Актуальность перипротезных переломов....

Шубняков И.И.

Актуальность перипротезных

переломов. Классификация

Перелом в зоне компонентов

эндопротеза, возникающий

интраоперационно или в любое время

после артропластики

W. Petty «Total Joint Replacement» (1991)

2

Перипротезный перелом

3

Сложность и актуальность

проблемы

• Происходят на фоне уже имеющегося имплантата

и представляют сложность для остеосинтеза

• В т.ч. на фоне патологических изменений

окружающей кости (остеолиз, остеопения,

дефекты и т.д.)

4

Сложность и актуальность

проблемы

• Происходят на фоне уже имеющегося имплантата

и представляют сложность для остеосинтеза

• В т.ч. на фоне патологических изменений

окружающей кости (остеолиз, остеопения,

дефекты и т.д.)

• Могут быть причиной длительного и

дорогостоящего лечения

• Ухудшают результаты эндопротезирования, одна

из причин раннего асептического расшатывания

5

Распространенность ППП в области ЭП КС

Частота надмыщелковых переломов после ЭП КС колеблется

от 0.3 до 2.5%

Данные из Scottish National Database сообщают о пятилетней

частоте 0.6% и 1.7% при ревизиях

Rorabeck CH, Taylor JW. Classification of periprosthetic fractures complicating

total knee arthroplasty. OrthopClin North Am 1999;30:209-14.

Meek RMD, Norwood T, Smith R, Brenkel IJ, Howie CR. The risk of peri-prosthetic

fracture after primary and revision total hip and knee replacement. J Bone Joint

Surg Br 2011;93:96-101.

6

Классификация ППП КС

Classification of supracondylar femoral

fractures above total knee arthroplasty

described by Rorabeck and Taylor

Classification of periprosthetic tibial

fractures described by Felix et al

•В большой серии наблюдений 23,850 (THA) - частота 0.07 %

(1: 1490)

•Бесцементные компоненты

•Из-за высокой силы удара при импакции

•При цементных компонентах значительно реже

(Peterson et al , JBJS-Am 1996)

7

Распространенность интраоперационных

ППП вертлужной впадины

8

Распространенность интраоперационных

ППП вертлужной впадины

•0,4% интраоперационных переломов ВВ

•3,8% при ревизионном эндопротезировании

Rockwood and Green’s Fractures in Adults (2009) Lww editor, p 348

Laflamme MD, FRCSC a, Etienne L. Belzile, et al (2015) Periprosthetic

fractures of the acetabulum during cup insertion: posterior column stability is

crucial. J Arthroplasty 30 265–269G- Yves

9

Классификация ППП ВВ по этиологии и типу

повреждения (Della Valle et al. 2002)

I. Интраоперационные

переломы при имплантации ВК

II. Интраоперационные

переломы при удалении ВК

III. Травматические

IV. Самопроизвольные

V. Несостоятельность тазового

кольца

10

Источник Тип

Фиксация Ножки N операций N переломов

R.H. Fitzgerald с

соавт., 1988

первичное

ревизионное

бесцементное

бесцементное

различные 499

131

3,5%

17,6%

S.A. Stuchin, 1990 первичное и

ревизионное

бесцементное различные 79 13,0%

A.L. Malkani с

соавт., 1993

ревизионное бесцементное Osteonics

long stem

69 46,0%

D.G. Lewallen и D.J. Berry, 1996

первичное

ревизионное

цементное бесцементное

цементное

бесцементное

без уточнения

17 579 2 078

3 265

1 132

0,1% 3,9%

1,9%

14,0%

Филлипенко В.А.

с соавт., 1998

Без

уточнения

без уточнения различные 1140 0,6%

Нуждин В.И.с

соавт., 2001

ревизионное цементное и

бесцементное

В основном

ЭСИ

238 0,4%

Распространенность

интраоперационных ППП бедра

11

� Зависит от времени наблюдения, составляет 0,1% - 2,8%

� Через 15 лет по данным, достигает 25,3 на 1000 операций

(Lowenhielm G. et al.)

Распространенность

послеоперационных ППП бедра

• Surgeon classification

• 1. Good & Quick = Phenomenon

2. Good & Not so Quick = excellent

3. Not good & Quick = Idiot

4. Not good & Not Quick = Change Job

12

Лидирующую роль в развитии интраоперационных переломов играет хирург

Факторы риска

R. Binazzi, EHS 2018

• Сложные случаи первичного эндопротезирования

13

Факторы риска

• Сложные случаи первичного эндопротезирования

• Предшествующие операции и наличие ортопедических

имплантатов

14

Факторы риска

• Сложные случаи первичного эндопротезирования

• Предшествующие операции и наличие ортопедических

имплантатов

15

Факторы риска

• Сложные случаи первичного эндопротезирования

• Предшествующие операции и наличие ортопедических

имплантатов

• Ревизионное эндопротезирование

16

Факторы риска

Из опыта А.А.Корыткина

• 564 (1.7%) интраоперационных перелома бедра на 32 644 первичных ЭП

ТБС

• 529 (3,0%) при использовании бесцементных ножек

• 35 (0,23%) при использовании цементных ножек

• Большинство переломов (60%) произошло во время имплантации ножек и

чаще в области калькара (69%)

• Послеоперационные переломы в первые 30 дней наблюдались чаще в 10 раз

при использовании бесцементных БК

• Резюме: Интраоперационные переломы встречаются в 14 раз чаще с

бесцементными БК, особенно у пациентов женского пола старше 65 лет, в то

время как риск послеоперационного перелома не зависит от возраста или

пола, но все же увеличивается с бесцементнами БК

17

Abdel MP, Watts CD, Houdek MT, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of

periprosthetic fracture of the femur in 32 644 primary total hip arthroplasties: a 40-

year experience. Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):461-7.

Факторы риска

18

Факторы риска

Abdel MP, Houdek MT, Watts CD, Lewallen DG, Berry DJ. Epidemiology of

periprosthetic femoral fractures in 5417 revision total hip arthroplasties: a 40-

year experience. Bone Joint J. 2016 Apr;98-B(4):468-74.

• 668 (12%) интраоперационных переломов бедра на 5417 ревизионных ЭП ТБС

• в три раза чаще с безцементнами БК (19%), чем с цементными (6%) (р <0,001)

• Зависели от дизайна БК:

– полностью покрытый (20%);

– проксимально покрытый (19%);

– рифленая коническая (16%), (р <0,05).

• Большинство переломов произошло во время введения бедренного

компонента (35%), в 1/3 случаев вовлечен диафиз, 26% - калькар, 69% были

без смещения

• 281 послеоперационный перелом бедренной кости (20-летняя вероятность =

11%), чаще встречались у мужчин <70 лет (р = 0,02).

• Перипротезные переломы возникали после бесцементных БК чаще в ранние

сроки, но при использовании цементных ножек в более поздние сроки

19

Классификация переломов

20

Ванкуверская классификация

(Duncan и Masri, 1995)

Ag - перелом большого вертела

Al - перелом малого вертела

(ножка стабильна)

B1 - перелом на уровне ножки

(ножка стабильна, кость

хорошего качества)

В2 - перелом на уровне ножки

(ножка не стабильна, кость

хорошего качества)

В3 - перелом на уровне ножки

(ножка не стабильна, кость

плохого качества)

С - перелом ниже уровня ножки

(ножка стабильна)

21

Type A

В формировании этих переломов играет

торсионная нагрузка

Rupprecht M, Grossterlinden L, Ruecker AH, de Oliveira AN, Sellenschloh K,

Nüchtern J, Püschel K, Morlock M, Rueger JM, Lehmann W. A comparative

biomechanical analysis of fixation devices for unstable femoral neck fractures:

the Intertan versus cannulated screws or a dynamic hip screw. J Trauma. 2011

Sep;71(3):625-34.

22

Type В1

23

Type В2

70% от всех переломов типа B

24

Type В3

25

Type С

26

Type D – перелом между

эндопротезами ТБС и КС

Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS): improving our

understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6):713-6.

27

Type Е – перелом бедра и ВВ вокруг

одного имплантата

Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS): improving our

understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6):713-6.

Иллюстрации из статьи

28

Type F – перелом ВВ в области

гемипротеза

Duncan CP, Haddad FS. The Unified Classification System (UCS): improving our

understanding of periprosthetic fractures. Bone Joint J. 2014 Jun;96-B(6):713-6.

Иллюстрации из статьи

•Показания: переломы бедра типа А и В, и

переломы вертлужной впадины без

смешения, при сохранении стабильности

компонентов эндопротеза

•При консервативном лечении сроки

консолидации перипротезных переломов

ничем не отличаются от типичных

клинических ситуаций, вертикализация

пациента и нагрузка на ногу должны быть

отсрочены в зависимости от характера

перелома

29

Консервативное лечение

30

продольное раскалывание

Тип B1

Консервативное лечение

Консервативное лечение

32

Проволочные серкляжи или кабели

ORIF

10 лет

11 лет

33

(компрессирующие пластины, блокируемые

компрессирующие пластины, в т.ч. c полиаксиальным

проведением винтов)

� Нужно помнить - введение винтов может разрушать

цементную мантию и привести к повреждению БК

ORIF

Остеосинтез пластиной и кабелем

34

ORIF

35

Ревизионное эндопротезирование

М., 54 года, 3 месяца после первичного ЭП ТБС, перелом типа В2

36

Ревизионное эндопротезирование

Послеоперационный перипротезный

перелом вертлужной впадины

37

Ревизионное эндопротезирование

• Переломы типа В 2 и В 3, сопровождающиеся нарушением стабильности первичного имплантата

38

Ревизионное эндопротезирование

в сочетании с ORIF

Оскольчатый интраоперационных

перелом бедра типа С при удалении

ножки гемипротеза

Остеосинтез DF-LCP с блокируемыми

винтами, введенными через

ревизионную ножку протеза

Из презентации М.В.Белова

Ревизионное эндопротезирование

в сочетании с ORIF

•ТЭТС справа 2002

•Перипротезный перелом типа В3

в сентябре 2014

Из опыта В.Ю.Мурылева

Ревизионное эндопротезирование

в сочетании с ORIF

Октябрь 2014

Из опыта В.Ю.Мурылева

41

Последствия перипротезных переломов

•23% повторных операций !!!

•18% осложнений !!

Финский регистр

42

Последствия перипротезных переломов

Study Year No. of cases Fracture type Follow-up Results

Levine et al. [Ref.] 2008 14 Vancouver Type

B2/B3

24-96 months 2 revisions; 1 dislocation; 1

refracture reoperation ORIF; 1

deep infection. The Beals and

Tower classification: 11

excellent, 2 good, and 1 poor

result.

Drexler et al. [Ref.] 2014 34 Vancouver Type

B2/B3

24-134

months

2 subsidence; 1 dislocation;

HSS at final follow-up was 76.9.

Beals and Tower classification :

23 excellent, 7 good, 4 poor

results.

Ladurner et al. [Ref.] 2017 43 Vancouver Type

B2/B3

12-114

months

1 nonunion; 2 dislocation; 2

deep infections; 1 breakage of

the modular junction of the

revision stem. Merle d'Aubignè

and Postel score averaged 15,

HSS mean postoperative score

was 70.

Sheridan et al. [Ref.] 2017 30 Vancouver Type

A/B2/B3/ others

6-84 months 2 refracture (revision); 2

malunion; 2 heterotopic

ossification. Beals and Tower

classification significantly better

in the cable-plate group.

Modified HHS better in the same

group.

43

Высокая частота ошибок и осложнений

Патологический перелом на

фоне стеопороза.

Порочный остеосинтез DF-LCP

Несостоятельность фиксации после

повторной травмы.

Рефиксация с пластикой кортикальными

«мостовидными» аллотрансплантатамиИз презентации М.В.Белова

44Пациент 69 лет

Высокая частота ошибок и осложнений

45Пациент 69 лет

Высокая частота ошибок и осложнений

46Пациент 69 лет

Высокая частота ошибок и осложнений

47

0,01%

Annual Report 2017

Основные причины ревизий ЭП ПС

48

Annual Report 2017Annual Report 2017

Основные причины ревизий ЭП КС

49

Основные причины ревизий ЭП ТБС

Annual Report 2017

~12%

50

Annual Report 2017

Основные причины ревизий ЭП ТБС

51

Annual Report 2017

Основные причины ревизий ЭП ТБС

Структура 2184 ревизий за 2007-2013 годы:� Ас. расшатывание и остеолиз 44,2 %

� Глубокая инфекция 29,3 %

� Вывихи 6,2 %

� Болевой синдром 7,7%

� Перипротезные перломы 3,6%

� Другие 9,0%

[Регистр эндопротезирования РНИИТО им. Р.Р.Вредена, 2014]

52

Ревизионное эндопротезирование в РНИИТО им. Р.Р.Вредена

Основные причины ревизий ЭП ТБС

53

28%

45%

10%

12%

5%

Асептическое расшатывание

Инфекция

Перипротезный перелом

Вывихи

Другие

Тихилов Р.М., Шубняков И.И., Коваленко А.Н., Тотоев З.А., Лю

Б., Билык С.С. Структура ранних ревизий эндопротезирования

тазобедренного сустава. Травматология и ортопедия России.

2014;(2):5-13.

Основные причины ранних ревизий ЭП ТБС

54

Эндопротезирование не прощает ошибок