptief (oppervlakkige pijn van huid of
vliezen)
Visceraal (een ziek inwendig orgaan)
7-3-2016
2
Enige farmacologie
begrippen
Vd: verdelingsvolume
t½
Klaring (ook Cl)
F: biologische beschikbaarheid
Css: concentratie in steady-state
Tss: tijd tot de Css bereikt wordt
Competatief antagonisme
Werking via receptor aan celoppervlak
T1/2
Klaring en Vd
pijnmiddelen
Paracetamol en NSAID’s
– (echt iets voor de internist)
Opiaten
– (wordt al moeilijker)
Psychofarmaca voor neurogene pijn
– (meer iets voor het pijnteam?)
Opiaten
Piritramide (Dipidolor)
Morfine (MSContin, Kapanol)
Fentanyl (Durogesic, Actiq)
Oxycodon (Oxynorm, Oxycontin)
Buprenorfine (Temgesic, Butrans)
Tramadol (Tramal)
Pethidine
Hydromorfon (Palladon)
Pentazocine (Fortral)
Methadon (Symoron)
Waarin verschillen zij?
PK
– werking (einde èn begin) afhankelijk van t1/2
– Wordt het door de nier uitgescheiden
Effect
– Is het een volledige agonist (dwz: werkt het net zo sterk als morfine)
– Zijn er ongebruikelijke bijwerkingen
– (misschien: welke opiaatreceptor)
Praktisch
– Kun je het oraal, iv, im, sc, rectaal, als zuigtablet toedienen
– Wat is de dosis-equivalentie
– Valt het onder de opiumwet
7-3-2016
3
pentazocine Fentanyl
Morfine
Methadon
Oxycodon
tramadol
Morfine
Oxycodon
Buprenorphine
Pentazocine
T1/2 nier partieel Bijwer-
king
Opium-
wet
receptor
piritramide 2 ?
morfine 2* ja Mu
fentanyl 4 Mu
oxycodon 4* ja (Mu)/Ka
buprenorfine 3 ja Mu/ka
tramadol 6 ja ‘ja’ nee (Mu)
pethidine 2 Con-
vulsies
Mu
hydromorfon 4 Mu
pentazocine 2 ? ja Ka
methadon 24 Mu
Psychofarmaca voor neurogene pijn
merk dosis Bijwerking Opm.
1. Amitryptiline 25-100 mg Orthostase,
anticholinerg
1. Nortryptiline idem idem bejaarden
2. carbamazepine 200-1600
mg
Enzym-
inductie
2. pregabaline Lyrica 150-600 mg Duizelig,
slaperig
2. gabapentine Neurontin 300-3600
mg
idem
3. tramadol Tramal 100-400 mg opiaat
3. methadon idem
3. oxycodon idem
Pijnmeting: Visual Analog Scale (vaker meten) Casus 1
Een 25-jarige jongeman (blanco VG) komt om 01.35 op de spoed met diffuse buikpijn. Kan niet lopen en bewegen van de pijn. Bij lichamelijk onderzoek is er een stille geprikkelde buik. Pijnscore max. Verdenking acute buik (maar wat is de diagnose?). Chirurg staat vast op OK, duurt nog 30-45 min.
RR 160/95, P 112 reg, AF 24 (opp), sat 99% (geen O2), lab behoudens L 21,6 en CRP 134 gb.
Wat doe je
7-3-2016
4
Acute pijn op de spoedeisende hulp: beter behandelen NTvG 2011; 155: A2241
Onderbehandeling van pijn op de SEH is frequent, in
NL en elders
Advies is een protocol op de SEH te hebben
VAS scores routinematig te meten, te vervolgen,
streef naar <4, in ieder geval daling van 2 punten
Bij ernstige pijn pijnladder aflopen, niet oplopen (het
begint met een opiaat!)
Vignet van acute buikpijn, waarbij fentanyl wordt
gegeven vóórdat er een dokter bij is geweest
Do opiates affect the clinical evaluation of patients with acute abdominal pain? JAMA 2006; 296: 1764-74
Meta-analyse van RCT’s
RCT’s die opiaten vergelijken met placebo bij acute buik
Outcome: verschil in bevindingen bij A + LO, verschil in aantal gemiste, cq verkeerd gestelde diagnoses
9 studies bij volwassenen, 3 bij kinderen
Opiaten geven significante veranderingen van het LO (tekenen van peritonitis kunnen verdwijnen)
Er was geen verschil in gemiste, cq verkeerd gestelde diagnoses (-0,2%, 95% betrouwbaarheidsinterval -4,0% - +3,6%)
Bij acute buik kan pijnstilling met een opiaat direct gegeven worden bij binnenkomst op de SEH
Casus 2
56-jarige vrouw komt om 14.21 op de spoed vanwege onhoudbare pijn door het gehele lichaam. De pijn is geleidelijk erger geworden in dagen, ze wilde eerst niet naar het ziekenhuis. Bekend met mammaca met botmetastasen, ze wordt behandeld met palliatieve chemotherapie.
Medicatie: hm, lastig…
– Volgens het EPD MSContin 2 dd 200 mg (aantekening van 1 maand terug)
– Van huisarts 30 min geleden 1 injectie Dipidolor 10 mg sc gehad
– 4 dd 1000 mg paracetamol rectaal (gebruikt ze dat?)
– Methadon 1 dd 5 mg (of was het 1 dd 50 mg, niet duidelijk)
Wat doe je
Casus 3
Een 46-jarige diabetes patient (type 1 vanaf zijn 16e jaar) die je kent van je pomp-poli heeft veel last van neuropathie:
Branderig gevoel aan beide voeten (slaapt er ‘s nachts slecht van).
Heeft retinopathie (gelaserd), en enige nefropathie (MDRD 63 ml/min). Geen macroangiopathie.
Medicatie: insuline aspart 36E/24 u, simvastatine, ascal, lisinopril (RR daarbij 128/82).
Tramadol 3x50 mg 1 maand -> geen effect.
Wat nu?
Pregabaline bij de behandeling van neuropatische pijn NTvG 2007; 151: 1561-5
Is pregabaline een eerstekeusmiddel bij
neuropatische pijn?
Antwoord:
– Amitryptiline en carbamazepine eerste keus, NNT 2 en 3
– Tramadol 2e keus, NNT 4
– Pregabaline is even effectief als gabapentine en geeft
dosisafhankelijke klachtenreductie (>50%) bij DPN, NNT 4,
doch is nieuw, duur, en heeft bij effectieve dosis
bijwerkingen
Painful sensory neuropathy NEJM 2003; 348: 1243-55
Vignet van 67-jarige vrouw met neuropatische pijn eci
Beeld is frequent voorkomend, en vaak geassocieerd met ‘interne ziekten’ (niet alleen DM)
Diagnostiek gaat via neuroloog
Alle gebruikte medicatie wordt besproken, veel onderzoek is gedaan bij DPN, doch van matige kwaliteit
Er zijn geen medicamenten die de klachten kunnen doen verdwijnen, reductie van 30-50% is wel mogelijk
Het is onduidelijk of een combinatie van medicijnen zinvol is
Auteurs vinden gabapentine middel van eerste keus (hoewel dat niet wordt ondersteund door literatuur); 2e is stap is overgaan op tramadol of combineren met tramadol
Auteurs raden TCA’s af vanwege de bijwerkingen
7-3-2016
5
Casus 4
Bij een patient met een zogenaamd chest-syndroom door
een sikkelcelcrise wordt gestart met een morfine-infuus, 2
mg/uur.
Er is eerst een oplaaddosis gegeven van 5 mg
Na 6 uur had patient nog veel pijn, het infuus is verhoogd
naar 4 mg/uur en er is nog 1x een bolus van 5 mg
gegeven
Het gaat nu (=vrijdagavond 22.30 u) goed.
Hoe verder?
(Heb je meer info nodig?)
Casus 5
Een 87-jarige bejaarde vrouw komt met heftige rugpijn op de SEH.
En jawel: een vers ingezakte Th11
Hb en creat zijn bepaald: 7,9 en 103
Ze mag direct voor 2 weken naar een noodbed van een verpleeghuis
Welk advies geef je haar mee voor sterke pijnstillers?
De bottom-line
In te vullen door u…
Geef elkaar een tip
Wat mij betreft:
80/20
Maak jezelf bekend met het opiaat (de
opiaten) uit jouw ziekenhuis
Het is wellicht handig om de soorten pijn die
je vaak ziet (en die je zou willen kunnen
behandelen) eens bespreekt met je collegae
MC vragen
7-3-2016
6
Spondylodiscitis
Een 78-jarige vrouw wordt bij u opgenomen op de afdeling Interne Geneeskunde wegens acuut ontstane pijn hoog op de rug en in de nek met daarbij koorts tot 39°C. Twee weken geleden heeft zij een heupoperatie ondergaan waarbij een totale heupprothese rechts is geplaatst. Tevens is zij bekend met recidiverende urineweginfecties en diverticulosis coli. Bij lichamelijk onderzoek een niet-ziek uitziende vrouw met veel pijn t.h.v. C5 tot Th 3. Pols 88/min regulair en aequaal, bloeddruk 160/70 mm Hg, temp. 39.5°C, verder geen afwijkingen. Bij laboratorium onderzoek een BSE van 87 mm, Hb 6.2 mmol/l, leukocyten 13.6 x 10(9)/l. Urinesediment: geen afwijkingen. Een MRI van de wervelkolom laat duidelijke afwijkingen zien op cervicaal niveau en hoog thoracaal passend bij spondylodiscitis. Patiënte weigert een voorgestelde chirurgische ingreep.
Met welke antibiotisch regiem kunt u patiënte het beste behandelen?
d. clindamycine plus ciprofloxacine
Hoe dient haar pijn te worden behandeld?
a. geen pijnstilling omdat neurologische uitval anders moeilijk te beoordelen is
b. oraal morfine 5 mg ieder uur tot zij pijnvrij is
c. SR morfine 2 dd 30 mg
d. Gabapantine 300 mg op dag 1, verhogen tot 3dd300 mg op dag 3
Fasciitis necroticans
Een 68-jarige vrouw met reumatoïde artritis wordt gepresenteerd op de spoedeisende hulp wegens sinds 12 uur bestaande klachten van misselijkheid, braken, koorts en zwelling en pijn van de linker arm. Zij gebruikt metotrexaat, azathioprine en prednison voor haar reumatoïde artritis. Bij lichamelijk onderzoek een zieke, hemodynamisch stabiele vrouw met een diffuse zwelling van de linker arm. In de volgende twee uur ontwikkelt zij een zeer sterke zwelling en roodpaarse verkleuring van de hele linker arm; zij geeft extreem veel pijn aan. Een huidbiopt van het aangedane gebied toont veel gram positieve kokken in ketens. Bij laboratorium onderzoek is het aan tal leukocyten 21 x 10(9)/l en het serumkreatinine 140 mumol/l.
Wat is de meest aangewezen maatregel op dit moment?
b. chirurgisch debridement en antibiotica voor groep A streptokokken fasciitis
Hoe dient haar pijn te worden behandeld?
a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os
b. bolussen van 5 mg morfine iv tot haar pijnklachten onder controle zijn
c. geen pijnstilling tot zij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt
d. start morfineinfuus 1 mg/uur
Acute necrotiserende pancreatitis
Een man van 34 jaar wordt opgenomen op de Intensive Care met acute buikpijn (< 24 uur bestaand) na een wodka marathon 2 dagen vóór opname. Hij heeft koorts (39,2°C) en een lage bloeddruk 85/35 mm Hg ondanks toediening van 5 liter infusievloeistof. Verder een hartfrequentie van 135/min irr/inaeq, tachypnoe (28/min), een leucocytose (16,5 /nl), p-amylase 24.567 U/l, Op een Ct-scan van de buik wordt een beeld van acute necrotiserende pancreatitis gezien.
Welke van de onderstaande uitspraken typeert de toestand van de man het best:
e. Systemic inflammatory response syndrome door pancreatitis
Hoe dient zijn buikpijn te worden behandeld?
a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os
b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn
c. geen pijnstilling tot hij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt
d. start morfineinfuus 1 mg/uur
Sikkelcelcrise
Een 23-jarige patiënte met homozygote sikkelcelziekte heeft in verband met een ernstige sikkelcelcrise 2 erythrocytenconcentraten toegediend gekregen. Tien dagen later wordt zij fors icterisch, heeft ze hevige botpijnen en een temperatuur van 38,3 °C. Bij laboratoriumonderzoek blijkt het Hb te zijn gedaald van 5,0 mmol/l (gemeten na de transfusie) naar 3,7 mmol/l nu. Leukocyten- en trombocytengetallen zijn normaal, het percentage reticulocyten is 2,5. De haptoglobineconcentratie is (onveranderd) onmeetbaar, negatief. De directe antiglobulinetest is negatief.
De meest waarschijnlijke oorzaak van de Hb-daling is:
d. uitgestelde hemolytische transfusiereactie.
Hoe moet haar pijn worden behandeld?
a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os
b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn
c. geen pijnstilling tot hij qua hemodynamiek en ventilatie stabiel blijkt
d. start morfineinfuus 1 mg/uur
Pancoast tumor
Een 55-jarige vrouw die altijd heeft gerookt, heeft sinds twee weken toenemend pijn in de rechter schouder en arm. De pijn is tintelend en gaat gepaard met pijnscheuten. Bij lichamelijk onderzoek zijn er geen afwijkingen. De thoraxfoto toont een haardvormige afwijking, uiterst apicaal, in de rechter long.
Wat is met deze gegevens de werkdiagnose?
c. pancoast tumor;
Hoe moet haar pijn worden behandeld?
a. starten met 4x1000 paracetamol rectaal, tevens diclofenac per os
b. bolussen van 5 mg morfine iv tot zijn pijnklachten onder controle zijn
c. gabapantine 300 mg op dag 1, verhogen tot 3dd300 mg op dag 3
d. start morfineinfuus 1 mg/uur
7-3-2016
7
opioid therapy for chronic pain (NEJM 2003; 349: 1943-53)
Vaak kan chronische pijn jarenlang met stabiele dosis opiaat worden behandeld
Doses van 100-1000 mg morfine eq
Gevolgen van langdurige opiaattoediening:
– Tolerantie/toename van pijngewaarwording (2 dingen!)
– Remming hypofyse/bijnieras, hypofyse/gonadenas
– Immuunsuppressie
Praktisch:
– Dosisverhoging heeft soms geen effect
– Cave lange termijnbijwerkingen (jaren)
– Als dosisverhoging niet helpt: ander opiaat met andere receptor in lagere dosis (‘rotatie’)
De toetsvragen!
Rationele farmacotherapie
dosis -> PK -> PD -> effect ->
dosisaanpassing
Weten hoe de PK verloopt
Weten hoe het effect (PD) tot stand komt
Interindividuele variatie kunnen voorspellen
Goed en slecht
Het goede nieuws: alles heel erg simpel en
in 1 ochtend te leren (believe it or not)
Het slechte nieuws: saaie begrippen (en ditto
collegae?) die moeilijk (niet?) te onthouden
en te begrijpen zijn
Farmacokinetiek en
farmacodynamiek ‘a crash course’
Richard Koopmans
Afdeling Interne Geneeskunde/
Farmacologie en Farmacotherapie
4 augustus 2005
7-3-2016
8
Halfwaardetijd
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
0 5 10 15
uren
[conc
entra
tie]
Waarom halfwaardetijd?
Fractie/tijd constant, en niet hoeveelheid/tijd
is constant
zie ook: verval radioactiviteit,
overlevingscurven
kenmerk: kans op gebeurtenis is constant
Halfwaardetijd
150
deeltjes/ml
300
80
deeltjes/ml
?
Verdelingsvolume
100 mg in een ‘bak’ van ? Liter = 0.1 mg/l
? Liter = 1000!
Kan dat? (het is niet aan een olifant
toegediend)
Een paar Vd’s en t1/2’s
Stof Vd t1/2
albumine 5 liter 36 uur
amoxicilline 14 liter 1,7 uur
fluoxetine 2450 liter 53 uur
amiodarone 4550 liter 25 dagen
Wat gebeurt er bij vaker doseren?
0
10
20
30
40
50
60
70
80
90
100
0 5 10 15 20 25 30 35 40
uren
[conc]
7-3-2016
9
Verdelingsvolume
100 mg iv
0.1 mg/l
Steady-state
Ontstaat altijd als er een t1./2 is
dit heet lineaire kinetiek of 1e orde kinetiek
t1./2 bepaalt wanneer steadystate optreedt
zeldzaam: geen t1./2, dus non-lineaire
kinetiek, of nulde orde kinetiek
Oplaaddosis
Als de t1/2 relatief lang is
hoogte van deze dosis afhankelijk van Vd
DL = C0 x Vd
Rood: oplaaddosis blauw: 2 keer daagse dosis
Geel: combinatie van rood en blauw
(cave: blauw en rood op rechter as, geel op linker as!) Het begrip Klaring 75
250
?
deeltjes/ml
150
500
1000
deeltjes/ml
De hamvraag: wat blijft constant?
7-3-2016
10
Antwoord:
Het volume aan vloeistof dat ‘geheel gezuiverd’ wordt
stel bloedstroom 100 ml/min, dan:
deeltjes/ml
in uit gezuiverd – 150 75 50 ml/min
– 500 250 50 ml/min
– 1000 500 50 ml/min
Het 1-compartiment model
‘de mens’
Input:
dus bv
de darm
Output:
dus bv
de nier
Waar gaat het om op de spoed?
Intoxicaties
Snel en goed effect
Wat te doen als effect te langzaam/te
weinig/te groot
Begrijpen waarom je iets doet (protocol)
Effectief werken ondanks onbegrijpelijke
adviezen/protocollen/werkwijzen
Waar gaat het om op de spoed?
Intoxicaties – Wanneer is max effect te verwachten
– Hoe doseer je een antidotum
– Wanneer is HD effectief
Snel en goed effect – Geef je bij start infuus een bolusdosis, en hoeveel dan
Wat te doen als effect te langzaam/te weinig/te groot – De hamvraag. Bv pas je een continu infuus aan als het allemaal goed loopt (never
change a winning team!?)
Begrijpen waarom je iets doet (protocol) – Lagere oplaaddosis genta bij nierinsufficientie
– Oplaaddosis insuline
– Intermitterend infuus vs continu infuus (labetolol)
Effectief werken ondanks onbegrijpelijke adviezen/protocollen/werkwijzen – Er zijn wel 10 veelgebruikte opiaten en iedere specialist vindt daar het zijne van, hoe
kun je dan nog rationeel bezig blijven
Sorteer ze eens…
Wat zijn de criteria om te sorteren?
In welke situatie pas je ze toe?
Met welk opiaat/welke opiaten werk jij?
Doen je collegae van andere specialismen het net als jij?
Op welke manier doseer je je lievelingsmiddel zodat het snel en effectief werkt?
Geef je (het/ze) oraal/sc/im/iv, weet je hoe je (het/ze) van de ene naar de andere toedieningsweg omzet?
Actieve metaboliet
Gebruiken?
morfine
M3G, M6G, M3-6G,
normofine
Nee
fentanyl
-
Ja
oxycodon
3% oxymorfon ->
OM3G, OM6G
Nee
hydromorfon
H3G?
Voorzichtig
methadon
-
Ja
buprenorfine
norbuprenorfine
?
OPIOÏDEN EN NIERINSUFFICIËNTIE
7-3-2016
11
OPIOÏDEN EN RECEPTOR WERKING
NMDA
morfine - -
oxycodon
fentanyl - -
methadon -
hydromorfon - -
buprenorfine
opiaat werking T 1/2 exit acuut chron
morfine agonist 4 u nier 10 mg 30 mg
fentanyl agonist 8 u lever 200 μg 12,5/u
oxycodon agonist 4 u Nier
/lever
7,5 mg 15 mg
hydromorfon agonist
methadon agonist
piritramide agonist alleen iv alleen acuut
buprenorfine (ant-)agonist
pentazocine (ant-)agonist
tramadol Part agonist 6 u nier 50 mg 150 mg
codeine Part agonist obsti pa tie
pethidine agonist epilep sie
Hoe kun je dit allemaal leren? (en waarom is dat blijkbaar zo lastig)
Kennis
Farmacokinetiek
Farmacodynamiek
Soorten pijn
Vaardigheden
Inschatten pijn
Leren doseren, initieel, verhogen, onderhoud en 'doorbraak'
Attitude
Hoe omgaan met al die verschillende meningen en hoe het allemaal geregeld is
Want de pijnstilling is van de oncoloog, chirurg, pijnteam, MDL—arts, farmacoloog, etc, etc, en die hebben vaak alle een andere mening...'
80% moet je zelf kunnen (20% voor Grote Deskundigen)
Casus 5
18-jarige vrouw komt op de SEH, en blijkt (hoe is het mogelijk!) min of meer in het bijzijn van haar ouders 87 tabletten amitriptiline van 50 mg + ook nog eens een keer 38 tabletten amlodipine 10 mg te hebben ingenomen. Circa 25 minuten geleden.
Ze is behoorlijk ontremd, weigert alles (maar is blijkbaar wel met haar ouders naar de SEH gekomen), en je wilt haar maag zsm spoelen.
Een collega stelt voor 5 mg midazolam en 50 mg pethidine te geven (doen ze bij scopieen nl ook). Beide iv natuurlijk.
Braken en in de war (#8) Heel veel rugpijn heeft een 62-jarige meneer met
botmetastasen.
Omdat het altijd zo goed helpt heeft hij diclofenac en paracetamol en tramadol gekregen van zijn oncoloog
Hij is nu (zaterdagnacht 01.30) op de SEH vanwege zeer heftige pijn, en er is bij neurologisch onderzoek geen uitval.
Je wilt hem morfine gaan geven (even nog opzoeken hoeveel en hoe toe te dienen), maar patient vermeldt dat dat al een geprobeerd is:
Hij kon er niet tegen, want na 1 dag raakte hij in de war en ging braken
Allergie? (#9) Heel veel rugpijn heeft een 62-jarige meneer met
botmetastasen.
Omdat het altijd zo goed helpt heeft hij diclofenac en paracetamol en tramadol gekregen van zijn oncoloog
Hij is nu (zaterdagnacht 01.30) op de SEH vanwege zeer heftige pijn, en er is bij neurologisch onderzoek geen uitval.
Je wilt hem morfine gaan geven (even nog opzoeken hoeveel en hoe toe te dienen), maar patient vermeldt dat dat al een geprobeerd is:
Hij kon er niet tegen, want na 1 injectie werd hij over het hele lichaam rood en het jeukte vreselijk
7-3-2016
12
Nu eens wat gemakkelijks (#7)
Vanwege heftige pijn in de rechter onderbuik komt een 21-jarige studente geneeskunde naar de SEH
Inderdaad! Appendicitis! (prachtig te zien op de CT-abdomen)
Wat geef je haar vanwege de hevige pijn?
(chirurg moet nog komen, zal wel zeker 2 uur duren – spoed OK – door de telefoon zei hij dat ze meestal wat dipi geven)
Casus 3
Je wordt gebeld door je collega van de MDL. Hij heeft gisteren een mevrouw van 68 jaar met acute pancreatitis door galstenen opgenomen (lipase 8973 max). Galwegen verwijd op echo, geen stenen gezien. Zieke patient die conservatief behandeld wordt (infuus NaCl 0,9% 4L, jejunumsonde). Ze heeft DM behandeld met metformine.
Pijnstilling pethidine zn 6xdd 10 mg, lijkt onvoldoende te helpen, nu 1x dipidolor 10 mg bijgespoten.
Heb je een advies?
Veel pijnstilllers (#5)
Een bejaarde meneer met een gemetastaseerd colonca komt op je afdeling met een pneumonie en delier.
Thuis had hij heel veel pijn volgens zijn echtgenote, reden waarom de pijnstillers steeds zijn aangepast, min of meer onafhankelijk van elkaar door de internist, huisarts, en pijnteamdokter
Huidige medicatie: MS Contin 2 dd 20 mg, oxynorm 2 dd 10 mg zn, tramadol 2 dd 50 mg, codeine 6 dd 10 mg zn, paracetamol 1 dd 1000 mg voor het slapen, diclofenac 2 dd 50 mg
Je typt dit uiteraard allemaal braaf in het EVS in, maar toch knaagt er wat...
Zou je deze medicatie na het herstellen van zijn pneumonie reorganiseren? En hoe dan? Bel je de internist, huisarts, pijnteamdokter, en zo ja, wat zeg je dan tegen ze?
ovariumca(#2)
Een 42-jarige mevrouw die palliatief behandeld wordt voor een ovariumca met peritoneale metastasen heeft
2 dd 5 mg methadon
Zo nodig oxynorm 3 dd 30 mg
Zij heeft pijn in de buik/blaasregio 8/10
Wat nu?
(heb je meer info nodig?)
Casus 4
Helaas zijn de PCA pompen alle in revisie.
De 26-jarige man met een sikkelcelcrise heeft dus een morfinepomp gekregen, stand 5 mg/uur. Vrijdagavond 18.35 u. Op de AOA uiteraard!
Pomp deed niks aanvankelijk, kreeg wel bolus 5 mg iv (in 10 min) bij start, pomp opgehoogd van 2 mg/uur (onwerkzame dosis volgens alle collegae) naar deze stand, lijkt na enkele uren wel te helpen.
Zondagochtend 07.18 gaspend aangetroffen (begrijp jij het?)
'terminale sedatie'(#6)
Er ligt een patient op je verpleegafdeling bij wie 'terminale
sedatie' wordt uitgevoerd
Dormicum (5 mg/uur) en vanwege forse pijn bij terminale
kanker, een morfine-infuus 15 mg/uur
Volgens de familie en verpleging wordt patient wakker,
en heeft klachten (kreunt)
Wat nu?
(Vanwege de nationale pijndagen in Groningen zijn alle
terzake deskundigen het huis uit, en je supervisor neemt
het vandaag ad hoc van haar zieke collega over...)
7-3-2016
13
Op de IC (#10)
Een multitrauma patient heeft vanwege multiorgaanfalen
3 weken op de IC gelegen.
In het begin was hij onrustig, zodat de onderhoudsdosis
dormicum langzamerhand van 5 naar 10 naar 15 mg per
uur is opgehoogd
En de ondehoudsdosis morfine is van 2 naar 4 naar 6
naar 10 mg/uur verhoogd
De sedatie is al 1 week gestaakt en hij wordt niet
wakker...
?
acute pancreatitis(#1)
Een 56-jarige man bekend met alcoholabusus komt op
de SEH met een acute pancreatitis, lipase 6781 U/L.
Hij heeft direct een injectie dipidolor gehad, via de
chirurg, en daarna 75 mg pethidine via de MDL-arts
Hij ligt op de AOA en heeft veel pijn (9/10), en er is
pethidine 75 mg zn 4x dd afgesproken
Wat nu?
(verdere info nodig?)
Casus 1 acute buik
Casus 2 chronische pijn
Casus 3 sikkelcelcrise
Casus 4: ingezakte wervel
7-3-2016
14
Halfwaardetijd wat heb je eraan?
Steady-state
Biologische beschikbaarheid
Definitie: fractie van de dosis die de lever
passeert en dus in de systemische circulatie
komt
term: F
na iv toediening dus altijd 100%
wat heb je eraan: overgaan van de ene naar
de andere toedieningsweg
Recommended